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作者：孫偉杰，楊慧霞

作者單位：北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100034

通訊作者：楊慧霞，電子信箱：yanghuixia@bjmu.edu.cn

羊水栓塞是產(chǎn)科嚴(yán)重致死性并發(fā)癥。因其發(fā)病罕見(jiàn)，所以大多數(shù)醫(yī)生都缺少直接處理該類案例的臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床上突然遭遇羊水栓塞時(shí)處理常常存在一定不足。因此，為保證母嬰安全，減少羊水栓塞患者的不良結(jié)局，需要廣大的產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員重視羊水栓塞的快速診斷和臨床急救等問(wèn)題。雖然羊水栓塞罕見(jiàn)，但是羊水栓塞的大多數(shù)臨床表現(xiàn)并不罕見(jiàn)，比如心肺功能衰竭、肺動(dòng)脈高壓，尤其凝血功能障礙是臨床較為常見(jiàn)的。所以，對(duì)于羊水栓塞的臨床處理應(yīng)該針對(duì)不同個(gè)體的臨床表現(xiàn)，采取個(gè)體化“各個(gè)擊破”的原則，搶救時(shí)需要快速對(duì)癥處理。保證生命體征平穩(wěn)是提高孕產(chǎn)婦存活率的關(guān)鍵。近些年來(lái)，隨著相關(guān)學(xué)科的快速發(fā)展，一些新的診療技術(shù)包括：治療肺動(dòng)脈高壓的靶向藥物應(yīng)用于臨床、不同類型的血管活性藥物的重新認(rèn)識(shí)、體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）等有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)支持技術(shù)的應(yīng)用等，羊水栓塞的救治水平有了一定程度的提高。2016年美國(guó)母胎醫(yī)學(xué)會(huì)（Society of Maternal-Fetal Medicine，SMFM）的《羊水栓塞診斷和治療指南》（SMFM指南）和2018年中國(guó)的《羊水栓塞臨床診斷與處理專家共識(shí)》（中國(guó)共識(shí)）的頒布將會(huì)推動(dòng)這些新的理念和方法的應(yīng)用。

羊水栓塞的病理生理學(xué)機(jī)制尚未明確，目前學(xué)術(shù)界一致認(rèn)可的是：羊水成分進(jìn)入母體后導(dǎo)致的最初變化往往是肺動(dòng)脈高壓及右心衰竭，同時(shí)或隨后發(fā)生凝血功能障礙，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。在羊水栓塞的發(fā)病初期，準(zhǔn)確判斷肺動(dòng)脈高壓（pulmonary artery hypertension，PAH）及右心衰竭的方法是首選超聲心動(dòng)圖。超聲心動(dòng)圖通常有兩種方法，一種是經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracicechocardiography，TTE），一種是經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）。TEE 是近年被引入并應(yīng)用于臨床麻醉監(jiān)測(cè)的一種超聲診斷技術(shù)，超聲衰減較少，在評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)與功能方面具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，并且可以持續(xù)觀察。超聲心動(dòng)圖的價(jià)值之一是可以觀察到右心擴(kuò)大，正常情況下，心臟短軸切面左心室呈“O”型（因左心壓力大于右心，室間隔偏向右心室），而肺動(dòng)脈高壓時(shí)，右心壓力增加，室間隔偏向左心室，使左心室呈“D”型。另外，超聲心動(dòng)可以較為準(zhǔn)確估測(cè)肺動(dòng)脈的壓力。Shechtman等在1999年報(bào)道TEE用于羊水栓塞的早期診斷肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭。隨后有學(xué)者報(bào)道在搶救過(guò)程中超聲心動(dòng)檢查可以看見(jiàn)團(tuán)狀的“羊水栓塞物質(zhì)”從下腔靜脈移行至右心房和右心室。因此，美國(guó)2016年指南推薦在羊水栓塞的最初階段使用超聲心動(dòng)圖用于羊水栓塞的早期診斷。

