1977年9月16日，德國醫(yī)生Andreas Grüntzig完成世界上第一例經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴張術(shù)（PTCA），從此經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療翻開了新的篇章。為紀(jì)念冠脈介入誕生40周年，第十屆左主干及冠狀動脈分叉病變峰會（CBS 2017）期間，肯塔基大學(xué)David J. Moliterno教授總結(jié)過去，展望未來，介紹了冠狀動脈介入治療領(lǐng)域40年的發(fā)展歷程及未來發(fā)展方向。
一、回顧歷史，緬懷先驅(qū)
40年間，PCI經(jīng)歷了從最初的球囊擴張術(shù)，到普通支架，再到可吸收支架， PCI技術(shù)在不斷的迭代和改進。從PTCA的創(chuàng)始人Andreas Grüntzig，到首位完成冠脈支架置入的Jacques Puel，PCI歷史中涌現(xiàn)出大批先驅(qū)者，我們應(yīng)報以崇高的敬意和衷心的感謝。
圖1. PTCA歷史回顧：重要時間點。
圖2. Andreas Gruentzig在自家廚房制作球囊。
圖3. Zeitler、Grüntzig、Dotter教授。
二、面臨的挑戰(zhàn)
自首例PTCA成功實施以來，冠心病介入治療以外科手術(shù)無法比擬的優(yōu)勢，成為無數(shù)患者的首選方案。然而，由于血管彈性回縮、心肌內(nèi)膜纖維增生等病理生理因素的作用，術(shù)后冠狀動脈再狹窄已成當(dāng)前介入治療的重大障礙。急性冠脈閉塞事件已顯著減少，多見于分支病變、血栓負(fù)荷嚴(yán)重者，如STEMI患者。
1.抗血栓形成
1988年發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）的一項隨機對照研究結(jié)果表明，阿司匹林與肝素聯(lián)合使用并未表現(xiàn)出優(yōu)于單用肝素的效果，反而引起出血事件增加。
STARS研究旨在對比冠狀動脈支架置入術(shù)后3種抗血栓形成療法的安全性和療效：單用阿司匹林、阿司匹林＋華法林、阿司匹林＋噻氯匹定。研究發(fā)現(xiàn)，與單用阿司匹林或阿司匹林＋華法林對比，阿司匹林＋噻氯匹定療法亞急性支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率低。
隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們逐漸認(rèn)識到“PCI術(shù)后即刻管腔直徑很重要，但患者的抗栓治療也很重要”這一事實。
2.出血事件
抗栓治療一直是臨床醫(yī)生面臨的棘手問題。抗血小板聯(lián)合抗凝治療可防止激活的血小板及凝血系統(tǒng)形成血栓，但積極的抗栓治療勢必增加出血風(fēng)險。
幾十年來，心血管介入醫(yī)生開展了一系列以主要出血事件為終點的臨床研究。
早期的EPIC研究入選了PCI術(shù)后有高風(fēng)險血栓并發(fā)癥的患者，隨機分為阿昔單抗靜注組、阿昔單抗靜注加靜滴組、安慰劑組。與安慰劑組相比，阿昔單抗組PTCA/斑塊切除術(shù)后的缺血并發(fā)癥顯著減少，但其嚴(yán)重出血事件增加。圖4. 多種抗栓策略及相關(guān)機制。
隨著技術(shù)和藥物創(chuàng)新的發(fā)展，多種抗栓治療策略可供臨床醫(yī)師選擇。為有效避免出血事件的發(fā)生，可限制使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。
除藥物選擇外，選擇正確的血管入路也可有效降低出血事件。
HORIZONS-AMI研究納入3602 名 STEMI 患者，分別接受橈動脈入路+比伐盧定、橈動脈入路+GPIIb/IIIa受體拮抗劑、股動脈入路+比伐盧定、股動脈入路+ GPIIb/IIIa受體拮抗劑治療，結(jié)果顯示，經(jīng)橈動脈入路者主要出血事件明顯低于經(jīng)股動脈入路者（圖5）。圖5. HORIZONS-AMI研究主要結(jié)果。
David J. Moliterno教授指出，通過限制GPIIb/IIIa受體拮抗劑的使用、術(shù)中迅速拔出鞘管、使用較小的鞘管、選擇橈動脈入路等可有效減少出血事件。目前，總體出血并發(fā)癥發(fā)生率約為1%。
3. 支架類型對支架內(nèi)血栓的影響
隨著技術(shù)的創(chuàng)新與發(fā)展，冠狀動脈支架迎來了數(shù)次變革，從金屬裸支架（BMS）到藥物洗脫支架（DES），再到生物可吸收支架（BVS），每一次的技術(shù)變革在一定程度上克服了上一代技術(shù)的局限性。
研究證實，與BMS相比，DES可顯著減少支架內(nèi)血栓、靶病變血運重建風(fēng)險，其中新一代DES效果優(yōu)于第一代DES。圖6. 不同支架類型對不良事件的影響。
來源：心在線
