寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、寧波老衛(wèi)協(xié)社區(qū)衛(wèi)生指導(dǎo)基地首席專家 王德?lián)P
人到老年，一人多病的情況較為普遍。以高血壓、血脂異常、糖尿病、脂肪肝、高尿酸血癥及痛風(fēng)共存者居多，或再加上冠心病、心律失常、慢性胃炎、慢性腎炎、慢性乙肝，甚至某個臟器腫瘤等。這些病癥之間會互相牽制、互相影響，在醫(yī)生的正確幫助下，充分了解自己所患病癥，分清輕重緩急、合理安排，進(jìn)行有效的治療，并達(dá)到最佳控制的目標(biāo)，同樣可以繼續(xù)成為健康老人（未得過大病患者）或成功老人（得過某種大病患者）。但遺憾的是，我們在門診中，經(jīng)常見到一些老年患者（尤其是文化程度較低的高齡老人）帶著近期的體檢表或檢查單及一大包藥或藥盒（瓶）來就診，仔細(xì)一看其相關(guān)檢查報告，總會發(fā)現(xiàn)一些指標(biāo)沒有控制好，或是血壓、血糖超標(biāo)，或是血脂異常；再仔細(xì)問服藥情況，錯服、漏服不在少數(shù)；進(jìn)一步了解治療方案，有的欠合理，也有個別不規(guī)范。出現(xiàn)這些治療不理想情況，原因是多方面的。但大多可以通過醫(yī)患雙方努力，加強(qiáng)溝通，得以滿意解決。下面根據(jù)個人臨床經(jīng)驗(yàn)，就老年多病共存患者如何優(yōu)化治療提點(diǎn)參考。
科學(xué)就醫(yī)
首先要切記“二個千萬不要”，一是千萬不要跟著廣告走，至少是現(xiàn)在各種媒體上的醫(yī)療廣告大多還不夠真實(shí)；二是千萬不要一有?。卑Y、重病例外）就上大醫(yī)院看專家門診，至少在目前情況下的大醫(yī)院患者人滿為患，醫(yī)生在短短幾分鐘時間內(nèi)很難通過細(xì)心傾聽和詢問，全面了解患者病史，可以說，我們現(xiàn)在的大多數(shù)專家門診是“應(yīng)急門診”，難以為一個初診的慢性病患者一次性制訂出量身定制的個體化治療方案。而初治方案的正確與否，往往會直接影響療效，甚至是治療的成敗。實(shí)施社區(qū)醫(yī)療的全科醫(yī)生實(shí)際上就是我們社區(qū)居民的家庭醫(yī)生，通過建立健康檔案、定期體檢及經(jīng)常的門診醫(yī)療，多能比較全面了解和掌握患者病情，從而對諸如高血壓、糖尿病等慢性病、常見病、多發(fā)病(慢常多病)的基本醫(yī)療會更有針對性和有效性。目前醫(yī)保方面又有傾斜優(yōu)惠政策，所以“慢常多病”首選社區(qū)醫(yī)療實(shí)為明智之舉。若遇到療效欠佳或出現(xiàn)病情加重時，最好由社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的上級醫(yī)院?？?專家)會診或診治，除少數(shù)疑難病需收治住院外，凡可繼續(xù)門診治療的，最好仍將上級醫(yī)院專家對治療方案調(diào)整的指導(dǎo)意見帶回社區(qū)。這對多病共存、需要多重藥物治療的老年患者來說，主動讓全科醫(yī)生作為醫(yī)療的守門人(gate keeper)，可避免顧此失彼、按下葫蘆浮起瓢，從而更好實(shí)現(xiàn)優(yōu)化治療。如果考慮到自己的家庭醫(yī)生可能經(jīng)驗(yàn)不足，不妨再找位在社區(qū)的老專家或老醫(yī)生咨詢，憑著他們的經(jīng)驗(yàn)和經(jīng)歷，常會給你帶來意外收獲。
精選治療措施與治療方案
老年常見慢性病目前均已有國家版本的臨床診療指南，作為規(guī)范治療遵循的準(zhǔn)則，又有多國相關(guān)診療可供參考。例如，高血壓與糖尿病就分別有《中國高血壓防治指南》、《中國高血壓基層管理指南》、《中國高血壓教育指南》（科普版）、《老年高血壓診斷與治療中國專家共識》以及《中國2型糖尿病防治指南》、《老年糖尿病診療措施專家共識》，其他還有《中國成人血脂異常防治指南》、《中國脂肪肝防治指南》（科普版）、《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識》等，這些防治指南或?qū)＜夜沧R，反映了國內(nèi)外醫(yī)學(xué)研究的重要成果及先進(jìn)防治經(jīng)驗(yàn)，是中國醫(yī)學(xué)專家集體智慧的結(jié)晶，對正確制訂治療方案具有重要指導(dǎo)意義。不僅相關(guān)醫(yī)生要認(rèn)真學(xué)習(xí)、充分領(lǐng)會，遵循指南，規(guī)范治療，確保療效；患者也應(yīng)學(xué)習(xí)和了解這些指南的主要精神，以便正確認(rèn)識自己所患的疾病，有助于與醫(yī)生溝通，參與制訂更適合的個體化治療措施與治療方案。
