一、概述
膽囊結(jié)石是一種常見疾病，發(fā)病率10%～15%，而且隨著生活水平的提高，飲食習慣的改變和環(huán)境的惡化，膽囊結(jié)石的發(fā)病率在進一步升高。文獻報道9.2%～33.0%的膽囊結(jié)石患者中存在膽總管結(jié)石。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有病程短、癥狀明顯、容易引起膽石性胰腺炎等特點。
膽石癥可分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合性結(jié)石、黑色結(jié)石四類
二、治療策略
對于單純膽囊結(jié)石的治療，如今腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已取代經(jīng)過百年實踐考驗的傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)而成為治療膽囊良性外科疾病的“金標準”。因此膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的手術(shù)方案均以腹腔鏡膽囊切除術(shù)為基礎(chǔ)，主要分為兩類⑴腹腔鏡下膽囊切除 膽道鏡膽道探査/經(jīng)膽囊管膽道探査，⑵十二指腸鏡膽總管取石 腹腔鏡下膽囊切除。傳統(tǒng)開腹膽囊切除膽道探査已不做首選，僅作為腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹或多次上腹部手術(shù)史病例的備選術(shù)式。
1.腹腔鏡下膽囊切除 膽道鏡膽道探査/經(jīng)膽囊管膽道探査
（1）腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽總管切開探查的同期治療方案
該方案腹腔鏡下一期完成手術(shù)，一次有創(chuàng)操作能夠較徹底完成治療而不需要分步實施，適應(yīng)證較廣泛; 治療療效與階梯治療方案無明顯差異; 但該術(shù)式的應(yīng)用也相應(yīng)地帶來了一些新的問題，如: ( 1) 膽管切開造成的創(chuàng)傷相對較大，相應(yīng)的禁食時間和住院時間相對較長; ( 2) 膽管切開后若留置T 管引流，患者需要帶管時間較長( 6周左右) ，給患者帶來的痛苦較大，同時存在帶管期間T 管拔出二次手術(shù)的可能; ( 3) 膽管切開如一期縫合則需要掌握較嚴格的指征，并且有一定膽汁漏的發(fā)生率，如一期縫合后出現(xiàn)膽汁漏，存在二次手術(shù)及腹腔感染的可能，后續(xù)的治療增加了患者的經(jīng)濟負擔; ( 4)對膽道的切開破壞可能會造成遠期的膽管狹窄等。
腹腔鏡膽囊切除示意圖
膽總管切開探查取石，放置T管
（2）腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊頸管探查的同期治療方案
經(jīng)膽囊管膽道鏡輔助膽道探查腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)確保了膽道系統(tǒng)的完整性及術(shù)后膽道的正常生理功能，療效確切，術(shù)中膽總管未切開，減少了膽總管狹窄及結(jié)石復發(fā)的誘因，避免了膽總管切開導致的膽汁漏及留置T 管引起的并發(fā)癥，同時掌握好適應(yīng)證可以避免放置T 管，可以較充分回避上述各種治療方案的不利因素，有其廣泛應(yīng)用價值。但該術(shù)式的缺點在于受膽囊管解剖因素及結(jié)石因素的限制，同時很大程度上取決于膽道鏡技術(shù)的應(yīng)用，對操作者有更高的要求。對于掌握術(shù)中膽道鏡技術(shù)的術(shù)者，在排除禁忌癥后，通常膽道探查均可成功。
在膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的治療中，首選經(jīng)膽囊管途徑的治療策略，能夠很好地利用膽囊管這一擬“廢棄”的自然管道，較之切開膽管留置T 管或聯(lián)合十二指腸鏡行乳頭切開的治療，都更加安全和微創(chuàng)。使得膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石術(shù)后恢復近似于單純腹腔鏡膽囊切除術(shù)。
經(jīng)膽囊管采用膽道鏡取出膽總管內(nèi)結(jié)石
2.十二指腸鏡膽總管取石 腹腔鏡下膽囊切除（ERCP LC）
腹腔鏡、十二指腸鏡聯(lián)合治療方案又可分為階梯治療方案和同期治療方案。
階梯治療方案，即分步操作—內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石前后，腹腔鏡治療膽囊結(jié)石。該方案與開腹手術(shù)能夠達到相同的治療效果，同時造成的創(chuàng)傷卻遠較開腹手術(shù)小，但該方法仍存在一定的缺點: 患者需要至少接受2次以上的有創(chuàng)操作( EST LC) ，多次住院造成的住院時間延長，同時等候LC期間或LC 術(shù)中膽囊結(jié)石存在再次進入膽道的可能等; 另外一些缺點則來自十二指腸鏡下EST 取石術(shù)本身，如受十二指腸鏡取石適應(yīng)證限制，一些較大的膽總管結(jié)石難以通過該方法取出；ERCP或EST并發(fā)癥( 主要是胰腺炎、需要治療的高淀粉酶血癥、穿孔等) 的發(fā)生以及總體治療花費較高，另外十二指腸括約肌功能會受到一定程度破壞，術(shù)后可能導致反復發(fā)作膽管炎，膽管結(jié)石復發(fā)等。
ERCP：采用十二指腸鏡，經(jīng)口腔進入消化道，到達膽管開口，進行診療
十二指腸鏡取石
同期治療方案，即LC術(shù)中十二指腸鏡治療膽總管結(jié)石；同期治療的巨大優(yōu)點是一次手術(shù)同時解決膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石，若術(shù)中LC 或EST 失敗，可以立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，使患者免于再次手術(shù)的痛苦。避免了多次住院及等待LC 治療過程中出現(xiàn)的膽總管結(jié)石的復發(fā)，但該治療方案仍依托EST/ERCP治療手段，EST/ERCP 本身的不利因素不能避免，同時同期手術(shù)的治療方案導致出現(xiàn)新的問題，例如同期手術(shù)麻醉時間可能會延長，腸脹氣明顯，影響手術(shù)操作; 術(shù)中行EST，需要同時具備術(shù)中X 線及內(nèi)鏡設(shè)備的一體化手術(shù)間，目前只有具備相當規(guī)模的醫(yī)院才可能開展，國內(nèi)目前很難普及。
