劉磊1 指導(dǎo)老師:劉健2
1 安徽中醫(yī)學(xué)院 安徽合肥 230038
2 安徽省中醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 安徽合肥 230031
摘 要 孫一奎,明代新安醫(yī)家,秉承新安醫(yī)派特色,臨證施治注重健脾溫腎,調(diào)補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)。其推崇《黃帝內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典對(duì)痹證的認(rèn)識(shí),主張以經(jīng)為綱立痹名。孫氏治痹特色為從脾立論,
認(rèn)為脾虛是痹證的根本原因,臨床辨證用藥多注意培補(bǔ)后天,調(diào)和氣血,強(qiáng)調(diào)痰與痹證的聯(lián)系,善用古方化裁治療痹證。
關(guān)鍵詞 孫一奎 新安醫(yī)家 脾虛 痹證
孫一奎(公元1522—1619年),字文垣,號(hào)東宿,一號(hào)生生子,新安著名醫(yī)家,生卒于明嘉靖至萬(wàn)歷年間,今安徽休寧縣人士,為名醫(yī)汪石山之再傳弟子。孫氏少學(xué)岐黃之術(shù),自幼好讀各家醫(yī)書(shū),少有所成,為提高醫(yī)術(shù),尋賢訪師,其遍歷湘贛江浙等地,采眾名家之長(zhǎng),醫(yī)術(shù)漸精。孫氏一生勤于著書(shū)立論,論著甚豐。其論著有《赤水玄珠》、《孫文垣醫(yī)案》、《醫(yī)旨續(xù)余》。其論著中關(guān)于痹證的論注,治法獨(dú)特,論述詳盡。在對(duì)痹證臨床治療中,孫氏遣方用藥獨(dú)具特色,用藥純和,辨證施治遵循經(jīng)典而不拘泥古法,立法嚴(yán)謹(jǐn),治療痹證獨(dú)具特色。
遵循經(jīng)典,以經(jīng)為綱立痹名
痹證是由于風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò),影響氣血運(yùn)行,導(dǎo)致肢體、經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚、麻木,或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一種疾病。孫一奎在其論著《赤水玄珠·痹門》中,將痹證分類為“行痹”、“痛痹”、“著痹”、“肩臂痛”、“鶴膝風(fēng)”、“一身盡痛”等證型,并明確指出:“行痹者,行而不定也,今稱為走注疼痛,及歷節(jié)風(fēng)之類是也”,“痛痹者,苦楚,世稱為痛風(fēng)及白虎飛尸之類是也”,“著痹者,著而不移,世稱為麻木不仁,必著而不移”。其以經(jīng)為綱的思想,旨在倡導(dǎo)遵循經(jīng)典,提醒后世醫(yī)家臨證注重辨證施治,反對(duì)朱丹溪等醫(yī)家以“痛風(fēng)”來(lái)籠統(tǒng)的概括痹病,糾正以名迷實(shí)的弊端,以便于后世對(duì)痹證的理解。
倡“脾虛生痹”之致病觀
痹證的病因病機(jī),孫一奎在《孫文垣醫(yī)案·卷一》指出:“陰血虛,則筋失養(yǎng),故營(yíng)不營(yíng)于中;氣為寒束,百骸拘攣,故衛(wèi)不衛(wèi)于外。營(yíng)衛(wèi)不行,故肢節(jié)腫而痛。”即營(yíng)陰不足,衛(wèi)外不固,機(jī)體易為風(fēng)、寒、濕三邪所中而致痹。營(yíng)氣具有生化血液和濡養(yǎng)全身的作用。衛(wèi)氣具有防衛(wèi)外邪、溫煦全身和調(diào)控腠理開(kāi)闔的生理功能。營(yíng)、衛(wèi)之氣均由水谷精微化生?！端貑?wèn)·玉機(jī)真藏論》:“脾為孤臟,中央土以灌四傍?！薄端貑?wèn)·厥論》:“脾主為胃行其津液者也?！逼⒅鬟\(yùn)化,水谷精微物質(zhì)的吸收均依賴于脾的正常運(yùn)化功能。脾運(yùn)正常,則營(yíng)衛(wèi)生化有源。故營(yíng)、衛(wèi)生理功能的正常在于脾運(yùn)的正常。
