一、枕下外側入路的歷史
1894年，Charles Ballance首次成功利用枕下入路進入顱后窩外側和橋小腦角區(qū)，切除附著于巖骨后面的“腦膜纖維肉瘤”。手術分兩期進行，通過重要的神經血管間隙， 腫瘤用手指進行分離、切除。術后患者存活，但遺留有三叉神經和面神經損傷（Balance, 1894)。
然而，粗糙的手術操作，導致手術治療小腦和小腦外腫瘤極高的手術死亡率。在神經外科發(fā)展初期，顱后窩外側的占位病變嘗試手術的成功率極低。因此，神經外科醫(yī)生都不愿意開展這些手術。1893年，Alien Starr報道了 15例小腦腫瘤手術，僅1例患者達到腫瘤全切，并恢復神經功能?；谝陨狭钊司趩实慕Y果，Hermann Oppenheim 將小腦病變規(guī)類為無法手術治療的疾病，他報道的手術死亡率高于70% (Starr, 1893； Oppeniieim, 1902）
1913年的國際神經科學會議上報道：對于腦橋小腦角的腦外病變，如聽神經瘤、腦膜瘤等，即使最熟練的外科醫(yī)生的手術死亡率也在 58% (Victor Horsley)~83.8%(Fedar Krause)之間。手術失敗的原因包括術前診斷工具簡陋、照明不好和用手指分離腫瘤。Krause提倡用手指鈍性分離， 結果導致多處重要的神經血管結構損傷（圖4-1)。這種粗糙的手術方法導致高達67% ~ 88%的手術死亡率（Krause, 1913)。
圖4-1 ：1903年，Krause描述了單側暴露顱底腫瘤的方法，盡管其后出現(xiàn)很多種改良方法， 單側枕下入路還是以他的名字命名。單側枕下開顱的位置，術中暴露橫竇和乙狀竇。
20世紀初期，為了切除良性聽神經瘤，外科醫(yī)生積極尋找一種安全和低侵襲的到達腦橋小腦角的手術入路（圖 4-2)。1905 年，Harvey Cushing 描述了釆用“弓形切口“暴露雙側小腦半球的方法，這樣可以避免術中腦干受壓。同年，在尸體解剖的基礎上，Charles H. Frazier 也推薦小腦半球的雙側入路，即通過切除部分小腦外側組織，暴露一 側顱后窩。
圖4-2 Cushing顯露聽神經瘤的手術。他采用雙側弓形切口，雙側暴露的方法可以有效降低顱后窩張力。注意左側腦室還進行了穿刺， 目的是為了避免術中顱內壓升高。
作為保護腦干和重要血管的措施，Cushing提出對腦橋小腦角腫瘤進行瘤內次全切除的姑息性手術概念。1906年， 他首次遇到一例聽神經瘤，后來他描述這次令人沮喪的經歷為“神經外科的陰暗角落”。然而，他通過187例聽神經瘤術中掌握的技術，最終將以前不可接受的手術死亡率，降低到比較合理的13%的水平。但是，由于聽神經瘤只做到次全切除，術后復發(fā)，40%的患者最終于術后5~ 10年死亡 (Cushing, 1932 )。
1917年，Cushing出版了他的經典專著《聽神經腫瘤》。 同一年，Walter E. Dandy基于良性腫瘤的可治愈性，提出了一個更積極全切腫瘤的手術方法（圖4-3)。他的手術方法包括單側枕下開顱，腫瘤內減壓，然后全切除神經鞘瘤的瘤壁（Dandy, 1925)。
