【篇一：中醫(yī)完整病歷書寫范文】
姓名：張XX性別：女
年齡：36歲民族：漢族
婚況：已婚職業(yè)：工人
入院時(shí)間：2010年3月8日病史采集時(shí)間：2010年3月8日
主述：尿頻尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛發(fā)熱
現(xiàn)病史：2周前因下陰不潔出現(xiàn)尿頻尿急，排尿疼痛，當(dāng)時(shí)休息并自服氟哌酸后好轉(zhuǎn)。2天前因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。
現(xiàn)在癥：小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁。臨床實(shí)驗(yàn)室
既往史：白帶多，時(shí)有下陰瘙癢史2年。無其他重要病史可載。
個(gè)人史：無特殊情況可載。
月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)史：15。已婚。順產(chǎn)1子，10歲。流產(chǎn)1次。
過敏史：無藥物及食物過敏史。來源：考試大
家族史：父母健在，否認(rèn)有家族性遺傳性疾病史。
體格檢查：
T：38.4℃R：18次/分P：96次/分BP：120/75mmHg
整體情況：神志清，精神可，發(fā)熱貌，體態(tài)正常，語言清晰，無異常氣味聞及，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
皮膚黏膜及淋巴結(jié)：皮膚及黏膜無黃染，未見斑疹及瘰疬，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。
頭面頸項(xiàng)部：頭發(fā)光澤，眼、耳、鼻及口腔未見異常。頸項(xiàng)無強(qiáng)直，氣管居中，無癭瘤。臨床實(shí)驗(yàn)室
胸部：胸廓對稱，無畸形；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音；心尖搏動及心濁音界正常，心率96次/分，律齊，未聞及雜音。
腹背部：腹部平軟，腹部上輸尿管點(diǎn)有壓痛，無反跳痛，未觸及包塊；肝脾未及，膽囊無壓痛(墨菲氏征陰性)。雙腎區(qū)有叩擊痛。
脊柱及四肢：脊柱無畸形、強(qiáng)直、叩擊痛，運(yùn)動不受限；四肢正常，無浮腫。
前后二陰及排泄物：前后二陰未檢(或未見異常)，尿液深黃渾濁(或排泄物刻下未見)。
神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞++++/Hp，紅細(xì)胞++/Hp，白細(xì)胞管型+/Lp。血常規(guī)示白細(xì)胞12.7X109/L，中性粒細(xì)胞84%。清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落>105/ml。
辨病辨證依據(jù)：素有下陰不潔，穢濁之邪侵入膀胱，釀成濕熱，膀胱氣化失司，水道不利，遂發(fā)為淋證，故臨證可見尿頻、尿急、尿痛等淋證見證。濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化失司，故見小便短數(shù)，灼熱刺痛，溺色深黃渾濁；腰為腎之府，濕熱之邪侵犯于腎，故見腰痛、腎區(qū)叩痛；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，邪正相爭，故見發(fā)熱、畏寒、口苦；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，均系濕熱之象。
西醫(yī)診斷依據(jù)：
1.有尿頻尿急尿痛、腰痛、尿液深黃渾濁等泌尿系統(tǒng)癥狀，有發(fā)熱、畏寒等全身癥狀。
2.體征：體溫達(dá)38.4℃。雙腎區(qū)有叩痛，腹部上輸尿管點(diǎn)有壓痛。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞++++/Hp，紅細(xì)胞++/Hp，白細(xì)胞管型+/Lp。血常規(guī)示白細(xì)胞12.7X109/L，中性粒細(xì)胞84%。清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落>105/ml。
4.女性，36歲，有白帶增多下陰瘙癢史，起病急驟。
入院診斷：臨床實(shí)驗(yàn)室
中醫(yī)診斷：淋證—熱淋
西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎
治則：清熱利濕通淋
方藥：八正散加減：
萹蓄15g瞿麥15g木通5g車前子15g滑石30g先制大黃15g山梔10g柴胡10g黃芩10g生草5g
水煎服
簽名：XXX
【篇二：中醫(yī)住院病歷書寫格式】
體格檢查
記錄西醫(yī)查體的陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。各科或?qū)？铺厥鈾z查.清況均可記錄在此。
實(shí)驗(yàn)室檢查(包括特殊檢查)
記錄入院時(shí)己取得的各種實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及特殊檢查結(jié)果，如血、尿、便常規(guī)、肝功能、HB.A吞胸透、心電圖、內(nèi)窺鏡、CT等。
四診摘要
把四診所得的資料(與辨證論治有密切關(guān)系的)進(jìn)行全面、系統(tǒng)、扼要的歸納。
辨證分析
要求從四診、病因病機(jī)、證候分析、病證鑒別、病勢演變等方面進(jìn)行書寫。
西醫(yī)診斷依據(jù)
指主要疾病的診斷依據(jù)，并非所有疾病。
入院診斷
中醫(yī)診斷：病(癥)名
證名
西醫(yī)診斷：病名
有幾個(gè)病、證就寫幾個(gè)病、證，病類與證類名稱當(dāng)另行寫出，并與病、證名錯(cuò)過一格，以示從屬本病的病類、證類名稱；西醫(yī)診斷寫在中醫(yī)診斷的下面勵(lì)志網(wǎng)http://wWw.qqZf.cN/，有幾個(gè)病名寫幾個(gè)病名，病名參照《國際疾病分類》標(biāo)準(zhǔn)，凡超過2種以上診斷者，按主次先后順序排列。
治則治法
治則是治療的指導(dǎo)原則，治法指具體的治療方法。
方藥
運(yùn)用成方要寫出方名及加減，自擬方可不寫方名、處方藥物要求每行寫四味藥，藥物名稱右上角注明特殊煎服法，右下角寫劑量，必要時(shí)寫明煎法及服法。
辨證調(diào)護(hù)
指醫(yī)師對調(diào)養(yǎng)、給藥及食療、護(hù)理等方面的要求。
實(shí)習(xí)醫(yī)師簽全名：xxx
住院醫(yī)師簽全名：x
主治醫(yī)師簽全名：
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