神經(jīng)科引起頭暈的原因很多，如何早期快速找到原因，問(wèn)診、查體至關(guān)重要，其中，前庭系統(tǒng)也起著關(guān)鍵作用。
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前庭系統(tǒng)的解剖和生理
01. 內(nèi)耳迷路
雖只屬于平衡系統(tǒng)的一個(gè)組成部分，但大部分眩暈/頭暈可能與它有關(guān)，每側(cè)內(nèi)耳，包含三個(gè)半規(guī)管（水平、前、后）和兩個(gè)耳石器（橢圓囊和球囊），前者感受頭部的角加速度運(yùn)動(dòng)，后者感受包括重力作用在內(nèi)的直線加速運(yùn)動(dòng)。
02. 前庭神經(jīng)
前庭神經(jīng)上支包含來(lái)自前半規(guī)管、水平半規(guī)管和橢圓囊的傳入神經(jīng)纖維，前庭神經(jīng)下支則包含來(lái)自后半規(guī)管和球囊的傳入神經(jīng)纖維，前庭神經(jīng)在前庭神經(jīng)節(jié)換元后進(jìn)入內(nèi)聽(tīng)道，位于蝸神經(jīng)后側(cè)并與之共同組成前庭 - 耳蝸神經(jīng)或腦神經(jīng)。
03. 迷路的血液供應(yīng)
供應(yīng)內(nèi)耳的內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈通常來(lái)自小腦前下動(dòng)脈，偶爾來(lái)自基底動(dòng)脈。內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈的一個(gè)分支稱為前庭前動(dòng)脈，滋養(yǎng)前半規(guī)管、水平半規(guī)管和橢圓囊（與前庭神經(jīng)上支支配的區(qū)域相同）。
內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈延續(xù)為耳蝸總動(dòng)脈，后者分為兩個(gè)終末支：a. 前庭-耳蝸動(dòng)脈，滋養(yǎng)后半規(guī)管和球囊（與前庭神經(jīng)下支支配的區(qū)域相同）以及耳蝸的基底部；b. 耳蝸主動(dòng)脈，滋養(yǎng)耳蝸的其它大部分區(qū)域。
04. 前庭的中樞傳導(dǎo)通路
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頭暈與眩暈的問(wèn)診
01. 癥狀界定
1）眩暈是一種運(yùn)動(dòng)性幻覺(jué)，如常見(jiàn)的旋轉(zhuǎn)性眩暈或「真性」眩暈，多提示半規(guī)管或中樞神經(jīng)通路病變。眩暈病人有明顯的自身或外界旋轉(zhuǎn)感，當(dāng)病人確實(shí)看到外物旋轉(zhuǎn)時(shí)，很可能伴有眼球震顫。
「真性」眩暈患者常伴有平衡障礙、步態(tài)不穩(wěn)（或偏斜）、惡心和嘔吐等其他癥狀。
2）頭暈，患者常用頭重腳輕感、傾倒感、搖晃感以及踩棉花感來(lái)進(jìn)行描述?？梢?jiàn)于前庭系統(tǒng)疾患，尤其是非急性期病變，也可見(jiàn)于一些內(nèi)科疾?。ㄈ缲氀?、低血糖、心臟?。┗蛐睦碚系K性疾病。
02. 起病形式
1）急性/慢性起?。?/strong>急性起病多見(jiàn)于急性前庭外周或中樞病變，如 BPPV、前庭神經(jīng)炎、后循環(huán) TIA/卒中、突發(fā)性耳聾等，慢性起病多見(jiàn)于慢性前庭功能減退、心因性等；
2）靜息狀態(tài)下起病/活動(dòng)時(shí)起?。?/strong>活動(dòng)后起病多見(jiàn)于急性或慢性的前庭病變。
03. 自發(fā)發(fā)作/誘發(fā)發(fā)作
頭位改變誘發(fā)多見(jiàn)于良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）、其他位置性眩暈；
急性前庭綜合征多為自發(fā)發(fā)作；
移動(dòng)的視覺(jué)圖案誘發(fā)發(fā)作多見(jiàn)于視覺(jué)性眩暈；
電梯或其他密閉空間、人群擁擠、高空或室外環(huán)境下發(fā)作多見(jiàn)于驚恐發(fā)作；
大聲喊、瓦氏動(dòng)作多提示淋巴瘺綜合征；
站立時(shí)發(fā)作需考慮有無(wú)直立性低血壓。
04. 有無(wú)先兆
偏頭痛性眩暈，發(fā)作前可有先兆；
梅尼埃病，發(fā)作前可有耳蝸癥狀.