1941年，Dandy 報道一組 46 例聽神經腫瘤患者的死亡率只有11%。但是，他實施手術的所有患者術后喪失手術側聽力，并且95%患者術后出現(xiàn)了面癱 (Dandy, 1941)。1939 年，Cushing 的另一個助手 Gilbert Horrax 和James L. Poppen報道一組聽神經瘤全切除術后 5年死亡率為18%，并且65%患者的神經功能無損傷(Horrax 和 Poppen，1939)。在 Herbert Olivecrona 的一組 415 例神經鞘瘤病例中，29%小腫瘤和7%大腫瘤術后面神經功能完全恢復（Olivercrona, 1949)。E. Stephens Gurdjian 和 Ludwig J. Kempe 通過單側枕下人路進入腦橋小腦角， 得到類似的手術結果（圖4-4,圖4-5) (Gurdjian, 1964; Kempe, 1970) 。
圖4-4 Gurdjian的單側枕下入路，切除部分小腦半球后顯露腦橋小腦角腫瘤。注意：圖中牽開器（Frazier 1928年發(fā)明）的使用，可提供一個更好的手術視野。
圖4-5 1970年，Kempe描述的肉眼手術切除聽神經鞘瘤。仔細注意其分離面神經的方法。
木前評估的建立和手術顯微鏡引入到神經外科，顯微神經外科技術的革命性應用使得術后結果明顯改善。Robert W.Rand 和Theodore Kurze 報道 1964-1980年間治療的 一組140例病例，采用乙狀竇后經內耳道人路，其中小的聽神經瘤面神經保存率高達100% (Rand 和 Kurze, 1980 )。 此外，還有一些現(xiàn)代顯微神經外科先驅關于經枕下外側入路切除聽神經瘤的報道（Yasargil，1976; Koos, 1976; Samii, 1981)。
當時，耳科醫(yī)生和神經外科醫(yī)生一樣也熟悉聽神經瘤手術。1968年、.William House報道133例枕下外側迷路入路切除中型和大型腫瘤。另一位顯微耳科技術倡導者Ugo Fisch也于20世紀70年代初期發(fā)表了經乙狀竇前和乙狀竇后入路手術的相關報道（House，1968; Fisch， 1970)。
枕下外側入路也被上述作者用于顱后窩外側的其他占位病變，如腦膜瘤、表皮樣囊腫、脊索瘤、軟骨瘤等。通過不同的變化，還可應用于小腦幕、巖骨、斜坡及枕骨大孔區(qū)病變的切除。
1934年，Walter E. Dandy提出動脈壓迫和三叉神經扭曲變形可能是三叉神經痛病因的假說（Dandy 1934)。他采用單側枕下開顱暴露三叉神經REZ 區(qū)（感覺根進入腦橋的區(qū)域）（圖4-6)，發(fā)現(xiàn)215例患者中，66例有與感覺根相關的血管異常。并且發(fā)現(xiàn)超過30%的三叉神經痛患者，小腦上動脈壓迫三叉神經。三叉神經痛的血管壓迫理論在當時未能獲得認可。然而, W. James Gardner 于1959 年引用了 Dandy之前的觀察結果，認為機械因素可能是嚴重三叉神經。
圖4-6 Dandy 描述的單側顯露第V對腦神經。 此例中小腦上動脈尾部血管袢壓迫，造成嚴重的三叉神經痛。
痛的重要原因（Gandner, 1959)。于是，他開展了神經血管減壓術治療痛性抽搐。1966年，Peter J. Jannetta 和Robert W. Rand 對三叉神經痛減壓手術做了進一步規(guī)范（圖4-7) (Jannetta 和 Rand, 1967）。1962 年，Gardner 提出面神經 在腦干發(fā)出處的血管壓迫機制是面肌痙攣最常見的病因。在最初的手術中，Gardner通過乙狀竇后入路在壓迫血管與面神經之間放置一小塊明膠海綿（Gardner 1962)。隨后， Jannetta 與其同事系統(tǒng)闡述了面肌痙攣的病因和顯微手術治療方法（Jannetta, 1970, 1977)。
