黃 疸
【復(fù)習(xí)點(diǎn)睛】
黃疸是以目睛黃染為主要特征的病證，臨床上較為常見(jiàn)，考試重點(diǎn)在病機(jī)及辨證論治部分，尤其以病案形式的題目較多。
考點(diǎn)一: 黃疸的概念及歷史沿革
考點(diǎn)
擊破
1.黃疸的概念
黃疸是指因外感濕熱疫毒，內(nèi)傷飲食、勞倦或病后，導(dǎo)致濕邪困遏脾胃，壅塞肝膽，疏泄失常，膽汁泛溢，或血敗不華于色，引發(fā)以目黃、身黃、小便黃為主癥的一種病證，其中目睛黃染為本病的重要特征。
2.黃癥的歷史沿革
(1)《內(nèi)經(jīng)》即有關(guān)于黃疸病名和主要癥狀的記載，如《素問(wèn)·平人氣象論》說(shuō):“溺黃赤，安臥者，黃疸……目黃者曰黃疸”?！鹅`樞·論疾診尺》說(shuō):身痛面色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也”。
(2)漢·張仲景《金匱要略·黃疸病脈證并治》把黃疸分為黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸五種，并對(duì)各種黃疸的形成機(jī)理、癥狀特點(diǎn)進(jìn)行了探討，其創(chuàng)制的茵陳蒿湯成為歷代治療黃疸的重要方劑。并指出:“黃家所得，從濕得之?！闭f(shuō)明黃疸的病機(jī)關(guān)鍵是濕。
(3)《圣濟(jì)總錄》又分為九疸、三十六黃。記述了黃疸的危重證侯“急黃”，并提到了“陰黃”一證。
(4)《最岳全書》提出了“膽黃”的病名，初步認(rèn)識(shí)到黃疸的發(fā)生與膽汁外泄有關(guān)。
(5)程鐘齡《醫(yī)學(xué)心情》創(chuàng)制茵陳術(shù)附湯，至今仍為治療陰黃的代表方劑。
考點(diǎn)
點(diǎn)撥
此考點(diǎn)應(yīng)重點(diǎn)記憶張仲景關(guān)于“黃疸”的論述。另外，《醫(yī)學(xué)心悟》創(chuàng)制茵陳術(shù)附湯治療陰黃也應(yīng)了解，有考試可能。
考點(diǎn)二: 黃疸的病因病理
考點(diǎn)
擊破
1.病因
與外感和內(nèi)傷有關(guān)
(1)外感濕熱疫毒。
(2)內(nèi)傷飲食、勞倦 ①過(guò)食酒熱甘肥或飲食不潔②飲食饑飽、生冷或勞倦病后傷脾。
(3)病后續(xù)發(fā)。
2.病機(jī)
黃疸的病理因素有濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血六種，但其中以濕邪為主，黃疸形成的關(guān)鍵是濕邪為患。黃疸的病位主要在脾胃肝膽，黃疸的病理表現(xiàn)有濕熱和寒濕兩端，由于致病因素不同及個(gè)體素質(zhì)的差異，濕邪可從熱化或從寒化。濕熱蘊(yùn)積化毒，疫毒熾盛，充斥三焦，深人營(yíng)血，內(nèi)陷心肝?？梢?jiàn)卒然發(fā)黃，神昏譫妄，痙厥出血等危重癥，稱為急黃。
3.病理轉(zhuǎn)化
陽(yáng)黃、急黃、陰黃在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化。如陽(yáng)黃治療不當(dāng)，病情發(fā)復(fù)病狀急劇加重，熱勢(shì)鴟張，侵犯營(yíng)血，內(nèi)團(tuán)心竅，引動(dòng)肝風(fēng)，則發(fā)為急黃。如陽(yáng)黃誤治失治，遷延日久，脾陽(yáng)損傷，濕從寒化，則可轉(zhuǎn)為陰黃。如陰黃復(fù)感外邪，濕郁化熱，又可呈陽(yáng)黃表現(xiàn)，病情較為復(fù)雜。
考點(diǎn)
點(diǎn)撥
此考點(diǎn)主要考在黃疸的病機(jī)，尤其是特殊類型的黃疸，如急黃等。另外，應(yīng)掌握陽(yáng)黃、陰黃、急黃之間的轉(zhuǎn)化，也有可能考到。