傳統(tǒng)凝血指標(biāo)主要為血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原濃度、凝血時(shí)間等。這些檢查不夠準(zhǔn)確、全面，耗時(shí)較長(zhǎng)。TEG能夠?qū)δ蜃?、血小板聚集功能及纖維蛋白等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，得出的結(jié)果更接近體內(nèi)凝血的發(fā)生、發(fā)展。操作簡(jiǎn)便，短時(shí)間內(nèi)快速報(bào)告結(jié)果。因此，推薦在床旁使用血栓彈力圖，可以精準(zhǔn)鑒別出血患者，指導(dǎo)臨床治療。

TEE與TEG的臨床應(yīng)用對(duì)于羊水栓塞的及時(shí)診治大有裨益，但是，在資源不足的地區(qū)，快速、有效的治療更有價(jià)值，切不可為完善診斷而貽誤治療時(shí)機(jī)。

出現(xiàn)心肺功能衰竭者，需快速評(píng)估，排除可能導(dǎo)致心肺功能衰竭的其他病因，如肺栓塞、子癇、急性心肌梗死、過(guò)敏反應(yīng)或麻醉并發(fā)癥等，本期“專題筆談”有關(guān)于這些疾病鑒別的文章，通?？梢愿鶕?jù)孕婦的年齡、病史、發(fā)病時(shí)間及用藥情況，相對(duì)比較容易鑒別。綜合考慮，如果同時(shí)出現(xiàn)凝血功能障礙，則羊水栓塞的可能性較大。

凝血功能障礙往往在心肺衰竭發(fā)生的同時(shí)或稍后出現(xiàn)，2017年美國(guó)ACOG關(guān)于產(chǎn)后出血（PPH）的實(shí)踐公報(bào)特別強(qiáng)調(diào)產(chǎn)后急性凝血功能障礙的第一位原因是胎盤早剝，其次是AFE。而當(dāng)前臨床所報(bào)告的以產(chǎn)后出血伴彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）為主的病例多數(shù)并非羊水栓塞，更多的是胎盤早剝或者產(chǎn)后出血導(dǎo)致的消耗性或稀釋性凝血功能障礙。產(chǎn)后如果對(duì)出血量估計(jì)不足，救治不及時(shí)易發(fā)生消耗性凝血功能障礙。臨床醫(yī)生需要進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)和采用更科學(xué)的方法（稱重法、容積法等）準(zhǔn)確評(píng)估出血量，并及時(shí)應(yīng)用血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積等進(jìn)行糾正。另外，產(chǎn)后出血在救治過(guò)程中，如果輸注晶體或人工膠體過(guò)多，而血液制品或凝血物質(zhì)輸注不及時(shí)，則易發(fā)生稀釋性凝血功能障礙。所以，準(zhǔn)確評(píng)估出血量，限制性的液體輸注、及時(shí)有效的血液制品及凝血物質(zhì)（如纖維蛋白原等）輸注可以有效減少產(chǎn)后出血處理不當(dāng)導(dǎo)致的DIC。

