（健康時報記者 徐婷婷 趙萌萌 張 赫）99%的血管被堵塞，輾轉(zhuǎn)兩家醫(yī)院，幾次被下達病危通知書……蘇州43歲的王巖(化名)植入了4個心臟支架才終于撿回一條命。然而，王巖在中國平安人壽保險購買的重大疾病保險，卻以未采用合同規(guī)定的手術(shù)方式、不是重疾險理賠范圍為由拒絕賠付。
每年向保險公司繳納1.9萬余元的保險金，怎么到了疾病發(fā)生后卻不能理賠了呢?忍無可忍的患者妻子劉鑫(化名)把中國平安人壽保險告上法庭，而結(jié)果是敗訴，中國平安人壽保險不用賠付。其判決的理由是基于一份簽訂“看不懂”的保險合同，這讓王巖及其妻子劉鑫都難以接受。
重疾險被引入中國市場23年，衍生出諸多的類型。與此同時，推銷宣傳噱頭多、條款設置重重關(guān)卡等問題，讓重疾險始終繞不開理賠的難題，眾多購買者直呼“買得糊涂”。
確診理賠難
幾次收到病危通知，重疾險仍拒絕賠付
“一審敗訴、二審依然敗訴，但我依然會繼續(xù)申訴!如果幾次從死亡線上拉回來都不算重大疾病，那我們?yōu)槭裁催€要購買重大疾病險?”劉鑫在接受健康時報記者專訪時說。
回憶起給丈夫申請重疾險理賠，劉鑫依然五味雜陳：投保容易，可想拿到理賠真不容易!
2018年6月之前，劉鑫與丈夫王巖還過著朝九晚五的平靜生活。從未想過因為一種疾病、一份保險、一紙訴狀成為如今輿論熱議的焦點。
事情起源于2015年6月，劉鑫在朋友的介紹下，為自己和丈夫王巖購買了兩份“平安福終身壽險”(主險)和“平安附加平安福提前給付重大疾病險”(附加險)。
每人每年向保險公司繳納1.8萬保險金，成了他們固定的習慣。
在平安附加平安福提前給付重大疾病保險(2015)條款第一頁寫著：當保險人經(jīng)醫(yī)院確診初次發(fā)生重大疾病，按照基本保險金額給付重大疾病保險金。
購買保險兩年后的一天，王巖像往常一樣坐地鐵上班途中，出現(xiàn)反復胸悶、喘不上氣的情況，于是就到蘇州當?shù)匾患裔t(yī)院治療，經(jīng)檢查確診為冠心病。
隨后轉(zhuǎn)往蘇州大學附屬第一醫(yī)院，因為王巖的心臟血管堵塞已經(jīng)超過了99%，需要立即進行支架手術(shù)。
“當時醫(yī)生給出了兩種治療方案來讓我們選擇，一種是冠狀動脈支架手術(shù)，另一種是冠狀動脈搭橋手術(shù)?！眲Ⅵ握f，“醫(yī)生在介紹這兩種手術(shù)方式時提到，冠狀動脈搭橋手術(shù)需要開胸，丈夫?qū)⒊惺芫薮蟮耐纯?。而支架手術(shù)的創(chuàng)傷更小?！?/p>
“為了盡量減輕丈夫的痛苦，我毫不猶豫地選擇了第一種，做支架”。劉鑫說。
可是在植入兩個支架后，還是沒有讓王巖的病情得到好轉(zhuǎn)，劉鑫再一次收到丈夫的病危通知書。沒辦法，植入的兩個支架已無法打通王巖堵塞的血管，王巖又被推進手術(shù)室，再次新植入兩個支架，這才渡過危機。
可劉鑫萬萬沒有想到，也正是這一自己認為對丈夫最為合理的選擇，讓他們的重疾險理賠走得異常艱難。
王巖出院后進行理賠的時候，“一開始保險公司還比較配合，安排了業(yè)務員和理賠員收集資料，和我說很快就能到賬”。劉鑫說，“過了一周之后，再次向保險公司業(yè)務員以及理賠專員詢問時，他們說還在走流程，讓我繼續(xù)等待。可等到半個月之后，我再和保險公司聯(lián)系時，卻被告知總部沒有通過，理賠失敗了!”
