大腸癌是常見的消化道腫瘤，位居惡性腫瘤的第五位，近年來發(fā)病率增多，病死率增加。10年前我國新發(fā)大腸癌231313例，死亡110486例。2015年大腸癌的新發(fā)病例數(shù)為37.63萬人，其中男性患者21.57萬人，女性患者16.06萬人；因大腸癌死亡患者19.10萬人，其中包括男性11.11萬人，女性8.00萬人。早期發(fā)現(xiàn)大腸癌是降低死亡率最有效的方法，結(jié)腸鏡是最有效的檢查方法。大腸癌的癌前病變，最常見的是腺瘤(adenoma)，其次為TSA和SSA/P等鋸齒狀病變。腺瘤、TSA、SSA/P的癌變率約為10%。另外，Peutz-Jeghers綜合癥和幼年性大腸息肉等錯構(gòu)瘤性息肉也是低概率的癌前病變；伴有異型增生的潰瘍性結(jié)腸炎的也可能致癌。此外，亞甲藍染色的異常腺管aberrant crypt foci(ACF)也是癌前病變之一。
近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進步和分子生物學的發(fā)展，大腸的致癌機制和癌前病變正在逐漸明確。特別是，迄今認為不會癌變的鋸齒狀病變致癌的途徑被明確并受到廣泛關(guān)注。本文將對癌前病變內(nèi)鏡下表現(xiàn)做一點簡單的總結(jié)。
1、腺瘤 分為管狀腺瘤、管狀絨毛腺瘤、絨毛腺瘤、鋸齒狀腺瘤
腺瘤癌變率約為10%，內(nèi)鏡下管狀腺瘤常見的腺管為ⅢL型Pit，?；煊蠭型Pit。NBI中，發(fā)現(xiàn)meshed brown capillary vessel(MC vessel)
a白光
b色素內(nèi)鏡
C NBI+ME
白光
NBI+ME
結(jié)晶紫染
絨毛腺瘤
絨毛腺瘤占整個大腸腺瘤的1.3~5.6%(歐美為8.2~9.0%)，易發(fā)部位為直腸、乙狀結(jié)腸。絨毛腺瘤，在內(nèi)鏡上多呈大的無莖性隆起，呈紅斑狀的絨毛狀表面紋理，粘液附著的情況比較多。清洗粘液后噴灑靛胭脂時，呈IV型Pit。NBI中，絨毛狀腺管內(nèi)部有線狀血管，其邊緣有白色清晰的white zone。
白光
靛胭脂
NBI+ME
2、鋸齒狀病變
增生性息肉（HP）
左側(cè)結(jié)腸和直腸常見，病變大小<10mm，多為<5mm。HP在病理組織學上是非腫瘤的，但會出現(xiàn)癌基因的突變，其中K-RAS突變?yōu)?3~57%，B-RAF突變?yōu)?1-36%，p53突變?yōu)?~15%。內(nèi)鏡下觀察多為無蒂隆起型(Is)或者表面隆起型(IIa)，色調(diào)呈褪色或同色調(diào)。色素內(nèi)鏡中多呈II型Pit。NBI觀察腺瘤中有MC vessel，病變本身往往無法識別為brownish area。
白光
美蘭
NBI
經(jīng)典的鋸齒狀息肉（TSA）
TSA是以前被稱為serrated adenoma的病變，多見于左側(cè)結(jié)腸和直腸,大小為<5 mm->10mm，<10mm的腫瘤較多。TSA的癌變率大約為10%。內(nèi)鏡下呈Isp型、Ip型等隆起型或帶蒂形態(tài)，表面發(fā)紅，呈松蔭狀或枝狀珊瑚狀，也可呈絨毛狀，需要與絨毛腺瘤相區(qū)別的。色素內(nèi)鏡下呈現(xiàn)IV型Pit的情況很多，NBI觀察，與HP和SSA/P不同，呈現(xiàn)出蕨類葉子樣的特征性表現(xiàn)。
白光
美蘭
NBI+ME
Sessile serrated adenoma/polyp（SSA/P）