心臟驟停 （cardiac arrest，CA）本質(zhì)上是一種臨床綜合征，是多種疾病或疾病狀態(tài)的終末表現(xiàn)，也可以是某些疾病的首發(fā)癥狀，常常是心源性猝死的直接首要因素。CA 發(fā)作突然，約10 s 左右即可出現(xiàn)意識(shí)喪失，黃金救援時(shí)間為4～6 min。CA患者往往預(yù)后不良，通常與孕產(chǎn)婦死亡及永久性的神經(jīng)系統(tǒng)損害相關(guān)，因此，早期高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和高級(jí)心臟生命支持尤為重要。產(chǎn)科醫(yī)生在診斷CA的第一時(shí)間需要立即開(kāi)始救治（自救），同時(shí)立即呼叫麻醉科等相關(guān)科室，迅速組成有效的搶救團(tuán)隊(duì)。不論什么原因?qū)е碌男呐K驟停都需要即刻進(jìn)行高質(zhì)量的胸外按壓恢復(fù)循環(huán)，氣管插管改善缺氧。部分醫(yī)院有麻醉醫(yī)生進(jìn)駐產(chǎn)房，則會(huì)為搶救爭(zhēng)取時(shí)間。增加平時(shí)團(tuán)隊(duì)合作的模擬培訓(xùn)十分必要，可以提高團(tuán)隊(duì)救治能力。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外的學(xué)者陸續(xù)報(bào)道使用前列環(huán)素及其衍生物、內(nèi)皮素受體拮抗劑及磷酸二酯酶抑制劑（phosphodiesterase inhibitor，PDEi）控制肺動(dòng)脈高壓，取得了一定的效果。綜合比較這三種靶向藥物，吸入或靜脈用前列環(huán)素、吸入一氧化氮在劑量調(diào)控、藥效持續(xù)性和穩(wěn)定性方面均不及磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)（milrnone）靜脈滴注。

磷酸二酯酶抑制劑擁有抑制磷酸二酯酶活性的功效，降低第二信使（環(huán)磷酸腺苷（cyclic Adenosine Monophosphate，cAMP）或環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷（cyclic Guanosine Monophosphate，cGMP））的水解，因而提升細(xì)胞內(nèi)cAMP或cGMP的濃度，增強(qiáng)心肌收縮力，同時(shí)有直接擴(kuò)張血管的作用。磷酸二酯酶抑制劑有多種亞型，每一種亞型存在的部位不同，作用也有所不同，最重要的亞型有兩種：3型（phosphodiesterase type 3 inhibitor，PDE3i）和5型（phosphodiesterase type 5 inhibitor，PDE5i）。PDE3i的主要藥物是米力農(nóng)，以正性肌力為主，兼有擴(kuò)張血管和降低心率的作用，從而改善心室舒張功能，目前國(guó)外學(xué)者認(rèn)為米力農(nóng)在AFE救治中優(yōu)于其他藥物；PDE5i的代表藥物是西地那非（sidenafil）：可以直接擴(kuò)張肺血管，可以用于治療羊水栓塞的肺動(dòng)脈高壓。但是，搶救中口服西地那非難以迅速起效，對(duì)于度過(guò)搶救階段，轉(zhuǎn)運(yùn)入監(jiān)護(hù)病房的產(chǎn)婦出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓時(shí)，或可應(yīng)用。

在使用磷酸二酯酶抑制劑時(shí)，因其對(duì)體循環(huán)動(dòng)脈擴(kuò)張導(dǎo)致的低血壓，可以聯(lián)合去甲腎上腺素對(duì)抗，臨床上米力農(nóng)和去甲腎上腺素聯(lián)合用藥取代了傳統(tǒng)的安全范圍更小、毒性更大、作用單一的強(qiáng)心甙、罌粟堿和氨茶堿。

但是，國(guó)內(nèi)僅有部分大醫(yī)院擁有這些靶向藥物，大大限制了臨床的應(yīng)用。建議各醫(yī)院的產(chǎn)房常備米力農(nóng)和西地那非，利于臨床使用。對(duì)于短時(shí)間內(nèi)不能使用這些靶向藥物的醫(yī)院，國(guó)內(nèi)學(xué)者使用多年的強(qiáng)心甙、罌粟堿和氨茶堿，與米力農(nóng)一樣，都通過(guò)cAMP-鈣偶聯(lián)作用，能夠非特異的擴(kuò)張肺動(dòng)脈和解除支氣管痙攣，在不具備米力農(nóng)的情況下，仍然可以作為搶救羊水栓塞的藥物。

臨床上常用的兒茶酚胺類藥物包括：多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、苯腎上腺素等，前4種常用于各種休克的治療。這些藥物對(duì)心臟和血管的作用特性取決于受體在不同部位的分布情況和藥物對(duì)不同受體的激動(dòng)作用。

