■ 作者：白宇翔，漆洪波
■ 單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科
國(guó)際妊娠高血壓研究學(xué)會(huì)（International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy，ISSHP）于2018年6月在Pregnancy Hypertension雜志上發(fā)布該協(xié)會(huì)最新版的妊娠期高血疾病指南，該指南對(duì)疾病分類，診斷和處理進(jìn)行了相應(yīng)的臨床推薦。本期內(nèi)容對(duì)指南中妊娠期高血壓疾病管理部分進(jìn)行相應(yīng)的解讀。
妊娠期高血壓疾病的管理包括高血壓的管理，母兒監(jiān)護(hù)，終止妊娠時(shí)機(jī)的選擇，產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后管理以及隨訪。
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高血壓的管理
1）不管何種類型的妊娠期高血壓疾病，若血壓≥160/110mmHg，均需要及時(shí)治療；可口服硝苯地平或靜脈用拉貝洛爾或肼苯噠嗪。
2）該指南對(duì)高血壓的治療顯得比較積極，認(rèn)為不管何種類型的妊娠期高血壓，若血壓持續(xù)或超過140/90mmHg，也應(yīng)予以治療，以減少進(jìn)展為嚴(yán)重高血壓的風(fēng)險(xiǎn)以及隨之帶來(lái)的母兒風(fēng)險(xiǎn)。
3）一線抗高血壓藥包括：拉貝洛爾，氧烯洛爾（心得平），甲基多巴，硝苯地平，尼爾硫卓；哌唑嗪和肼苯噠嗪常用為2線或3線用藥 。
4） 該指南基于CHIPS trial研究結(jié)果，將血壓控制目標(biāo)設(shè)定為 110-140/80-85mmHg。關(guān)于高血壓控制目標(biāo)，國(guó)際社會(huì)尚未達(dá)成共識(shí)，其他學(xué)會(huì)指南給出的控制目標(biāo)也大多較為寬泛，以兼顧降壓治療可能對(duì)母兒產(chǎn)生的影響。該指南雖然將血壓控制目標(biāo)設(shè)定為110-140/80-85mmHg，但同時(shí)強(qiáng)調(diào)每家單位都應(yīng)結(jié)合所處國(guó)家或地區(qū)的指南，制定出行之有效的降壓策略。
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孕婦監(jiān)測(cè)
1）慢高孕婦：產(chǎn)檢時(shí)應(yīng)進(jìn)行尿常規(guī)檢查、評(píng)估臨床病情，并至少在孕28周，34周產(chǎn)檢時(shí)進(jìn)行血液生化檢查包括血常規(guī)，肝腎功。
2）妊娠期高血壓孕婦：需警惕尿酸升高，當(dāng)出現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)對(duì)胎兒宮內(nèi)情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。
3）子癇前期（preeclampsia,PE）孕婦：蛋白尿陰性者應(yīng)復(fù)查蛋白尿；并檢測(cè)血常規(guī)及肝腎功，每周2次。
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胎兒管理
1）首次胎兒監(jiān)護(hù)內(nèi)容
2）動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)頻次可參考下面內(nèi)容，但不應(yīng)拘泥于此，視母兒情況調(diào)整監(jiān)護(hù)頻次。
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硫酸鎂的應(yīng)用
1）不同指南間使用硫酸鎂預(yù)防子癇在應(yīng)用指征，以及療程上存在爭(zhēng)議。
2）該版指南推薦：條件有限的醫(yī)院，所有子癇前期孕婦應(yīng)予以MgSO4；具體用法為：靜推4g或肌注10g作為負(fù)荷劑量，隨后或4h內(nèi)靜脈滴入5g或以1g/h的速度持續(xù)泵入直至分娩，并且產(chǎn)后至少持續(xù)24h。
3）條件好的醫(yī)院，當(dāng)孕婦出現(xiàn)血壓嚴(yán)重偏高（≥160/110mmHg）伴有蛋白尿或者出現(xiàn)子癇先兆癥狀如頭痛劇烈，反復(fù)出現(xiàn)的視覺障礙，痙攣時(shí)預(yù)防使用硫酸鎂，用法同上。
4）ISSHP指南（2018）強(qiáng)調(diào)妊娠期高血壓疾病孕婦32周前終止妊娠者應(yīng)給予MgSO4以保護(hù)胎兒腦神經(jīng)。
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促胎肺成熟
ISSHP指南（2018）推薦：24+0— 34+0周需終止妊娠者，給予糖皮質(zhì)素，但不推薦多療程使用糖皮質(zhì)激素。
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終止妊娠時(shí)期
1） 慢高孕婦病情穩(wěn)定，可期待妊娠至39周；否則，指征同PE。
2） 妊娠期高血壓：多數(shù)研究認(rèn)為38-39周終止妊娠較為合適。
3） PE孕婦孕周達(dá)到37周或出現(xiàn)以下任何情況時(shí)應(yīng)終止妊娠：
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PE孕婦產(chǎn)時(shí)管理
1）分娩啟動(dòng)時(shí)應(yīng)口服抗高血壓藥。
2）如果血壓≥160/110 mmHg應(yīng)立即給予口服硝苯地平或靜脈滴入拉貝洛爾，肼苯噠嗪。
3）該指南強(qiáng)調(diào)PE孕婦補(bǔ)液或輸液時(shí)要注意液體平衡，補(bǔ)液量應(yīng)限于60-80ml/h 。
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產(chǎn)后管理
1）監(jiān)測(cè)血壓：白天每4-6h監(jiān)測(cè)一次, 至少持續(xù)至產(chǎn)后第三天。
2）監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)，警惕產(chǎn)后子癇。
3）產(chǎn)后第二天應(yīng)復(fù)查血紅蛋白、血小板、肌酐以及肝酶。
4）產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)抗血壓治療，產(chǎn)后3-6天如果血壓降低（<110/70 mmHg）或者癥狀消失，應(yīng)逐漸減藥。
5）選擇其他鎮(zhèn)痛藥，避免使用非甾體抗炎藥，尤其是患有急性腎功能損傷者。
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隨訪內(nèi)容如下
參考文獻(xiàn)：略
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