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環(huán)形外固定架的使用有一定的難度，需要經(jīng)過一定的培訓(xùn)。同時(shí)，要嚴(yán)格遵循使用原則，否則達(dá)不到想要的結(jié)果。本文只介紹一般的流程及使用中的一些原理，適用于標(biāo)準(zhǔn)的伊利扎洛夫環(huán)形外固定架和混合型環(huán)形外固定架。
累及脛骨近端內(nèi)側(cè)和外側(cè)柱的骨折( Schatzker 5或6型骨折)。
脛骨近端粉碎骨折
軟組織條件不適合進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定的骨折
體格檢查要注意軟組織情況，如皮膚的褶皺，骨折水泡是不是血性，是否在手術(shù)區(qū)之外。神經(jīng)和血運(yùn)需要仔細(xì)檢查。
如果懷疑深靜脈血栓形成，需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)臋z查和治療。
拍攝脛腓骨Ⅹ線平片
評(píng)估膝關(guān)節(jié)半脫位的程度。
評(píng)估脛骨髁間嵴骨折，它在側(cè)位片上顯示最清楚。
觀察脛骨平臺(tái)的塌陷，正位片和側(cè)位片。
A：正位片；B：側(cè)位片
CT掃描能有效觀察關(guān)節(jié)內(nèi)骨折情況。標(biāo)準(zhǔn)的掃描應(yīng)該包括軸位、冠狀位和矢狀位。
CT可以提供完整的關(guān)節(jié)損傷信息，包括髁間嵴骨折，關(guān)節(jié)面塌陷的位置和程度，骨折塊的大小，前交叉韌帶撕脫骨折和后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折。
▲ 髁間嵴骨折
▲ 關(guān)節(jié)面塌陷的位置和程度
A：前交叉韌帶撕脫骨折（箭頭）
B：后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折
它們幫助確定骨折的切口。如一個(gè)前外側(cè)髁間嵴骨折，需要采用膝關(guān)節(jié)外側(cè)入路。
▲ 前外側(cè)髁間嵴骨折（箭頭）
脛骨近端骨折手術(shù)治療時(shí)需要注意：
腓總神經(jīng)繞過腓骨頸。
腘動(dòng)、靜脈在腘窩處緊鄰脛骨近端。
▲ 示意圖
安全區(qū)位于腓骨外側(cè)到脛骨內(nèi)側(cè)中部。克氏針和鋼針不能越過安全區(qū)。
▲ 示意圖
在小腿部，安全區(qū)位于脛骨前外側(cè)到后內(nèi)側(cè)之間。
▲ 示意圖
為了減少感染的風(fēng)險(xiǎn)，克氏針和鋼針需要避開關(guān)節(jié)囊。因此，克氏針和鋼針固定位置離脛骨平臺(tái)上緣要大于1cm。
▲ 示意圖
治療脛骨平臺(tái)骨折有多種選擇，可以用鎖定或非鎖定接骨板，可以在內(nèi)側(cè)或外側(cè)固定，可以經(jīng)過一個(gè)切口或者兩個(gè)切口(前外或者后內(nèi))。
非重建治療用于嚴(yán)重?fù)p傷無法解剖復(fù)位的患者，適合采用全膝關(guān)節(jié)置換的患者，不能行走的患者，軟組織損傷嚴(yán)重的患者。這些患者可以使用外固定支架或者夾板治療。
手術(shù)技巧
體位
患者取仰臥位，使用透光或者骨折手術(shù)床。
使用透光手術(shù)床時(shí)，患側(cè)下肢在股骨遠(yuǎn)端和踝部墊高。
▲ 手術(shù)圖片
使用帶有跟骨牽引及牽引靴的骨科手術(shù)床，股骨下墊高，保持膝關(guān)節(jié)微屈。
▲ 手術(shù)圖片
無論何種技術(shù)，重要的是充分顯露脛骨近端，以便于關(guān)節(jié)復(fù)位、手術(shù)操作和X線攝片。
術(shù)中全程透視。
為了關(guān)節(jié)骨折復(fù)位建議使用止血帶。
入路/顯露
通常采用小切口復(fù)位關(guān)節(jié)面。切口要根據(jù)骨折情況來選擇，通常包括：①前外側(cè)或者前內(nèi)側(cè)切口；②內(nèi)側(cè)或后內(nèi)側(cè)切口。
▲ 示意圖
操作安全范圍參見上文。
手術(shù)步驟1
術(shù)前計(jì)劃是手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素。術(shù)前計(jì)劃包括復(fù)位和上外固定裝置的方法。
A：一例脛骨平臺(tái)雙髁骨折的正位像
B：使用環(huán)形外固定架治療后的情況
環(huán)形外固定架需要根據(jù)術(shù)前影像預(yù)先安裝。一般來說，包括近端的和遠(yuǎn)端兩個(gè)環(huán)。
不同的環(huán)形外固定架厚度不同，伊利扎諾夫系統(tǒng)的碳纖維環(huán)（下）比金屬環(huán)（上）要厚。
▲ 示意圖
圖A顯示的是用于上圖中骨折的外固定架，其近端是透光環(huán)。圖B是顯示其固定在模型上，圖C顯示其用于患者下肢的外像。
▲ 示意圖
推薦使用標(biāo)準(zhǔn)外固定架。下圖是一種常用的節(jié)段定向型外固定架。
▲ 示意圖
手術(shù)步驟2
經(jīng)過一個(gè)或多個(gè)入路復(fù)位關(guān)節(jié)面。觀察半月板有無撕裂，并牽開顯露關(guān)節(jié)面。目的是盡可能獲得穩(wěn)定的關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定。