此時劉鑫才意識到，自己花了大把錢購買的重疾險，對于自己而言可能只是一張“空頭支票”。保險公司的一紙拒絕理賠通知，印證了她的想法。2017年5月，劉鑫收到了中國平安人壽拒絕理賠的書面通知，拒絕賠付的理由為：此次所患疾病，不符合約定的重大疾病標準。
劉鑫決定與保險公司對簿公堂，向蘇州市吳中區(qū)人民法院提起訴訟。此時，治療冠心病已經(jīng)花掉了劉鑫他們家10萬元，僅王巖兩年的保險費，也花掉了家里的3.6萬元。
條款藏玄機
即便律師，重疾險合同條款也看得“糊涂”
蘇州市吳中區(qū)人民法院一審判決認為，“附加重疾險”的約定中，屬于賠付條件的冠狀動脈搭橋術(shù)是指為治療嚴重的冠心病，實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植手術(shù)，而根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的陳述，王巖病情未達到優(yōu)先適用冠狀動脈搭橋術(shù)的嚴重程度，故王巖所患疾病不在“附加重疾險”約定的理賠范圍。
面對一大堆專業(yè)術(shù)語，劉鑫知道，自己敗訴了。
中國平安人壽的拒賠通知，讓劉鑫寒心。蘇州市吳中區(qū)人民法院的敗訴判決，也讓劉鑫感到難以理解：“丈夫命懸一線無法呼吸的痛苦，醫(yī)院的轉(zhuǎn)診記錄顯示病情嚴重，幾次病危通知書告訴我差點失去丈夫，怎么選擇了不同的手術(shù)方式，就變成了不是嚴重的疾病呢?”
在此之前，幾乎相同的情況，寧夏的王賢昌卻勝訴了。王賢昌曾在2016年基于冠心病重疾險理賠向法院提起了訴訟。寧夏回族自治區(qū)吳忠市中級人民法院作出的一份判決，認為從合同條款通俗理解來看，保險公司在保險條款中直接約定開胸實施的冠狀動脈搭橋術(shù)才符合重大疾病保險的理賠范圍，該條款的設置明顯限制了被保險人接受合理醫(yī)療救治的權(quán)利。
依據(jù)《健康保險管理辦法》第二十一條規(guī)定：“保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應當尊重被保險人接受合理的醫(yī)療服務的權(quán)利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫(yī)學標準的要求作為給付保險金的條件?！?/p>
寧夏回族自治區(qū)吳忠市中級人民法院認為，醫(yī)學面對的領域永遠是未知大于已知，病患具有極大的復雜性，健康保險也是社會保障制度的一部分。
相似的案例，王巖和劉鑫卻敗訴了。在一審開庭時雙方爭議的焦點，就是患了冠心病是否屬于重疾險范圍內(nèi)。對方律師最主要的觀點是，冠心病就得是合同約定的開胸進行搭橋手術(shù)才行。
在一審庭審過程中，劉鑫才得到保險公司的解釋，只有“實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)”，才能夠按照重大疾病險理賠。也就是說，雖說是冠心病，可如果做的是支架手術(shù)，或者別的治療方式，就不屬于重疾險范圍內(nèi)。
“面對100多頁厚厚的保險合同，將冠狀動脈支架植入術(shù)、主動脈手術(shù)等醫(yī)學專業(yè)術(shù)語作為限定條件附在合同條款中，別說是普通的消費者，就連我們與法律長期打交道的律師都很難理解”。一位不愿具名的律師向健康時報記者透露。
“一個人得了什么病，是一個病理狀態(tài)，而不是一種治療方式。說好的100種疾病，怎么就成了具體的治療方式了呢?”劉鑫的辯護律師祝友良也堅持認為，合同條款的文意本身就是不對的，不能夠把手術(shù)方式作為一種疾病，涵蓋在保險條款里面。保險是否理賠應以事故是否發(fā)生作為條件，而不是以當事人選擇的手術(shù)方式來界定，否則嚴重限制了病患選擇合理的或是先進的醫(yī)療方式。
雙方各執(zhí)一詞之間，因沒有選擇合同條款中約定的開胸手術(shù)，蘇州市吳中區(qū)人民法院一審判決認為，王巖所患疾病不在附加重疾險的約定范圍內(nèi)。