圖4-7 Jannetta 對面神經行顯微減壓術治療面肌痙攣。注意他使用側臥位或所謂的公園長椅位暴露耳后區(qū)域（A )。采用小骨窗乙狀竇后開顱（B ),利用顯微技術進入腦橋小腦角。術中顯微照片（C )顯示后組腦神經。面神經（e )和椎動脈（c )之間置入的墊片（f),達到有效血管減壓的目的。
1946年，Henry Schwartz 首次經枕下開顱成功進行了椎動脈及其分支動脈瘤的手術，并于1948年進行了報道 (Schwartz, 1948）。而大宗采用坐位或半俯臥位，單側枕下開顱手術是由Charles Drake和Wallace Hamby報道的（圖 4-8) (Drake, 1965; Hamby, 1969)。
圖4-8 Drake 1979年發(fā)表的采用公園長椅位治療椎動脈動脈瘤。采用所謂的曲棍球棒形皮膚切口。
1984 年，Yasargil 在他的開創(chuàng)性著作《顯微神經外科學》第一卷中，介紹了經旁正中小腦下鎖孔入路處理小腦后下動脈動脈瘤（圖4-9) (Yasargil 1984)。
圖4-9 Yasargil 在1984年出版的《顯微神經外科學》中描述了旁正中小腦下入路治療小腦后下動脈小動脈瘤?；颊卟捎米唬ˋ）。通過乙狀竇后入路，用最小侵襲的方式避免了對小腦半球的粗暴牽拉（B )
二、鎖孔概念在枕下外側、乳突后入路中的應用和腦橋小腦角的大體解剖結構
如上所述，隨著現(xiàn)代顯微神經外科技術的應用，枕下外側入路的手術效果顯著提高。首次報道就已經認識到了鎖孔外科理念對于乳突后顯露的價值。由于枕下區(qū)域表面積太小， 大范圍的顱骨和硬腦膜切開無法采用。盡管如此，神經外科醫(yī)師仍然能夠看到近乎整個顱后窩。
為達到小骨窗枕下外側乙狀竇后人路，下面詳細描述一 些解剖特征。
腦橋小腦角位于顳骨巖部后面和小腦半球巖面之間。第3對至第7對腦神經位于或鄰近一個三角形間隙，這個三角形間隙由小腦巖面圍繞腦橋和小腦中腳返折形成的小腦腦橋裂上下支之間的區(qū)域。
與鞍上區(qū)相比，腦橋小腦角也可定義為一個錐形腔隙， 向前內側傾斜，其頂點延伸到后床突，其底部正對顳骨和枕骨鱗部內側面。其上界達到鞍后區(qū)域，包含第3對腦神經和小腦幕，第4對腦神經由此穿過。其下界靠近枕骨大孔，包含椎動脈和第7對腦神經。其前、后側界分別由巖骨后表面和腦干及小腦的巖面構成。大部分重要結構如小腦上動脈、 小腦前下動脈、小腦后下動脈，和第3對至第7對腦神經位于該錐形腔隙的內1/3 (圖4-10）。
圖4-10示意圖顯示腦橋小腦角就像一個虛擬的錐形空間。這個虛擬的結構也有助于我們了解顱后窩有占位病變時其解剖結構是如何被擠壓移位的。
進人腦橋小腦角不同手術區(qū)域，其解剖結構和視角不同， 乙狀竇后開顱的切口形狀、骨瓣的位置和大小需要相應調整 (圖 4-11)。
圖4-11乙狀竇后入路上、中和下部改良型的變化。每種變化需要采用不同的骨窗和不同的硬腦膜切開方式，腦壓板的放置位置也不相同。
表4-1枕下外側乙狀竇后入路的不同改良類型所能暴露的解剖結構
要顯露腦橋小腦三角上部神經血管復合體，手術入路應向上部進行調整。鎖孔開顱的部位位于橫竇乙狀竇轉折點， 三角形開顱的大小為10~20mm. 硬腦膜打開后，允許在小腦幕和巖骨后表面之間的空間內進行安全操作。顯露三叉神經時，腦壓板應平行于巖上竇放置。