脛骨近端皮質(zhì)的骨折線可以暴露，更好的顯露關(guān)節(jié)。
清理關(guān)節(jié)內(nèi)血腫及無法固定的骨折碎屑。
骨折塊復(fù)位后用復(fù)位鉗或克氏針臨時(shí)固定。
直視及透視下觀察骨折復(fù)位情況，然后用螺釘和帶螺紋的細(xì)針固定較小的骨折塊。
固定材料平行于關(guān)節(jié)面并盡量接近關(guān)節(jié)面，并且沒有穿透關(guān)節(jié)面，給環(huán)形外固定架保留足夠的空間。
▲ 示意圖
內(nèi)外側(cè)平臺(tái)在同一平面，不能在不同平面。
▲ 示意圖
內(nèi)外側(cè)平臺(tái)在同一高度，不能在不同高度。
▲ 示意圖
損傷的半月板清除或者修復(fù)，依據(jù)位置。使用不可吸收線將半月板縫合在內(nèi)外側(cè)副韌帶上。
先閉合切口，然后上環(huán)形外固定架。
手術(shù)步驟3
先將近端骨折和外固定環(huán)固定。
第1步在脛骨平臺(tái)下的安全區(qū)打入橫穿克氏針。
克氏針要平行于平臺(tái)，大約離關(guān)節(jié)面1cm，避免進(jìn)入關(guān)節(jié)囊。
▲ 示意圖
克氏針保持適當(dāng)張力，附著于外固定環(huán)。外固定環(huán)的位置根據(jù)克氏針決定，此即為環(huán)形外固定架的上界。外固定環(huán)和皮膚之間保持1.5cm距離。
▲ 示意圖
第二根克氏針要保持脛骨平臺(tái)在矢狀面上相對(duì)于近端外固定環(huán)有一定的前傾。
▲ 示意圖
這根克氏針要求在冠狀面上平行于關(guān)節(jié)面。
▲ 示意圖
克氏針保持適當(dāng)張力，附著于外固定環(huán)并使脛骨關(guān)節(jié)面相對(duì)于近端外固定環(huán)保持10°后傾。
▲ 示意圖
手術(shù)步驟4
遠(yuǎn)端外固定環(huán)固定于股骨干上。
如果使用外固定環(huán)固定器，需要在遠(yuǎn)端外固定環(huán)水平橫穿一根克氏針為標(biāo)記。
▲ 示意圖
外固定環(huán)距離皮膚1.5cm，與踝關(guān)節(jié)距離2cm左右。
此時(shí)，脛骨遠(yuǎn)端對(duì)線一定要調(diào)整好。
A：脛骨近端和遠(yuǎn)端對(duì)線良好，第一趾骨間隙正對(duì)脛骨粗隆/脛骨棘
B：對(duì)線不良
操作中，最好保持近端外固定環(huán)和骨折之間的固定。
第三根定位克氏針在遠(yuǎn)端外固定環(huán)水平打入脛骨。這根定位針使脛骨長(zhǎng)軸平行于外固定長(zhǎng)軸。
完成這一步，遠(yuǎn)端外固定環(huán)與近端外固定環(huán)平行，脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面與近端外固定環(huán)保持20°的后傾。
脛骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)軸垂直于遠(yuǎn)端外固定。
▲ 示意圖
近端和遠(yuǎn)端外固定環(huán)相互平行，正位上，膝關(guān)節(jié)會(huì)和脛骨干成直線，側(cè)位上，會(huì)有約10°的后傾。
如果用混合外固定架，脛骨遠(yuǎn)端外固定環(huán)的使用要注意：
使用較大直徑的外固定針
外固定針距要足夠大
外固定針位于安全區(qū)內(nèi)
橫連不影響軟組織
依照使用規(guī)范和說明將遠(yuǎn)端外固定環(huán)與近端外固定環(huán)連接。
手術(shù)步驟5
將外固定環(huán)安裝完畢。
可以進(jìn)一步使用克氏針或者鋼針固定骨折。鋼針比克氏針通常更容易從不同方向打入骨折并固定。
克氏針和鋼針有不同的方法固定在外固定環(huán)上，鋼針還能成一定角度固定在外固定環(huán)上。
▲ 示意圖
▲ 示意圖
脛骨近端，克氏針和鋼針要從不同角度和不同水平打入骨折區(qū)域。
▲ 示意圖
脛骨近端至少有4處固定在外固定環(huán)上，無論是使用克氏針還是鋼針。最遠(yuǎn)端外固定環(huán)要有3處固定，其他的外固定環(huán)最少2處。
鋼針和有適當(dāng)張力的克氏針都具有足夠的強(qiáng)度和韌性。
針孔處要墊足夠厚度的輔料，防止軟組織相對(duì)克氏針或鋼針移動(dòng)。
在手術(shù)室用夾板將踝關(guān)節(jié)固定于跖屈位。
手術(shù)步驟6
骨缺損可以用多種方法處理：1、在切開復(fù)位內(nèi)固定時(shí)使用異體或自體骨移植。2、也可以局部注射人工骨。
術(shù)后護(hù)理和預(yù)后
48小時(shí)內(nèi)更換輔料，作者習(xí)慣每天用鹽水清洗后使用非封閉輔料。
定期檢查外固定是否松動(dòng)。
傷口愈合后即開始物理治療，注意膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)活動(dòng)和力量。
影像證明骨折愈合前，患肢免負(fù)重或輕微負(fù)重，并根據(jù)患肢疼痛和患者自體感受來決定，之后逐漸增加負(fù)重。
外固定架在骨折確定愈合，患者負(fù)重時(shí)無疼痛之前不要松動(dòng)。之后逐漸松解外固定，增加骨折處負(fù)重，最終拆除外固定架。
一般來說，外固定架在術(shù)后3~6個(gè)月拆除。
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