腎上腺素主要作用于心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)和竇房結(jié)的β1和β2受體，加強(qiáng)心肌收縮性及自律性，使室顫易被電復(fù)律等。因而作為心臟驟停治療的一線藥物。但大量應(yīng)用可能使心肌耗氧量增加，引起心肌缺血和心律失常，甚至心室纖顫，應(yīng)嚴(yán)格掌握用量。去甲腎上腺素更明顯作用于α 受體，通過(guò)收縮血管升高血壓。多用于液體復(fù)蘇后、多巴胺使用效果不理想、心肌收縮力還可以但低血壓仍然明顯時(shí)。多巴胺可作用于DA1、DA2、β１、β２受體，增加收縮力和血管阻力。小劑量可促進(jìn)血管擴(kuò)張，中等劑量和大劑量主要增加血管阻力。因此，多種類型休克時(shí)，被首先考慮，在液體復(fù)蘇同時(shí)或者復(fù)蘇后立即使用。多巴酚丁胺主要作用于β１受體，可增加心肌收縮力而不增加血管阻力，可引起外周血管擴(kuò)張、心動(dòng)過(guò)速甚至心律失常。

血管活性藥物的臨床應(yīng)用并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不同的患者，同樣患者的不同病理時(shí)期，不同的醫(yī)療條件等需要有具體的分析和判斷。通常情況下，選擇血管活性藥物的關(guān)鍵是需要明確治療的具體目的：心臟驟停的一線藥物為腎上腺素，正性肌力主要是多巴酚丁胺，升高血壓主要是去甲腎上腺素和多巴胺。

羊水栓塞絕大多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)程中，此時(shí)胎兒多已有存活的能力。原則上講，產(chǎn)前發(fā)生的羊水栓塞心臟驟停搶救4 min后自主呼吸未能恢復(fù)者，為減少胎兒缺氧，需要立即終止妊娠，宮口開(kāi)全者需陰道助產(chǎn)，否則即刻剖宮產(chǎn)。而在羊水栓塞的搶救過(guò)程中往往很難做到，所以，建議各位產(chǎn)科醫(yī)生在心肺復(fù)蘇的同時(shí)做好剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備。對(duì)于胎兒已經(jīng)死亡者，為減少妊娠期增大的子宮對(duì)下腔靜脈及主動(dòng)脈的壓迫，有時(shí)也需要剖宮取胎。

羊水栓塞發(fā)生于產(chǎn)后者，產(chǎn)科處理主要是針對(duì)產(chǎn)后出血，此時(shí)，產(chǎn)科醫(yī)生面對(duì)的一定是“難治性產(chǎn)后出血”。糾正產(chǎn)后出血可以參照“產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014） ”。羊水栓塞時(shí)最常見(jiàn)的原因仍然是子宮收縮乏力，鑒于良好的子宮收縮對(duì)于減少產(chǎn)后出血的重要性，指南及共識(shí)均不排除在羊水栓塞過(guò)程中使用子宮收縮藥物?？梢允褂玫膭?chuàng)傷性較小的方法還包括：雙手按摩子宮、子宮填塞和壓迫。但是，在相對(duì)保守的方法不滿意時(shí)，需要及時(shí)、果斷進(jìn)行子宮切除術(shù)。

在糾正子宮收縮乏力時(shí)需要同時(shí)查看有無(wú)產(chǎn)道裂傷，并除外胎盤殘留。查看產(chǎn)道需仔細(xì)、嚴(yán)密，包括外陰、陰道、陰蒂周圍和會(huì)陰。