痰邪既是痹證發(fā)生的發(fā)病因素,又是其病理產(chǎn)物。孫一奎在《赤水玄珠·濕門》中指出:“脾惡濕,茍脾土不燥,則失其健運(yùn)之常,病易乘之。內(nèi)濕多則泄瀉,生痰,流于經(jīng)絡(luò)肢節(jié)則腫痛。”其在《赤水玄珠·痰飲門》指出:“冷痰骨痹,四肢不舉,氣刺痛”,“凡人手臂,或動(dòng)不得,或骨節(jié)遍身痛,坐臥不能,此痰入骨也?！逼⒃隗w合肉而主四肢,運(yùn)化水液。若脾氣運(yùn)化功能失常,可導(dǎo)致體內(nèi)產(chǎn)生痰飲之邪。痰邪留滯經(jīng)絡(luò)肢節(jié),筋骨失養(yǎng),則肢體關(guān)節(jié)疼痛、腫脹甚則畸形。
綜上所述,孫氏認(rèn)為:痹證以后天不足,營(yíng)衛(wèi)虧虛為基礎(chǔ),衛(wèi)外不固,復(fù)感外邪而至痹,而痰邪的產(chǎn)生加重經(jīng)絡(luò)肢節(jié)的痹阻。其本在于脾氣運(yùn)化失常,即脾虛生痹。
孫一奎治痹特色
1 從脾論治,培補(bǔ)后天,調(diào)和氣血
孫氏在《赤水玄珠·痹門》中指出:“三氣合而為痹,則皮膚頑厚,或肌肉酸痛,此為邪中周身,搏于血脈”,意在強(qiáng)調(diào)痹證為風(fēng)、寒、濕三邪搏結(jié)于血脈,影響氣血正常運(yùn)行,肢體、筋脈、肌肉、骨骼失于濡養(yǎng)而為痹。因痹證病情纏綿,久病必致氣血虧虛,故孫一奎療痹之法注重固護(hù)脾胃,培補(bǔ)后天,調(diào)和氣血。對(duì)于培補(bǔ)后天,孫氏多從健脾化濕,補(bǔ)益脾氣著手,臨證上常適佐辛溫之品,溫腎以補(bǔ)脾陽(yáng)。孫氏多用人參、黃芪、山藥、甘草等補(bǔ)益脾氣;以升麻、柴胡、附子振奮脾陽(yáng);以茯苓、蒼術(shù)、澤瀉、豬苓、薏苡仁滲濕健脾;以當(dāng)歸、紅花,活血養(yǎng)血。
《孫文垣醫(yī)案·卷四·新都治驗(yàn)》中載案:“梓林兄令眷,右手痛風(fēng),小水頻迫,起身稍遲,即出不禁,足有浮氣。年過(guò)六十,右寸關(guān)脈濡弱,左手和。此脾虛停濕之癥。近且咳嗽,用六君子湯加蒼術(shù)、石菖蒲、遠(yuǎn)志、大附子、晚蠶砂,倍加薏苡仁,緩治而平?！痹谠撫t(yī)案中孫氏使用六君子湯加減治療,該方為益氣健脾之劑,加蒼術(shù)、石菖蒲、晚蠶砂,倍加薏苡仁滲濕健脾,大附子溫補(bǔ)脾陽(yáng),充分體現(xiàn)了孫氏治療痹證治病求本,從脾立方思想。
2 注重辨證,審因施治,循證施藥
《素問(wèn)·痹論》:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹。寒氣勝者痛痹。濕氣勝者為著痹?！毙斜浴⑼幢?、著痹雖為風(fēng)、寒、濕合邪致病,但致病之邪各有偏重。孫一奎在臨證上尤為注重審因辨證,據(jù)致病之邪而施治。
行痹屬風(fēng)邪為勝兼夾寒濕,多因表虛衛(wèi)外不固,腠理開(kāi)泄,感受風(fēng)邪,邪氣流注肌表經(jīng)絡(luò)而致。針對(duì)行痹成于衛(wèi)氣虛弱,復(fù)感外邪,孫氏治療行痹兼顧祛邪通絡(luò)與固本扶正。其治療大法以人參、黃芪等扶正固本;以蒼術(shù)、防風(fēng)、白術(shù)實(shí)衛(wèi)固表;以秦艽、威靈仙、羌活、獨(dú)活祛風(fēng)除濕;以麻黃、桂枝、白芷、豆豉解表散寒,通陽(yáng)開(kāi)痹,祛在表之邪;并以當(dāng)歸、丹參、紅花養(yǎng)血活血,生姜、大棗、甘草調(diào)和營(yíng)衛(wèi);疼痛以上肢關(guān)節(jié)為甚者,多加姜黃、桑枝祛風(fēng)通絡(luò)止痛;肢體關(guān)節(jié)腫脹,其多以桑白皮、薏苡仁滲濕消腫。諸藥共用祛邪而不傷正氣。