要顯露腦橋小腦角中部病變，如聽神經瘤。骨窗應位于橫竇下、乙狀竇中部后方。骨窗呈邊長15~20mm的四邊形。 硬腦膜弧形剪開，基底朝向乙狀竇。腦壓板平行于乙狀竇放置，牽開和保護小腦的外側面。
要顯露腦橋小腦角下部血管神經復合體和枕骨大孔， 開顱部位應更靠近乙狀窶末端。骨瓣為三角形，其大小約 20mm, 便于置入腦自動牽開器而不造成損傷。
三、手術技巧
1.患者體位
枕下外側乳突后人路患者的體位要求，爭議較大。坐位、 俯臥、仰臥位或側俯臥位對于顱后窩外側的暴露各有其優(yōu)缺點.。因此，病人的體位對枕下外側入路的手術方案影響并不大。
根據我們的經驗，我們對絕大多數患者采用單純的仰臥位術中，手術側肩下墊海綿枕，術者則位于病人同側肩旁， 這是有效的手術位置。這種體位的優(yōu)點是對醫(yī)生和護士的技術要求簡單，且病人較舒適:。與俯臥或側俯臥位相比，術腔 血液和腦脊液較少積聚，具有利于小腦自然下垂。釋放腦脊液后，小腦通常自動塌陷，無需牽拉。但是，這種體位也有其局限性，特別是對于頸部短粗而肩膀突出的患者，過度的頸部扭曲可能會導致頸部主要血管扭曲受壓，對于此類患者宜采用俯臥位。
第1步
頭部髙于胸部水平，這有利于增加腦靜脈回流，減少對喉部、氣管插管和頸部主要血管的壓迫（圖4-12)。
第2步
將頭部小心地向對側旋轉75° ~100° ，同側肩膀用軟墊墊高（圖4-13）。確切的旋轉程度取決于病灶的具體位置。 朝向腦干方向手術分離時，旋轉75°就足夠了。但要觀察顱后窩外側，包括內聽道及Meckel 腔，頭部旋轉須超過90°。 新一代電動手術臺可在手術過程中，通過手術臺的傾斜來重新調整病人體位，最高可獲得120°的有效旋轉。
第3步
頭部前曲約10°，可有效滿足術者處于有效的手術位置， 而不受同側肩膀的干擾。但是，應特別注意氣管插管和喉部不要受壓（圖4-14)。
第4步
側屈的程度取決于手術區(qū)域的確切位置。暴露腦橋小腦角內聽道周圍結構時，應選擇中間改良型乙狀竇后入路，頭部應固定在水平位，無需側屈。暴露枕骨大孔區(qū)時，應采用下端改良型乙狀竇入路，頭部需抬高10°?15° 。當暴露小腦幕下和腦橋小腦角上部的神經血管結構時，可采用上部改良型乙狀竇后入路，頭部要輕微向下垂，以保證在術中可獲得最佳的術野效果（圖4-15)。
2.解剖標志和定位
為了術前定位，必須明確顳、枕骨外側的重要解剖標志， 如顴弓、外耳道、道上嵴、乳突、乳突切跡，以及對星點和枕外粗隆的精確定位。特別要注意橫竇和乙狀竇的走形，兩者之間的移行部是精確定位開顱的關鍵點。某些技巧有助于其定位。我們強調根據顴弓、乳突上嵴、乳突、星點和枕外粗隆等解剖標志定位（圖4-16)。此外，導靜脈的出現(xiàn)、硬腦膜平面和質地的變化可能有助于提供準確的靜脈竇定位。 然而，盡管仔細定位，靜脈竇的變化卻可能在手術一開始就給我們帶來意想不到的困難。
圖4-16根據耳后乳突后的解剖標志定位橫竇和乙狀竇
A.乳突上嵴；B.星點；C.枕外隆突；D.乳突
準確定位后，用無菌筆標記開顱的范圍。如上所述，根據手術區(qū)域的不同，枕下外側入路開顱有三種位置變化（圖 4-17)。如以腦橋小腦角中部為手術區(qū)域，開顱位置應位于橫竇下乙狀竇中段（B)。如選擇以上部或下部神經血管復合體作為手術靶點，開顱的骨窗位置應分別位于乙狀竇的上端 (A)和下端（C)，其前界靠近乙狀竇。骨窗的直徑可以從 10mm至20mm 不等.