羊水栓塞時(shí)發(fā)生的產(chǎn)后出血往往是DIC所致，出血往往是全方位的，包括整個(gè)產(chǎn)道，以及產(chǎn)道以外的地方，比如穿刺部位、鼻黏膜及消化道等。產(chǎn)科處理只是一個(gè)方面，更重要的是按照大量輸血方案，及時(shí)補(bǔ)充成分血和凝血物質(zhì)。在凝血物質(zhì)補(bǔ)充之前，手術(shù)止血效果不佳，首先需要的往往是填塞或壓迫，切忌反復(fù)宮腔操作，造成新的創(chuàng)傷。在保守的治療方法無(wú)效時(shí)，需要及時(shí)進(jìn)行子宮切除。指南并不主張預(yù)防性子宮切除。

羊水栓塞的預(yù)后可能很差，甚至部分患者發(fā)生死亡，因此需要及時(shí)交代病情。通常有幾個(gè)節(jié)點(diǎn)需要進(jìn)行病情交代：第一個(gè)節(jié)點(diǎn)是診斷羊水栓塞的第一時(shí)間，往往表現(xiàn)為心臟驟?；蛐姆嗡ソ?，需要明確告知家屬羊水栓塞的表現(xiàn)及不良預(yù)后，如果需要開(kāi)腹探查，尚需手術(shù)知情同意。第二個(gè)節(jié)點(diǎn)是搶救效果不滿意，病情急轉(zhuǎn)直下時(shí)，需要告知家屬病情的變化，對(duì)不良的預(yù)后有心理準(zhǔn)備。第三個(gè)節(jié)點(diǎn)是搶救成功轉(zhuǎn)至監(jiān)護(hù)病房時(shí)。雖然搶救暫時(shí)成功，后邊還有多臟器功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。

交代病情需言簡(jiǎn)意賅，近年來(lái)，由于產(chǎn)科工作者及媒體的宣傳作用，公眾對(duì)羊水栓塞的不良預(yù)后是有所了解的，通常會(huì)配合醫(yī)務(wù)人員的搶救。對(duì)于不能配合的家屬，需要及時(shí)請(qǐng)相關(guān)法律人士介入。

羊水栓塞的診治過(guò)程仍有很多的爭(zhēng)議點(diǎn)，主要包括：羊水栓塞的病理生理機(jī)制；典型與非典型病例的診斷；液體管理；糾正肺動(dòng)脈高壓藥物的選擇；糖皮質(zhì)激素、肝素及宮縮劑的使用；子宮切除與否等問(wèn)題。本期“專題筆談”有相關(guān)這些問(wèn)題的闡述。

這些問(wèn)題之所以有爭(zhēng)議，主要在于證據(jù)不足，比如肝素的應(yīng)用和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；另一個(gè)原因是某些藥物，比如特異性降低肺動(dòng)脈高壓的藥物（如內(nèi)皮素受體拮抗劑、一氧化氮和磷酸二酯酶抑制劑）均不是醫(yī)院的常備藥物。對(duì)于證據(jù)不足的爭(zhēng)議點(diǎn)，需要相關(guān)研究人員設(shè)計(jì)并完成相關(guān)研究，為臨床處理提供依據(jù)。而對(duì)于有用但臨床不常備的藥物，近期只能根據(jù)國(guó)情、院情在有限的條件下選擇可用的藥物，但是，遠(yuǎn)期則需要醫(yī)院重視，在產(chǎn)房常備特異性降肺動(dòng)脈高壓的藥物，如米力農(nóng)和西地那非或一氧化氮等。

總之，羊水栓塞的搶救包括心肺復(fù)蘇、呼吸循環(huán)衰竭的糾正、凝血功能異常的糾正及搶救成功后各個(gè)器官系統(tǒng)的保護(hù)等，每一項(xiàng)都是專業(yè)性極強(qiáng)的工作，需要高質(zhì)量多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的積極配合。臨床醫(yī)生需要重視孕產(chǎn)婦的羊水栓塞診治問(wèn)題，平時(shí)多演練，在發(fā)生羊水栓塞后，首先需要自救，并迅速組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同管理。另外，需要關(guān)注相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，把新的技術(shù)手段應(yīng)用于羊水栓塞的救治過(guò)程中。（參考文獻(xiàn)略）