導(dǎo)語：我國老齡化水平日益嚴重，中國居民更喜歡居家養(yǎng)老，所以社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展模式探索很重要，看看中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心基層衛(wèi)生與婦幼保健研究室主任王芳，對目前我國社區(qū)層面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有4種模式的看法：
1.醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)開展合作，通過簽訂合作協(xié)議，開設(shè)綠色通道。
例如，北京市金融街民康社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和政府舉辦、社會力量經(jīng)營的街道老年公寓比鄰而居，兩家機構(gòu)既保持獨立，又連在一起，方便提供服務(wù)，除了提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站還要完成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作。
這種模式簡便，形式靈活多樣，程序簡化，資源互補，但是關(guān)系比較松散，可能出現(xiàn)制度約束不夠的情況，責(zé)任界限不清的問題。費用上通過醫(yī)保實現(xiàn)部分自付，不在醫(yī)保覆蓋范圍內(nèi)但又不想增加老年人負擔(dān)的服務(wù)免費，其不合理之處在于醫(yī)務(wù)人員勞動沒有得到承認。
2.養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)開設(shè)醫(yī)療機構(gòu)、康復(fù)院、護理院等，養(yǎng)中有醫(yī)。
比如，山東省青島市的老年公寓就建立了?？瓶祻?fù)醫(yī)院，有床位100張，醫(yī)務(wù)人員60多名。
而上海市的特點是注重總體規(guī)劃，比如150張床位以上的養(yǎng)老機構(gòu)才可以開設(shè)醫(yī)療機構(gòu)，并納入為民辦實事項目，激勵方面采取以獎代補的方式，對人員和機構(gòu)進行相應(yīng)的補助和獎勵，開設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的養(yǎng)老機構(gòu)將被醫(yī)保覆蓋，這是比較周全的考慮。
這種模式效率高，在一家機構(gòu)內(nèi)可以得到所有服務(wù)，但準(zhǔn)入門檻高，必須具備相當(dāng)強的實力。
3.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至家庭社區(qū)，這是各地普遍實踐的一種模式，社區(qū)醫(yī)生提供家庭巡診、社區(qū)護理、家庭病床等服務(wù)。
上海市依托家庭醫(yī)生制度，頒布了家庭病床服務(wù)規(guī)范，為簽約老人提供家庭病床服務(wù)，醫(yī)護人員定期上門查床，實現(xiàn)醫(yī)護協(xié)作，護士按照醫(yī)囑為老人提供不僅醫(yī)療服務(wù)，還有預(yù)防保健服務(wù)。
山東省曲阜市探索醫(yī)、康、養(yǎng)一體化服務(wù)，其特點是服務(wù)團隊比較龐大，包括醫(yī)生、護士、康復(fù)、心理等多方面人員組成專門團隊，服務(wù)對象是行動不便老人、空巢老人等，醫(yī)療服務(wù)費用納入醫(yī)保報銷范圍。
從社區(qū)延伸到家庭是未來醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的重點，能夠滿足老百姓的健康需求，使他們在家就可以獲得醫(yī)療康復(fù)服務(wù)，但最大的問題是社區(qū)醫(yī)務(wù)人員缺口大，醫(yī)務(wù)人員開展基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)重，還要兼顧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作困難大。
4.醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)養(yǎng)老服務(wù)，醫(yī)中有養(yǎng)，或醫(yī)院轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)院、老年護理院等。
由于天然的醫(yī)護背景，醫(yī)療機構(gòu)提供養(yǎng)老服務(wù)在基層非常受歡迎，尤其是失能失智老人。
例如，上海市現(xiàn)有76家醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立了居家舒緩療護床位1700多張，2020年全市養(yǎng)老床位要達到戶籍老年人口數(shù)的3.75%，老年護理床位要占1.5%，衛(wèi)生系統(tǒng)要負責(zé)其中的0.75%，由專門的全科醫(yī)生和護師負責(zé)舒緩療護區(qū)工作。
山東省青島市依托長期護理保險，在二級以上醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)養(yǎng)老床位和專護病房。
北京市玉淵潭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開設(shè)了養(yǎng)護院，通過民政審批，設(shè)立了120張床位，實際開放50張，提供短期日間照料門診服務(wù)。
這種模式的優(yōu)勢是專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化水平高，但是資源有限，而且老年?？漆t(yī)院缺乏動力，激勵機制不夠，醫(yī)保資金管理還需要進一步規(guī)范。
政策放開促服務(wù)開展
社區(qū)層面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作正處于起步階段，配套政策仍顯不足，經(jīng)費投入、機構(gòu)準(zhǔn)入、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、資源配置、服務(wù)規(guī)范、收費標(biāo)準(zhǔn)等還需要完善，下一步政策要及時跟進，這是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作開展的先行條件。
長期護理保險制度的建立非常重要。王芳表示，目前有的城市建立了長期護理保險，但資金來源于醫(yī)保結(jié)余資金，很多地區(qū)醫(yī)保資金已經(jīng)穿底，拿不出錢來，因此這種方式無法復(fù)制。而且，一些地方長期護理保險實行的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保待遇相同，而二者的籌資水平、繳費標(biāo)準(zhǔn)不一樣，可能產(chǎn)生不公平問題，很多醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的護理服務(wù)項目也不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)。
因此，長期護理保險要不要建、怎么建，是獨立建，還是依托于醫(yī)保來建，必須考慮清楚。更重要的是必須建立以老年人生活自理為目標(biāo)的身體能力需求評估標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，判斷老人身體情況屬于什么級別，享受什么樣的保障，進入以后如何退出。標(biāo)準(zhǔn)問題解決了，長期護理保險才有了依據(jù)。現(xiàn)實是，這些標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)有所探索，但在民政、衛(wèi)生計生等部門標(biāo)準(zhǔn)不一，體系不一，各部門從自己的角度出發(fā)，沒有很好的融合。
另一項就是要解決法律法規(guī)政策自相矛盾的問題。民政部社會福利中心黨委書記甄炳亮說，目前，我國正在鼓勵醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展，但是隨著一些養(yǎng)老機構(gòu)出現(xiàn)了火災(zāi)等事故，造成了重大社會影響，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)機構(gòu)的準(zhǔn)入門檻也隨之提高了，這種政策矛盾導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)在松與緊中面臨困境。
還有家庭病床問題，目前，我國各地正在實踐探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)上門為老人提供家庭病床服務(wù)，而法律規(guī)定醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點在醫(yī)療機構(gòu)，上門開展診療服務(wù)面臨違法窘境，醫(yī)療風(fēng)險問題沒有明確界定，導(dǎo)致有的地方不敢開展家庭病床服務(wù)，而且，上門服務(wù)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的人身安全遭到威脅該如何處理，法律也要有所考慮。