05. 持續(xù)時(shí)間（對(duì)診斷有重要意義）
持續(xù)數(shù)秒鐘，常見(jiàn)于前庭性眩暈、心律失常、BPPV；
持續(xù)幾分鐘，常見(jiàn)于 TIA、驚恐發(fā)作、偏頭痛性眩暈；
持續(xù) 20 分鐘至數(shù)小時(shí)，常見(jiàn)于梅尼埃病、偏頭痛性眩暈；
持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，常見(jiàn)于前庭神經(jīng)炎、腦干/小腦卒中或脫髓鞘、偏頭痛性眩暈；
持續(xù)性，常見(jiàn)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病、雙側(cè)前庭功能減退、慢性中毒、心因性。
06. 誘發(fā)加重或緩解因素
應(yīng)注意是頭動(dòng)不耐受，還是特定頭位變化才會(huì)誘發(fā)或加重原有頭暈。
07. 伴隨癥狀
1）有無(wú)畏光、畏聲，「覺(jué)得看東西較難受」不想睜眼，還是「覺(jué)得光線刺眼」不想睜眼，囑其睜眼后未見(jiàn)自發(fā)性眼震者往往由于「畏光」的緣故，注意鑒別偏頭痛性眩暈；
2）耳鳴、耳悶、耳脹及聽(tīng)力下降：注意鑒別梅尼埃病、自身免疫性內(nèi)耳疾病、聽(tīng)神經(jīng)瘤；
3）黑曚、暈厥：注意鑒別血管迷走反射病變、直立性低血壓、心律失常；
4）結(jié)膜充血、皮疹、腎臟疾病、關(guān)節(jié)炎：自身免疫性內(nèi)耳疾??；
5）心悸、氣短、震顫、胡思亂想、驚恐發(fā)作：焦慮性疾?。?/p>
6）復(fù)視、言語(yǔ)不清晰、吞咽困難、聲音嘶啞、肢體/面部麻木無(wú)力：后循環(huán)缺血。
08. 發(fā)作次數(shù)、頻率
是首次發(fā)作還是頻繁發(fā)作。
09. 現(xiàn)病史與既往史
起病前有無(wú)感染史：鑒別前庭神經(jīng)炎/前庭神經(jīng)元炎；
頭外傷史：鑒別良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）；
服藥史：是否服用有前庭毒性的藥物；
另外應(yīng)注意詢問(wèn)有無(wú)藥物引起的體位性低血壓所致頭暈、女性應(yīng)詢問(wèn)頭暈是否和月經(jīng)有關(guān)、既往是否有耳疾、既往有無(wú)頭痛史（圍繞偏頭痛的核心癥狀去問(wèn)）。
10. 有無(wú)家族史
11. 精神心理評(píng)估
借助量表評(píng)估是否合并焦慮抑郁。
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頭暈與眩暈的查體要點(diǎn)
01. 眼球震顫
有無(wú)自發(fā)性眼震，如有眼震，應(yīng)記錄眼震的性質(zhì)和方向——水平、垂直或扭轉(zhuǎn)眼震，快相朝向哪側(cè)，應(yīng)觀察不同眼位的眼震（9 個(gè)眼位）
單側(cè)前庭周圍性損害：快相朝向健側(cè)的水平眼震，且向健側(cè)凝視時(shí)眼震更強(qiáng)，向患側(cè)凝視時(shí)眼震減弱或消失，即 Alexander 定律，眼震可被固視抑制但方向不會(huì)改變；
中樞性眼震表現(xiàn)多種多樣，可不被固視抑制。
凝視誘發(fā)眼震（GEN）：眼震快相可隨凝視方向的改變而改變，提示中樞（固視抑制系統(tǒng)）受損
搖頭眼震（HSN）：頭前傾 20-30°，以 2 HZ 的頻率左右搖動(dòng)頭部 15 秒，搖頭停止后出現(xiàn)至少 5 秒的眼震為陽(yáng)性，可反映雙側(cè)前庭功能速度儲(chǔ)存機(jī)制的不對(duì)稱性。
單側(cè)前庭周圍損害時(shí)，HSN 常朝向健側(cè)，中樞性的搖頭眼震表現(xiàn)多種多樣。
02. 甩頭試驗(yàn)
又稱頭脈沖試驗(yàn)（HIT），評(píng)估前庭-眼反射通路高頻功能
檢查方法：檢查者與患者面對(duì)面而坐，囑患者雙眼緊盯檢查鼻尖，頸部保持放松，檢查者雙手扶住患者頭部，快速將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)（10～20°），正常人雙眼始終能盯住檢查者鼻尖，如眼球未能盯緊鼻尖而出現(xiàn)了糾正性的掃視，即為陽(yáng)性。
外周前庭病變，HIT 陽(yáng)性；
急性前庭綜合征患者，如 HIT 陰性，應(yīng)警惕中樞前庭病變。
03. 聽(tīng)力粗測(cè)
Rinne 試驗(yàn)：氣導(dǎo)大于骨導(dǎo) - 神進(jìn)性耳聾，骨導(dǎo)大于氣導(dǎo) - 傳導(dǎo)性耳聾；Weber 試驗(yàn)：神經(jīng)性耳聾時(shí)，由于氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)，病人感到健側(cè)音響較強(qiáng)，傳導(dǎo)性耳聾時(shí)，由于骨導(dǎo)大于氣導(dǎo)，病人感到患側(cè)的音響較強(qiáng)。
04. 臥立位血壓監(jiān)測(cè)
了解有無(wú)體位性低血壓（收縮壓至少下降 20 mmHg 或舒張壓至少下降 10 mmHg 有診斷意義）。
05. 其他
加強(qiáng)閉目難立試驗(yàn)、原地踏步試驗(yàn)、閉眼直線行走試驗(yàn)、位置性試驗(yàn)（變位試驗(yàn)）：Dix-Hallpike 試驗(yàn)、Roll 試驗(yàn)等。
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