我們在選擇治療措施時務(wù)必綜合權(quán)衡治療獲益與治療風(fēng)險。有些疾?。ㄔ缙冢┩ㄟ^飲食調(diào)整、適當(dāng)運(yùn)動、心理疏導(dǎo)就解決問題，能不用藥物治療的就不用藥物（例如普通感冒），能不做手術(shù)的就不做手術(shù)（例如甲狀腺結(jié)節(jié)）。即使藥物治療也應(yīng)當(dāng)盡可能選擇低毒性的藥物。即使做手術(shù)治療也應(yīng)當(dāng)盡可能選擇風(fēng)險小、創(chuàng)傷小的手術(shù)。有時在機(jī)體不能承受根治性治療的時候（例如癌癥晚期），不得不采用對癥治療、姑息治療，或僅處理危及生命的病癥。
老年多病患者的選藥原則是療效好（針對性強(qiáng)）、安全度高（低毒性）、給藥簡便（一天1次口服）和用得起（價格適宜）。一般可從相關(guān)疾病指南推薦的一線藥物中，根據(jù)上述四原則，篩選出最適合患者長期治療的藥物。例如，對普通高血壓(血壓＜160/100 mmHg)，通常可選二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB），例如緩釋劑型非洛地平或長效制劑氨氯地平；伴有高尿酸血癥者，可優(yōu)選血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），例如氯沙坦（兼有較弱的降尿酸作用）；單藥治療的降壓效果欠佳者以及血壓＞160/100 mmHg的初治患者，可將上述兩類藥聯(lián)合治療，例如氨氯地平+氯沙坦，可謂“黃金搭檔”。又例如，對普通糖尿病的藥物治療，公認(rèn)的首選藥物應(yīng)是二甲雙胍，該藥除有降糖作用外，又兼有減肥、防治脂肪肝以及保護(hù)心血管等多方面作用。再例如，對血脂異常伴高尿酸血癥患者，首選他汀類調(diào)脂藥中的阿托伐他汀，不僅降脂效果好，而且也有較弱的降尿酸作用。藥物的劑量應(yīng)適當(dāng)減少（成人劑量的1/2～3/4），從小劑量開始，逐漸增加到最合適的劑量。給藥途徑以口服為主，并應(yīng)按時服用，例如早晨服降壓藥、晚上吃降脂藥、臨睡前服用小劑量阿斯匹林，以及早8時左右服用激素類藥等，治療效果更好，而如降糖藥則分別在餐前（例如格列齊特）、餐后（例如二甲雙胍）或餐中（如阿卡波糖）吃更合適。這些治療細(xì)節(jié)問題，常被人們(包括醫(yī)生)所忽視，但卻卻是優(yōu)化治療不可缺少的。
重視基礎(chǔ)治療
我們發(fā)現(xiàn)，不少醫(yī)生和很多患者，都習(xí)慣地偏重于依賴藥物來治病，結(jié)果所用的藥越來越多，而疾病的控制仍不理想。其重要原因是忽視了基礎(chǔ)治療，即非藥物治療、生活方式干預(yù)。所以，相關(guān)防治指南都把基礎(chǔ)治療作為該病治療的基石，強(qiáng)調(diào)必須優(yōu)先考慮，并貫穿始終?；緝?nèi)容就是WHO倡導(dǎo)的“合理飲食、適度運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡” 。
對于老年人的合理飲食，中國營養(yǎng)學(xué)會制訂的《中國老年人膳食指南》形象地概括為“十個拳頭” 原則：不超過一個拳頭大小的肉類（包括魚，禽，蛋，肉）；相當(dāng)于兩個拳頭大小的谷類（各種主食，包括粗糧，雜豆和薯類）；要保證兩個拳頭的豆奶制品（各種豆制品，奶制品）；不少于五個拳頭的蔬菜水果。對高血壓患者，還要特別強(qiáng)調(diào)低鹽飲食；糖尿病患者強(qiáng)調(diào)低糖飲食；血脂異?；颊邚?qiáng)調(diào)低脂飲食。運(yùn)動是良醫(yī)，對高血壓、糖尿病、脂肪肝都至關(guān)重要。