開顱的位置確定好后，皮膚切口的長度為30-50mm 不等，剃掉耳后相應區(qū)域的頭發(fā)，皮膚仔細消毒。
圖4-17根據耳后乳突后區(qū)的解剖標志和手術區(qū)域進行開顱
A.,上部改良型乙狀竇后入路開顱暴露上血管神經復合體，包括第V對腦神經和小腦上動脈。B.中央改良型開顱暴露小腦前下動脈和面神經-前庭耳蝸神經復合體。 C.下部改良型開顱暴露下部神經血管結構包括：第IX、X.、XI、 XII對腦神經和小腦后下動脈。 注意枕乳縫、頂乳縫和人字縫與星點以及橫竇和乙狀竇的精確位置。
3.開顱和硬腦膜打開
第1步
右側，耳后做直線或稍弧形皮膚切口。 皮膚切口位于計劃骨窗的后1/3處，否則 回縮的肌肉層可能會阻礙硬膜內的顯露。 在后續(xù)的手術操作過程中，這種切口將為顯微鏡和顯微器械的應用提供很大的操作便利（圖4-18)。
第2步
皮膚和皮下組織向兩側撐開后，縱向直切口切開胸鎖乳突肌筋膜。然后分離胸 鎖乳突肌，暴露枕乳區(qū)。如果肌肉層過厚或者向下端延伸的開顱，可將頭夾肌、頭長肌和上斜肌從其顱骨附著處分離。在進行肌肉組織分離時，應在乳突前區(qū)輕柔分離，而在后枕部則強力分開，以便開顱后獲得最隹的骨窗顯露。當分離到枕動脈從枕骨動脈溝發(fā)出時，要特別注意。導靜脈通常也在乳突區(qū)。當出現(xiàn)導靜脈時，表明已接近乙狀竇。快速而準確地局部止血（圖 4-19)。
第3步
顱骨暴露后，在星點處通?？煽匆娨?條小槽，它位于橫竇下緣、橫竇過渡到乙狀竇處后方。其他骨性結構如枕乳縫、鱗縫、 人字縫和乳突切跡，也有助于確定乙狀竇的走形。上述重要的骨性標志辨認清楚后， 在星點下方的枕乳縫上鉆一個孔。在靠近主要的靜脈竇附近，我們推薦使用高速磨鉆行顱骨開窗術，避免顱骨成形術的危險 (圖 4-20)。
第4步
使用高速磨鉆磨除顱骨，直至暴露乙狀竇的后緣（圖4-21)。
第5步
該手術人路的一個重要步驟是用精細的咬骨鉗咬除開顱骨窗的內緣，并保護硬 腦膜不受損傷。小心地咬除骨窗內緣后， 顯露和操作的角度明顯增加，可直視巖骨的后表面。方形顱骨切開后，植入腦壓板， 可方便顯露腦橋小腦角及手術區(qū)域（圖 4-22)。
第6步
硬腦膜弧形剪開，基底朝向乙狀竇。 游離的硬腦膜瓣用兩條縫線向外側固定， 其余的硬腦膜緣無需縫合牽拉。在某些情 況下，根據術野的位置，硬腦膜“Y”形 剪開可稍微擴大顯露范圍（圖4-23)。
4.硬膜下操作
第1步
右側，新鮮尸體標本。紅色為動脈， 藍色為靜脈。打開硬腦瞋后可看到小腦表面，一條粗大的淺表靜脈從枕下進人小腦幕。該例開顱骨窗在橫竇和乙狀竇交角處(圖 4-24)。
第2步
輕輕牽開小腦，沿著巖上竇走行方向就可進人小腦幕和巖骨后表面之間的夾角。開放蛛網膜釋放腦脊液后，小腦半球在重力作用下自然回縮。腦壓板平行于巖上竇放置，以保護小腦上外側面（圖 4-25)。
第3步
釋放腦脊液后，暴露巖靜脈和第V對腦神經。上部改良型乙狀竇后人路可以很好地暴露上神經血管復合體（圖4-26)。
第4步
進一步打開腦橋小腦角上部的蛛網膜后，巖靜脈、第5、7對和第8對腦神經之間的關系就一目了然了。注意其中的一 條粗大的小腦上動脈緊鄰第5對腦神經（圖 4-27)。
第5步
巖靜脈和第V對腦神經之間的深部是第3對腦神經。注意雙干型小腦上動脈和后交通動脈（圖4-28)。
第6步
放大的第3對腦神經，其后方可見后交通動脈（圖4-29)。
第7步
自第V對腦神經向尾側解剖，暴露面神經和前庭耳蝸神經。注意小腦絨球（圖 4-30)。
