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報(bào)告第一部分為“基本信息”，描述標(biāo)本的來(lái)源、獲取方式、顏色、形態(tài)、大小等等。例如：小細(xì)胞肺癌腫瘤切面常偏白、粉色，較非小細(xì)胞肺癌質(zhì)地偏細(xì)膩；肺鱗癌、腺癌切面呈灰白色；肺鱗癌壞死處常呈灰黃色，質(zhì)中硬，界不清。

報(bào)告第二部分通過(guò)“細(xì)胞形態(tài)學(xué)”對(duì)標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)分型，肺癌分為兩大類“小細(xì)胞肺癌”和“非小細(xì)胞肺癌”，其中非小細(xì)胞肺癌又可細(xì)分為腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌等，以下為肺癌主要類型的細(xì)胞組織特點(diǎn)。

在標(biāo)本檢驗(yàn)過(guò)程中，由于癌細(xì)胞的多樣化、特異性，往往通過(guò)組織細(xì)胞學(xué)并不能全面的判讀標(biāo)本。病理報(bào)告的第三部分“免疫組織化學(xué)” ，為明確病理類型，精準(zhǔn)治療方向，起到了關(guān)鍵的作用。

是肺腺癌最常見(jiàn)的免疫標(biāo)志物之一， 80%肺腺癌+，與腫瘤分化程度正相關(guān)，分化越差越可能表達(dá)缺失。TTF-1主要用于肺鱗癌與肺腺癌的鑒別，通常肺鱗癌（-）。TTF-1同時(shí)表達(dá)于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，50%的大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌及90%的小細(xì)胞肺癌TTF-1呈陽(yáng)性。

80%肺腺癌+，3%肺鱗癌+，表達(dá)與分化程度相關(guān)。肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤不表達(dá)NapsinA，可用于鑒別Nets。  

下圖為T(mén)TF-1 、NapsinA在不同組織類型肺腺癌中的表達(dá)情況，兩種免疫組化標(biāo)記物陽(yáng)性與分化程度呈正相關(guān)。

肺腺癌最敏感的免疫標(biāo)記物，陽(yáng)性率近100%，在鑒別原發(fā)性肺腺癌與轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸腺癌時(shí)，CK7作為首選配套組合標(biāo)記物，但CK7特異性較低，同時(shí)廣泛見(jiàn)于肺鱗癌，乳腺，胃，卵巢，子宮等多部位發(fā)生的腺癌。

肺鱗癌最常用標(biāo)記物，90%的肺鱗癌p63呈強(qiáng)烈彌漫性核表達(dá)，特異性相對(duì)P40較低，小部分肺腺癌、內(nèi)分泌肺癌也呈局灶性弱陽(yáng)性。P40,肺鱗癌敏感性與P63相似，但特異性高于P63,在其他肺癌類型中陽(yáng)性率僅為3%左右。

常用于肺鱗癌的免疫組隊(duì)標(biāo)記物，敏感性較高，p63不表達(dá)情況下，單一CK5/6不足以支持鱗癌診斷。

肺內(nèi)分泌性腫瘤 ，包括類癌，大細(xì)胞癌及小細(xì)胞癌的標(biāo)記物，通常小細(xì)胞癌的診斷通常依靠組織形態(tài)學(xué)特征，CgA、Syn、CD56是最長(zhǎng)見(jiàn)的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物組合，陽(yáng)性率較高，其中CgA是一種位于基質(zhì)中的大分泌顆粒的蛋白，特異性最強(qiáng)。

Ki67是一種增殖相關(guān)的核抗原，反應(yīng)癌細(xì)胞鏡下有絲分裂的情況，標(biāo)記處于增值周期中的癌細(xì)胞，標(biāo)記陽(yáng)性率越高，腫瘤生長(zhǎng)越快，組織分化越差，對(duì)放化療越敏感，例如小細(xì)胞肺癌Ki67通常表達(dá)為80%~100%，Ki67在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分型有重要意義。

EGFR免疫組化結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：0分為陰性，1-3分為陽(yáng)性。

EGFR常見(jiàn)突變類型為外顯子19缺失突變和外顯子21點(diǎn)突變，免疫組化可適用于此兩種突變的檢測(cè)，然而EGFR突變的特異度高，敏感度較差，目前常用的“6B6、SP111、43B2、SP125”幾種抗體的點(diǎn)位設(shè)計(jì)，均不能檢測(cè)出其他少見(jiàn)的突變類型，因此對(duì)于免疫組化“陰性“”的患者需應(yīng)用基因測(cè)序或“PCR”進(jìn)一步檢測(cè)。

美國(guó)NCCN指南明確指出，EGFR-TKI治療進(jìn)展期非小細(xì)胞肺癌前，應(yīng)對(duì)EGFR狀態(tài)篩選最適宜對(duì)象。

一般認(rèn)為，評(píng)分3分可直接使用EGFR-TKIs治療，評(píng)分0-2需要分子學(xué)方法確認(rèn)。

ALK融合蛋白免疫組化結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：IHC檢測(cè)陽(yáng)性與FISH一致性非常高。