痛痹屬寒邪為勝兼夾風(fēng)濕,多因寒邪侵襲,凝滯營(yíng)陰,筋脈不通而致痹。孫氏治療痛痹以寒邪為勝,立法突出溫補(bǔ)腎陽(yáng),補(bǔ)脾扶正。孫氏在《赤水玄珠·第十二卷·痹門·痛痹》指出:“行痛著三痹,其中未能無(wú)虛。
虛者或久作風(fēng)寒濕治,用疏風(fēng)剛燥之劑太過(guò),而氣血為之暗損,或氣血先虛而后受邪”,其意在指出不可因痛痹主寒邪勝,而過(guò)量使用辛熱藥物,需防止燥熱劫陰。大法用蒼術(shù)、南星、川芎、白芷、當(dāng)歸、黃芩,隨癥加羌活、桂枝、桔梗、威靈仙等進(jìn)行加減。其中蒼術(shù)性辛溫燥濕健脾,祛風(fēng)散寒,祛在體之寒邪;南星性辛溫,祛風(fēng)消腫、燥濕化痰;川芎、當(dāng)歸養(yǎng)血活血,通暢脈道。大法方中加入黃芩,防止祛邪熱藥過(guò)燥而耗陰傷正。
著痹為風(fēng)寒濕三氣合邪濕為勝。孫一奎認(rèn)為著痹即麻痹,著痹不外氣血俱虛、因虛感寒或因虛感受風(fēng)寒濕三邪,因濕邪纏綿,故邪氣致經(jīng)脈閉阻而易留滯不去。孫氏在《赤水玄珠·濕門·明濕論》指出:“《內(nèi)經(jīng)》云:諸濕腫滿,皆屬脾土。濕勝則濡瀉。地之濕氣,感則害人皮肉筋脈……濕之為邪,有自內(nèi)得,有自外得者。陰雨濕地,皆外所因。飲食湯飲醴酪,皆內(nèi)所因?！睂O氏認(rèn)為脾虛而變生內(nèi)濕,因脾主四肢,而濕邪其性纏綿,故久病則氣血虧虛則必致肢體失用。孫氏治療著痹強(qiáng)調(diào)補(bǔ)脾溫腎、健脾祛濕,故其治療著痹遣藥立方多慣用麻黃、柴胡、官桂等藥物微發(fā)其汗,使風(fēng)濕之邪由表得以泄;以茯苓、澤瀉、薏苡仁、晚蠶砂淡滲利濕以祛濕邪;用黃芪、人參、白芍、蒼術(shù)、等藥物補(bǔ)脾化濕以生氣血;以續(xù)斷、鹿
角、杜仲、龜板、五加皮、牛膝補(bǔ)腎健骨以實(shí)四肢。
3 治痹注重祛痰,遣方善于化裁
在《醫(yī)旨緒余·論痰為津液脾濕》中孫氏指出:“痰者,津液所生也……若脾虛停濕,則失其健運(yùn)之常不能致精于肺,遂成以痰……由是知痰之物,皆脾濕津液所成明矣。”在《赤水玄珠·痰飲門》孫氏指出:“脾土上應(yīng)于天,亦屬濕化。所以水谷津液不行,即停聚而為痰飲?！撊瞬豢杀M去其痰。攻之太甚,則病轉(zhuǎn)劇而致危殆,須以固元?dú)鉃楸尽?“人之停飲于胃脘,皆由胃氣虛弱,飲水、飲酒不能傳化,結(jié)為痰飲”,“冷痰多成骨痹?！睂O氏意在強(qiáng)調(diào)脾虛生痰,冷痰致痹,臨證祛痰,用藥易和緩,不可過(guò)猛而傷及元?dú)狻?br>孫氏在臨證治療痹證中善用二陳湯化裁以祛痰邪。孫氏就二陳湯在《醫(yī)旨緒余·論痰為津液脾濕》指出:“蓋半夏燥脾濕,陳皮利肺氣,茯苓入手太陰,利水下行,甘草調(diào)和諸性,入脾為使,三味皆燥濕剛悍之劑,使水行、氣下、濕去、土燥,痰斯殄矣,脾斯健矣。”其在《孫文垣醫(yī)案·卷五》載案:“崔百原公者……右手足筋骨劇痛,艱于舉動(dòng)者三月……予曰:此濕痰風(fēng)熱為痹也。……隨與二陳湯加鉤藤、蒼耳子……飲之。數(shù)日手足之痛稍減……在加郁金、川芎、白芥子,痛俱稍安。”二陳湯功善燥濕化痰,兼具有理氣和中之功效。孫氏使用二陳湯化裁治療痹證,體現(xiàn)其祛邪兼以扶正的治療特色,亦進(jìn)一步體現(xiàn)其從脾治痹的思想。
總之,孫一奎認(rèn)為痹證的病因病機(jī)多因后天不足,脾失健運(yùn)而致?tīng)I(yíng)陰不足,衛(wèi)外不固復(fù)感外邪,及脾虛變生痰濕,邪氣或痰濕閉阻經(jīng)絡(luò)而致痹。故其治療痹證從脾胃立論,著重于培補(bǔ)后天、調(diào)和氣血、善祛痰邪。其臨床辨證施治精準(zhǔn),善于化裁出新。因此孫一奎治痹證思想對(duì)現(xiàn)在的中醫(yī)藥痹證研究仍然具有一定的指導(dǎo)意義。
收稿日期: 2011-04-30 責(zé)任編校:楊佳
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