第8步
聚焦到深部的腦橋前區(qū)，可見基底動脈和第VI對腦神經。注意腦橋前外側面的 靜脈血管（圖4-31〉。
第9步
進一步向下方分離即進入頸靜脈孔區(qū)。注意面神經和舌咽神經之間的小腦前下動脈袢。第四腦室脈絡叢緊鄰第10對腦神經（圖4-32〉。
第10步
暴露腦橋小腦角下部及第IX、X和XI 對腦神經。注意起源于椎動脈的小腦后下動脈（圖4-33)。
第11步
視野中心是椎動脈表面的舌下神經纖維。注意延髓前外側面的結構（圖4-34)。
第12步
沿著枕骨大孔前分離，可以很好地顯示雙側椎動脈交匯點（圖4-35)。
5.硬腦膜、顱骨和切口的關閉
顱內操作完成后，硬膜下腔隙注滿與體溫相同的林格液。 間斷或連續(xù)縫合硬腦膜。如果硬腦膜張力較高無法嚴密縫合,， 可用小塊肌肉縫于其表面，以達到硬膜縫合滴水不漏，也可使用人工材料修補硬膜。將明膠海綿置于硬腦膜外，骨水泥封閉顱骨缺損。確認止血徹底后，間斷縫合肌肉和皮下層， 連續(xù)或間斷縫合皮膚，不必留置引流管。
四、潛在的失誤和后果
·術前計劃不充分，以致手術區(qū)域暴露不充分，術中手術顯露效率顯著降低。作為手術的最重要組成部分， 做好術前計劃是外科醫(yī)生的任務！
·應特別注意擺放正確的體位。體位不當可能導致頸部血管受壓，造成顱后窩灌注不足或嚴重的靜脈淤血。
·手術入路不正確的定位，造成橫竇或乙狀竇損傷，導 致嚴重的靜脈出血。手術人路應根據術前計劃和解剖 知識進行精確的手術定位。
·腦脊液釋放不充分，以致腦壓板牽拉嚴重挫傷相應的 小腦半球。顱后窩壓力增高，可能會導致術后嚴重的 神經功能損害。
·顯微手術操作過程中，損傷顱后窩外側的重要神經和血管。
·術區(qū)止血不徹底，以致術后手術部位再出血。
·硬腦膜縫合不徹底，引起術后腦脊液漏。在大多數情 況下，腦脊液耳漏常常是由于乳突氣房開放造成的。
·顱外止血不徹底，導致術后軟組織形成血腫。
五、提示和技巧
·術前做好充分的規(guī)劃，并根據對病灶的精確定位擺好體位請注意，靠外側的病變不需要過多的頭部旋轉， 但位于內側的病變需要充分的頭部旋轉。
·仔細定位解剖標志，使用無菌筆三步標記：①骨性結構和表淺的血管、神經結構；②骨窗位置；③皮膚切口。
·為了能在直視巖骨后表面的情況下進行硬膜內操作， 接下來的三個細節(jié)是很重要的。
1. 皮膚切口應位于骨窗后1/3處，否則枕下肌肉回縮會妨礙硬膜內手術操作（圖4-36)。
2. 胸鎖乳突肌和頭夾肌附著點在乳突后應該用力分離，而在乳突前應輕柔分離，確保硬膜內的顯露（圖 4-37)。
3. 在保護硬腦膜前提下，用精細的咬骨鉗咬除乙狀竇側的骨窗內側緣。去除骨窗內緣后，顯露的角度會顯著增加（圖4-38)。
硬腦膜“C”形或新月形剪開，并將硬腦膜用2條縫合線向乙狀竇方向牽開。通過硬腦膜開口的頭側或尾側擴大，可以很容易地獲得觀察枕骨大孔或小腦幕的視角（圖4-39)。
圖 4-39 硬膜內操作的第一步是打開小腦延髓池，充分釋放腦脊液。
顱內操作完成后，應間斷或連續(xù)方式嚴密縫合硬膜。 經常會出現(xiàn)硬膜張力過高，通?？蓪⒁恍∑∪饪p到硬腦膜上，也可使用人工材料修補腦膜（圖4-40)。
顱骨缺損應用骨水泥封閉，避免肌肉向內生長、附著于硬腦膜上，引起術后頸部疼痛（圖4-41)。
·由于術區(qū)為小骨窗，不推薦留置引流。
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