適用于免疫組化檢測(cè)ALK融合蛋白表達(dá)的抗體主要為”D5/F3/5A4”其敏感性和特異性為較高，無(wú)細(xì)胞染色0分，微弱細(xì)胞質(zhì)染色1分，中度細(xì)胞質(zhì)染色2分，強(qiáng)胞質(zhì)顆粒狀染色3分，當(dāng)免疫組化強(qiáng)染色3分時(shí)與FISH（金標(biāo)準(zhǔn)）檢測(cè)結(jié)果一致性為98%。

目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用的羅氏“VentanaALK檢測(cè)系統(tǒng)”更加敏感，檢驗(yàn)結(jié)果僅分為“陰性”，“陽(yáng)性”,與FISH結(jié)果吻合率達(dá)98.8%。

FISH（金標(biāo)準(zhǔn)），IHC,PCR,NGS，幾種方式針對(duì)ALK均未達(dá)到100%，以FISH和IHC作為標(biāo)準(zhǔn)，PCR,NGS檢測(cè)靈敏度為70%，85%；特異度為87%，79%。幾種檢測(cè)方式也存在一定的不一致性，即使輪番上陣，也無(wú)法避免漏查。

Her2免疫組化結(jié)果標(biāo)準(zhǔn):0分陰性，1分陰性，2分不確定，需進(jìn)一步FISH檢測(cè)，3分陽(yáng)性。

ROS1重排：IHC檢測(cè)ROS1+++,ROS1++時(shí)陽(yáng)性率與FISH結(jié)果較為一致，免疫組化用于檢測(cè)ROS1融合的特異性低，后續(xù)檢測(cè)是必要的。存在一種ROS1重排與 ROS1 TKI起效相關(guān)，某些臨床特征（吸煙狀況和組織學(xué)）與重排存在相關(guān)性。

IHC檢測(cè)c-MET蛋白表達(dá)情況，C-MET+++,C-MET++被定義為高表達(dá)，有研究表明MET蛋白在異常激活后才會(huì)在腫瘤增值發(fā)揮作用，IHC檢測(cè)可能較FISH法更敏感，當(dāng)MET++，F(xiàn)ISH陽(yáng)性率35.5%，MET+++時(shí)，F(xiàn)ISH陽(yáng)性率達(dá)到64%,存在較大差異。

KRAS突變與對(duì)EGFR TKI治療的療效降低相關(guān)，由于出現(xiàn)可以靶向重疊變異的可能性較低，因此存在一種已知KRAS激活突變可以識(shí)別將不可能從進(jìn)一步分子檢測(cè)中獲益的患者。

臨床中，大部分鑒別診斷的免疫組化檢測(cè)結(jié)果無(wú)論染色強(qiáng)度如何，以陽(yáng)性表達(dá)為診斷依據(jù)，但用于預(yù)后判斷，增值指數(shù)，激素受體，以及靶點(diǎn)檢測(cè)，不僅要做定性觀察，還應(yīng)該做定量評(píng)價(jià)，目前除EGFR、ALK外，其他少見(jiàn)基因的IHC檢測(cè)結(jié)果仍存在爭(zhēng)議，進(jìn)一步FISH確認(rèn)才有臨床價(jià)值。

PD-L1 IHC的判讀通常關(guān)注表達(dá)任何水平膜染色的腫瘤細(xì)胞的比例，不同腫瘤類型的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)、判讀方法，預(yù)測(cè)價(jià)值不同，F(xiàn)DA批準(zhǔn)的22C3抗體伴隨診斷指導(dǎo)K藥治療，是針對(duì)非小細(xì)胞肺癌使用TPS，TPS是在任何強(qiáng)度下顯示部分或全部膜染色的活的腫瘤細(xì)胞的百分比,但針對(duì)胃腺癌，食管癌，宮頸癌，尿路上皮癌推薦使用CPS方法。

PD-L1陽(yáng)性和陰性的界定，取決于特定的抗體和平臺(tái)，不同樣本，不同來(lái)源，不同取樣位置都會(huì)導(dǎo)致結(jié)果差異，因此，針對(duì)每一種免疫制劑的治療應(yīng)選用相應(yīng)的抗體，同時(shí)，PDL1表達(dá)并不是免疫治療能否起效的決定性因素。

目前市場(chǎng)上PD-1、PD-L1相對(duì)應(yīng)的檢測(cè)抗體分別為：

• Nivolumab(Dako288) 陽(yáng)性≥1% 約60%；強(qiáng)陽(yáng)性≥5% 約50%;

• Pembrolizumab(Dako22C3)陽(yáng)性≥1% 約86%,強(qiáng)陽(yáng)性≥50%約36%;

• Atezolizumab(SP142)陽(yáng)性≥1% 依據(jù)TC IC分級(jí)

• Durvalumab(SP263)高表達(dá)≥25%;

• “藍(lán)印計(jì)劃中”28-8、22C3和SP263三者一致性較高，SP142敏感性較低。

以病理為基礎(chǔ)，結(jié)合影像學(xué)，分子生物學(xué)，參照大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。建立一個(gè)對(duì)治療，預(yù)測(cè)和預(yù)后更有意義的分類系統(tǒng)，是IASLC/ATS/ERS的共同目標(biāo)。只有在充分依據(jù)的前提下，肺癌的精準(zhǔn)治療才能做到有的放矢。

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