SSA/P多見于右側(cè)結(jié)腸和盲腸，由于在病理組織學上與HP類似，以前多診斷為HP的病變。據(jù)文獻報道，SSA/P的癌變率和TSA一樣，大約是10%。內(nèi)鏡觀察平坦型較多，呈現(xiàn)褪色調(diào)。另外，大部分的SSA/P都附著有粘液。色素內(nèi)鏡觀察，多表現(xiàn)擴張的II型Pit(或III型pit)，NBI觀察邊界模糊。
白光
美蘭
NBI
3、先天性腸道息肉病
Peutz - Jeghers綜合癥
在Peutz-Jeghers綜合癥中，是全部消化道呈現(xiàn)息肉的先天性疾病，12.9~27.8%并發(fā)大腸癌。Peutz-Jeghers綜合癥中發(fā)現(xiàn)的大腸息肉在病理組織學上是錯構(gòu)瘤，被分類為非腫瘤。但是，LKB1的基因異常，具有致癌潛力，孤發(fā)性的Peutz-Jeghers型息肉也不少，同樣，可以認為其具有致癌潛力。在內(nèi)鏡下，一般呈現(xiàn)白色調(diào)，增大時呈有莖性或分葉狀。在放大觀察中多呈現(xiàn)IV型或II型的混合Pit。
白光
美蘭
NBI
NBI P-J綜合癥
幼年性息肉（JPS）
JPS是由SMAD4和BMPR1A基因異常引起的遺傳性疾病，在病理組織學上形成錯構(gòu)瘤性息肉。在JPS中17.3~37.9%并發(fā)大腸癌，致癌風險很高。另一方面，孤立性的幼年性息肉多以2~4歲發(fā)病，成人也有可能發(fā)病。孤立性的幼年性息肉的癌變潛力很低，但是在成人例中也報告了癌變病例。JPS內(nèi)鏡下呈球形態(tài)，為有莖性或亞有莖性，表面為發(fā)紅、水腫，常伴有白苔和糜爛。NBI+ME下，多呈I型pit
4、伴有異型增生的潰瘍性結(jié)腸炎
潰瘍性結(jié)腸炎（UC）,以大腸黏膜慢性炎癥為基礎(chǔ)，可發(fā)生癌變。Warren等人在UC患者中發(fā)生被稱為dysplasia的異型腺管，可發(fā)展為癌。Dysplasia分為LGD和HGD，42%的HGD病例并發(fā)大腸癌。LGD病例僅有16%并發(fā)癌變。另外，異型增生形成隆起和平坦病變，前者也被稱為DALM(dysplasia-associated lesion or mass)。DALM息肉狀、扁平型、絨毛狀各式各樣的形態(tài)，在內(nèi)鏡下比較容易診斷。邊界清晰的扁平隆起型DALM，與周圍黏膜相比，多表現(xiàn)色調(diào)變化。約50%的病變?yōu)槠教剐?，也有通過內(nèi)鏡觀察困難的病例。當觀察平坦型病變時，要觀察周圍黏膜和色調(diào)不同的紅斑或褪色區(qū)域，同時要利用色素內(nèi)鏡觀察黏膜表面的微細凹凸不規(guī)則，進行靶向活檢。異型增生通過色素內(nèi)鏡呈現(xiàn)IIIs型、III L型、IV型等Pit 。但是，由于周圍的背景黏膜不呈現(xiàn)正常的Pit，所以診斷困難。NBI觀察中，多見于Pit周圍的血管，呈褐色。
5、Aberrant crypt foci (ACF)
1987年，Bird等在顯微鏡下觀察用大腸致癌物質(zhì)(偶氮氧甲烷)的老鼠和大鼠的大腸黏膜上染色為亞甲藍的微小病變，命名為aberrant crypt foci(ACF)。在病理組織學上是密集的腺管的集合，在構(gòu)成腺管的細胞中發(fā)現(xiàn)了不同程度的異型，動物實驗證明是大腸癌的癌前病變之一。目前ACF的機制不清，根據(jù)最新WHO分類，ACF是大腸切除標本中觀察到的被染色為亞甲藍的異常腺管的集合，或者通過放大色素內(nèi)鏡觀察到的異常腺管的集合。