考點(diǎn)三:黃疸的辨證論治
考點(diǎn)
擊破
辨證要點(diǎn)
黃疸的辨證，應(yīng)以陰陽(yáng)為綱，陽(yáng)黃以濕熱疫毒為主，其中有熱重于濕、濕重于熱、膽腑郁熱與疫毒熾盛的不同；陰黃以脾虛寒濕為主，注意有無(wú)血淤。臨證應(yīng)視據(jù)黃疸的色澤，結(jié)合病史、癥狀。區(qū)別陽(yáng)黃與陰黃。
治療原則
黃疸的治療大法，主要為化濕邪，利小便。化濕可以退黃，如屬濕熱，當(dāng)清熱化濕，必要時(shí)還應(yīng)通利腑氣，以使?jié)駸嵯滦梗蝗鐚俸疂?，?yīng)予健脾溫化。利小便，主要是通過(guò)淡滲利濕，達(dá)到退黃的目的。至于急黃熱毒熾盛，邪入心營(yíng)者，又當(dāng)以清熱解毒、涼營(yíng)開(kāi)竅為主；陰黃脾虛濕滯者，治以健脾養(yǎng)血，利濕退黃。
分證論治
證型口訣:溫?zé)崮懜叨臼?，脾虛濕滯寒濕阻，肝脾不調(diào)濕熱戀，氣滯血淤逍鱉甲。
方型口訣：熱重于濕菌陳蒿，茵五甘露溫?zé)嶂?，膽腑郁熱大柴胡，疫毒熾盛犀角散，脾虛濕滯黃芪中，茵陳術(shù)附寒濕阻，肝脾不調(diào)柴歸芍，茵陳四苓濕熱戀，氣滯血淤逍鱉甲。
1.陽(yáng)黃
（1）熱重于濕證
臨床表現(xiàn)：身目俱黃，黃色鮮明，發(fā)熱口渴，或見(jiàn)心中懊惱，腹部脹悶，口干而苦，惡心嘔吐，小便短少黃赤，大便秘結(jié)，舌苔黃膩，脈象弦數(shù)。
治法：清熱通腑，利濕退黃。
代表方:茵陳蒿湯加減。如因砂石阻滯膽道，而見(jiàn)身目染黃，右脅疼痛，牽引肩背，或有惡寒發(fā)熱，大便色淡灰白，宜用大柴胡湯加茵陳、金錢草、郁金以疏肝利膽，清熱退黃。
(2)濕重于熱證
臨床表現(xiàn):身目俱黃，黃色不及前者鮮明，頭重身困，胸悶痞滿，食欲減退，惡心嘔吐，腹脹或大便溏垢，舌苔厚膩微黃，脈象濡數(shù)或濡緩。
治法:利濕化濁運(yùn)脾，佐以清熱。
代表方：茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。前方利濕退黃，后方利濕化濁。如邪郁肌表，寒熱頭痛，宜先用麻黃連翹赤小豆湯，疏表清熱，利濕退黃。
(3)膽腑郁熱證
臨床表現(xiàn):身目發(fā)黃，黃色鮮明，上腹、右脅脹悶疼痛，牽引肩背，身熱不退，或寒熱往來(lái)，口苦咽干，嘔吐呃逆，尿黃赤，大便秘，苔黃舌紅，脈弦滑數(shù)。
治法:疏肝泄熱，利膽退黃。
代表方:大柴胡湯加減。
(4)疫毒熾盛證(急黃)
臨床表現(xiàn):發(fā)病急驟，黃疸迅速加深，其色如金，皮膚瘙癢,高熱口渴，脅痛腹?jié)M，神昏澹語(yǔ)，煩躁抽搐，或見(jiàn)衄血、便血，或肌膚淤斑，舌質(zhì)紅絳，苔黃而燥，脈弦滑或數(shù)。
治法:清熱解毒，涼血開(kāi)竅。
代表方:《千金》犀角散加減。如神昏譫語(yǔ)，加服安宮牛黃丸以涼開(kāi)透竅。
2.陰黃
(1)脾虛濕滯證
臨床表現(xiàn)：面目及肌膚淡黃，甚則晦暗不澤，肢軟乏力，心悸氣短，大便溏薄，舌質(zhì)淡苔薄，脈濡細(xì)。
治法:健脾養(yǎng)血，利濕退黃。
代表方:黃芪建中湯加減。
(2)寒濕阻溫證
臨床表現(xiàn)：身目俱黃，黃色晦暗，或如煙重，脘腹痞脹，納谷減少，大便不實(shí)，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡苔膩，脈濡緩或沉遲。
治法:溫中化濕，健脾和胃。
代表方:茵陳術(shù)附湯加減。
3.黃疸消退后的調(diào)治
黃疸消退有時(shí)并不代表病已痊愈。如濕邪不清，肝脾氣血未復(fù)，可導(dǎo)致病情遷廷不愈，或黃疸反復(fù)發(fā)生，甚至轉(zhuǎn)成癥積、臌脹。因此，黃疸消退后，仍須根據(jù)病情繼續(xù)調(diào)治。