WHO倡導(dǎo)65歲以上老年人應(yīng)每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧身體活動，由于健康原因不能完成所建議身體活動量的老人，應(yīng)在能力和條件允許范圍內(nèi)盡量多活動。《中國老年人保健指南》指出，體力活動應(yīng)選擇安全有效的運(yùn)動項(xiàng)目(推薦步行、慢跑、游泳、太極拳等) 、掌握合適的運(yùn)動次數(shù)、時間和強(qiáng)度(每周運(yùn)動35次，每次不少于30分鐘，每周不少于150分鐘。運(yùn)動時輕微出汗、無上氣不接下氣的感覺，運(yùn)動中最大脈搏數(shù)不超過170-年齡(次/分)) 。中速走路被公認(rèn)為最簡單、最容易普及的最好運(yùn)動方式。吸煙有百害無一利，被認(rèn)為是全世界最不好的習(xí)慣，所以吸煙者戒煙越早越好(35歲以前戒煙，因吸煙引起心臟病的機(jī)會可降低90%)。而適量飲酒可能有益健康，但要強(qiáng)調(diào)的是越少越好(健康人限量是成年男性一天飲用酒的酒精量不超過25g/d，相當(dāng)于啤灑750 ml/d，或葡萄酒250 ml/d，或38度白酒75 ml/d，或高度白酒50 ml/d) 。對老年多病患者，不提倡飲酒；若飲酒，則更應(yīng)限于白酒＜50 ml/d（1兩/d）、葡萄酒<100><250 ml/d（5兩/d）。好心態(tài)是健康法寶，對多病老人更要正確面對疾病，="">
避免過度治療，警惕及避免藥物不良反應(yīng)
過度治療最典型的例子是感冒用抗菌藥及輸液，這似乎已成為一種常規(guī) ?？蓪?shí)際上，由病毒引起的感冒, 用抗菌藥是毫無作用的，輸液也是完全沒有必要的, 只要充分休息，多飲水，多吃些水果，大多可在1周內(nèi)自愈。另一個比較普遍的情況是對腫瘤的過度治療。例如，隨著體檢的普及，甲狀腺結(jié)節(jié)、肺結(jié)節(jié)、肝結(jié)節(jié)檢出率大大提高，其中很多甚至大多是良性結(jié)節(jié)，但我們常?？吹揭恍┰谖磁迨橇夹曰驉盒缘那闆r下做了手術(shù)切除、射頻消融或介入治療。特別是近年來抗腫瘤新藥、新設(shè)備和新治療方法的問世，這雖在一定程度上給惡性腫瘤患者帶來了福音。然而，為了獲得更大的經(jīng)濟(jì)利益，醫(yī)生和醫(yī)院往往傾向于放棄傳統(tǒng)的治療手段而去追求技術(shù)尚不成熟、療效尚不確切、費(fèi)用較高的新方法、新藥物。結(jié)果，沒有相應(yīng)治療效益的過度治療往往占了治療費(fèi)用的一大半。
藥物不良反應(yīng)是指在疾病預(yù)防、診斷或治療時產(chǎn)生的任何有害的或非期望的反應(yīng)，或者指未能達(dá)到預(yù)期藥理作用或非藥物本身作用引起的傷害。例如安眠藥所致跌倒骨折，鎮(zhèn)痛消炎藥所致潰瘍病出血。老年人多病共存、需要多重用藥的情況十分普遍，更容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。例如他汀類藥物是治療血脂異常的基本藥物，但如與另一類調(diào)脂藥貝特類(如非諾貝特) 合用，雖可增強(qiáng)調(diào)脂效果，但會增加肌溶解和急性腎衰竭的發(fā)生率，不提倡這兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用；例如對膽固醇與甘油三酯同時升高的患者，單一用他汀類或貝特類藥物難以達(dá)到調(diào)脂治療目標(biāo)，在考慮聯(lián)合治療時應(yīng)盡可能用最小的有效劑量，并采取早上服用貝特類、晚上服他汀類，可避開血濃度高峰重疊。血脂異常伴早搏的患者常需服用辛伐他汀和胺碘酮，可使肌病/橫紋肌溶解的危險性更大。有些老年人往往同時使用中藥與西藥，中藥的化學(xué)成分比較復(fù)雜，其體內(nèi)的代謝和分布也不十分明了，中西藥配伍使用將產(chǎn)生何種結(jié)果難以估計。中西醫(yī)治療慢多病各有優(yōu)勢，老年患者可以自由選擇，但不宜為同一疾病，上午看西醫(yī)、下午找中醫(yī)。這樣可能會適得其反。
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