王巖對此判決不滿，因此上訴至蘇州市中級人民法院。該院二審(亦為終審)判定維持原判。
患者難抉擇
判斷疾病是否嚴重，不能單看治療方式
沒有采用開胸手術(shù)，難道就不是重大疾病了嗎?重大疾病標準如何訂立?在面對疾病時，醫(yī)生考慮的往往是患者的病情和健康，而并非是手術(shù)方式及相關(guān)保險條款。
“從醫(yī)學的角度，嚴重冠心病沒有明確的界限，例如有的人年齡過大，屬于重癥，有的心臟功能、腎功能不好，有的既往做過支架等，這些都屬于嚴重冠心病的范疇”。中華醫(yī)學會胸心血管外科學分會青年委員、北京安貞醫(yī)院心外科主任醫(yī)師張海波對健康時報記者介紹道。
中國保險業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會從2007年4月開始實施的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》中，對25種重大疾病進行了統(tǒng)一的定義。其中，涉及嚴重冠心病的，即是冠狀動脈搭橋術(shù)。不過，此規(guī)范已執(zhí)行有11年，在眾多業(yè)內(nèi)人士看來，隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，嚴重冠心病的治療方式也已經(jīng)得到了很大的改進，如果還是限定使用一種治療方式，這樣就嚴重限制了患者的權(quán)利。
對于王巖所患的疾病，根據(jù)蘇州大學附屬第一醫(yī)院的告知，既可以選擇開胸搭橋術(shù)，也可以選擇支架手術(shù)來代替，且隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，如果醫(yī)院的技術(shù)及硬件水平達到的話，患者還可以選擇不開胸的微創(chuàng)冠脈搭橋術(shù)。
其實，對于治療方式來說，“無關(guān)是否為嚴重冠心病，心臟搭橋和支架的區(qū)別僅在治療方式和治療效果上?！奔执髮W第二醫(yī)院副院長、心血管病診療中心主任柳克祥指出，心臟支架為介入手術(shù)，相對來說比較簡便，損傷小，有出血少和傷口恢復快的優(yōu)點，尤其是對于急性心肌梗死患者支架手術(shù)可以快速開通“罪犯血管”(對于心肌缺血以及心肌梗死的定位)，挽救患者的生命。
也就是說，判斷一個疾病是否嚴重，要看疾病本身，而不能單看用的是什么治療方式。
自從美國醫(yī)生Goetz在1960年5月2日完成世界上第一例冠脈搭橋術(shù)，開胸冠狀動脈血管旁路移植術(shù)已經(jīng)擁有了非常悠久的歷史，因為需要通過開胸手術(shù)，恢復也會比較慢，風險性相對來說也會較大一些，但血管通暢率較高，再狹窄率較低，遠期治療效果較好。
近30年來，心臟支架治療得到了迅猛發(fā)展。根據(jù)《中國心血管病報告2017》，每年因冠心病做支架手術(shù)的患者高達60萬人，而搭橋手術(shù)僅有4～5萬人。
“各國的指南上，對于復雜冠心病的治療，也均建議以支架和搭橋為主”。張海波說。2016年美國及歐洲《冠心病診治指南》中，將冠狀動脈旁路移植術(shù)(開胸手術(shù))與(介入手術(shù))均納入嚴重冠心病的治療方法之中。對明顯左主干病變(狹窄>50%)患者，推薦冠脈旁路移植術(shù)治療。糖尿病合并三支血管病變患者，推薦冠狀動脈旁路移植術(shù)治療。嚴重復雜多處冠脈狹窄，Syntax評分(編者注：用于評價復雜冠狀動脈病變的評分系統(tǒng))高的病例，指南建議首選冠脈搭橋手術(shù)。冠狀動脈旁路移植術(shù)不耐受或高風險時，可考慮行介入手術(shù)治療。
讓劉鑫不能理解的是，明明可以實施創(chuàng)傷較小的支架手術(shù)來代替，保險公司卻規(guī)定必須實施搭橋手術(shù)方可理賠。
“關(guān)鍵是，雖然開胸搭橋也能治療該病，但有對身體更為保險的治療方式，我們也不可能為了獲得重疾險報銷選擇去做開胸手術(shù)”。劉鑫忿忿不平地說。