（1）肝脾不調(diào)證
臨床表現(xiàn):脘腹痞悶，肢倦乏力，脅肋隱痛不適，飲食欠香，大便不調(diào)，舌苔薄白，脈來(lái)弦細(xì)。
治法:調(diào)和肝脾，理氣助運(yùn)。
代表方:柴胡疏肝或歸芍六君子湯加減，前方偏重于疏肝理氣，后方偏重于調(diào)養(yǎng)肝脾。
（2）濕熱留戀證
臨床表現(xiàn):脘腹痞脹，脅肋隱痛，飲食減少，口中干苦，小便黃赤，苔膩，脈濡數(shù)。
治法:清熱利濕，以除余邪。
代表方:茵陳四苓散加減。
（3）氣滯血淤證
臨床表現(xiàn):脅下結(jié)塊，隱痛、刺痛不適，胸脅脹悶，面頸部見(jiàn)有赤絲紅紋，舌有紫斑或紫點(diǎn)，脈澀。
治法:疏肝理氣，活血化淤。
代表方:逍遙散合鱉甲煎丸。
真槍實(shí)練
01
“黃家所得，從濕得之”，是哪一本書最早提出來(lái)的
A.《諸病源候論》
B.《景岳全書》
C.《金匱要略》
D.《醫(yī)學(xué)心悟》
E.《張氏醫(yī)通》
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答案與解析: C 《金匱要略·黃疸病》指出:“黃家所得。從濕得之。”此是應(yīng)以記憶為主。
02
急黃的主要病機(jī)是
A. 濕熱蘊(yùn)蒸，膽汁外溢
B. 肝膽郁熱，膽汁上逆
C. 濕熱夾毒，熱毒熾盛
D. 濕遏中州，膽汁外泄
E 外感疫毒，郁而不達(dá)
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答案與解析：C 急黃的主要病機(jī)主要在于濕熱郁結(jié)兼夾熱毒，故選濕熱夾毒，熱毒熾盛。
03
黃疸的發(fā)生，與下列哪些臟腑有關(guān)
A.肝
B.脾
C.膽
D.胃
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答案與解析: ABCD, 黃疸形式的關(guān)鍵是濕邪為患，黃疸的病位主要在脾胃肝膽，濕邪壅阻中焦，脾胃失健，肝氣郁滯，疏泄不利，致膽汁疏泄失常，膽液不循常道，外溢肌膚，下注膀胱，而發(fā)為目黃、身黃、小便黃之病證。
04
導(dǎo)致黃疸病陽(yáng)黃證轉(zhuǎn)化為陰黃證的因素有
A.久嗜生冷
B.感受寒濕之邪
C.濕邪阻遏陽(yáng)氣
D.過(guò)服苦寒之藥
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答案與解析:AD 如果陽(yáng)黃日久，或久嗜生冷，或用寒涼之藥過(guò)度，損傷脾陽(yáng)，令濕從寒化，亦可轉(zhuǎn)化為陰黃。
05
證見(jiàn)目黃身黃，其色鮮明，發(fā)熱口渴，心中懊懷，惡心嘔吐，小便短少面黃、大便秘結(jié)，舌苔黃膩，脈象弦數(shù)，治療主方應(yīng)為
A.茵陳五苓散
B.茵陳蒿湯
C.甘露消毒丹
D.麻黃連翹赤小豆湯
E.大柴胡湯
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答案與解析: B由其色鮮明，發(fā)熱口渴，心中懊等癥狀可以看出是陽(yáng)黃且熱重于濕，故選用茵陳蒿湯清熱利濕，佐以瀉下。
07
陽(yáng)黃初起見(jiàn)表證者，治宜選用
A小柴胡湯
B.甘露消毒丹
C.大柴胡湯
D.麻黃連翹赤小豆湯
E.以上均不適宜
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答案與解析: D.陽(yáng)黃初起見(jiàn)表證者，治當(dāng)以麻黃連翹赤小豆湯解表清熱利濕。選項(xiàng)中能解表利濕的只有麻黃連翹赤小豆湯。
編輯：芩黛
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