銷售噱頭多
“100種疾病確診即賠”，重疾險成理賠重災區(qū)
更讓劉鑫不解的，與后期理賠形成鮮明對比的是，在她選擇購買保險前，保險公司業(yè)務員對于理賠的態(tài)度卻是另一番景象。
“一個朋友向我推銷，說平安福是比較暢銷的保險產(chǎn)品，只要得了常發(fā)生的重大疾病，都能進行理賠，疾病種類涵蓋了100種之多”。
劉鑫回憶起當時購買保險時的場景語氣有些激動，“當時沒有多想，只覺得是朋友介紹的，100多種疾病都能夠進行報銷，也算是給自己的身體上了份保障，就直接購買了?！?/p>
等到理賠時，才意識到保險公司的“疾病”跟我們普通人理解的疾病有著不同的定義。
“沒和我說只有開胸手術(shù)才能夠進行理賠，也沒和我介紹疾病該如何去進行報銷。本身對專業(yè)的醫(yī)學知識就不太了解，在提供給我們的可供報銷的100種疾病當中，我們不可能預知到丈夫或者自己以后會得冠心病，也不可能在買之前就糾結(jié)在這一個環(huán)節(jié)上?！?/p>
《中華人民共和國保險法》規(guī)定，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。
“一般情況下，投保人和保險公司打官司，保險公司基本上都是勝訴?！币晃黄桨脖ｋU內(nèi)蒙古自治區(qū)“平安?！睒I(yè)務員告訴健康時報記者，重大疾病報銷病種和合同擬定都是由專業(yè)醫(yī)療和法律團隊來層層把關(guān)，但是對于投保人而言，相當于一個人和整個團隊在“博弈”。合同就是有法律效力的，消費者簽署合同后就代表你已經(jīng)同意了這個條款。如果超出這個范圍，就不能進行理賠。
實際上，王巖的案例并非孤案?！?05種重疾+55種輕癥”“重疾輕癥達5次賠付、保120種”“確診即賠，先賠付再看病”……記者以“重疾險”為關(guān)鍵詞搜索，有高達200余種重疾險產(chǎn)品琳瑯滿目。
在中國裁判文書網(wǎng)上查詢，有諸多關(guān)于重疾險賠付糾紛的判決。不完全統(tǒng)計，涉及保險合同的案件共計有4522件，其中理賠案件高達1340件。
“看到這個案件的審判結(jié)果，回家趕緊翻開自己的保險合同，才知道有這樣的條款?！北本┦谐枀^(qū)一位同樣購買了重疾險的消費者說，拿到厚厚的一本保險合同，幾乎看不懂里面的內(nèi)容，但是聽業(yè)務員說，只要是常見的病幾乎都能夠賠付，就“稀里糊涂”地簽了。
可是，“在得知有這樣的條款后，一旦得了病，是選擇可以報銷的手術(shù)方式，還是選擇對身體損傷更小的手術(shù)方式，就會讓投保人陷入尷尬的境地了。”該消費者說。
面對尷尬，索性有些消費者就直接選購了其他類別的保險?！耙患冶ｋU公司業(yè)務員在介紹重大保險項目的時候，特地和我講了王巖的案例，說購買他們公司的保險業(yè)務，無論是支架手術(shù)還是開胸手術(shù)都給報銷”。北京市朝陽區(qū)一位符姓消費者說。不過，對于所購買的保險合同中，之后理賠時是否會冒出其他限制條款，她也看不明白。
“就連我們很多保險推銷員都不了解自己推銷的保險，這就很容易造成理賠事故”。一位平安保險內(nèi)部銷售員向健康時報記者透露，很多業(yè)務員都不知道，重疾險涵蓋的100多種疾病，并不是按照病報銷，而是按手術(shù)和治療方式分出細致的被報范圍。保險公司內(nèi)部已針對這一情況，對推銷員定期培訓和考試。
即便如此，患者勝訴的依然占據(jù)少數(shù)，一份關(guān)于《各法院關(guān)于支架手術(shù)屬重疾險理賠范圍檢索報告》中，患者方勝訴的僅有十余個案例。因為對于普通人來說，對在條款中涉及的疾病還有治療方式的專業(yè)術(shù)語是很難理解的。上述多位業(yè)內(nèi)人士建議，對于消費者而言，最好的方式就是咨詢醫(yī)生。
目前，王巖每天都在靠各種類別的藥物維持健康，依然奔波在繼續(xù)申訴的途中，重疾險順利理賠何時不再成個案，他期待著那一天的到來。
（責任編輯：孫歡）
