《中醫(yī)診斷學》對陽明病的定義是：指傷寒病發(fā)展過程中，陽熱亢盛，胃腸燥熱所表現(xiàn)的證候。其主要病機是“胃家實”。胃家，包括胃與大腸；實，指邪氣亢盛。陽明病的性質(zhì)屬里實熱證，為邪正斗爭的極期階段。陽明病證，可見陽明經(jīng)證和陽明腑證，陽明經(jīng)證常見有身大熱、不惡寒反惡熱、汗大出、大渴引飲、心煩躁擾、面赤、氣粗、苔黃燥、脈洪大等表現(xiàn)，以白虎湯為代表；陽明腑證常見有邪熱內(nèi)盛，與腸中糟粕相搏，燥屎內(nèi)結(jié)，以潮熱汗出、腹?jié)M痛、便秘、脈沉實為主要表現(xiàn)，以承氣湯為代表。
我最初對陽明病的理解也是按照教材上所說的那樣，陽明病就是白虎湯和承氣湯兩類方證，但是，學習了經(jīng)方很長一段時間以后，發(fā)現(xiàn)單純用陽明經(jīng)病白虎湯和陽明腑證承氣湯是很難完全概括臨床上其他里實熱證的。
后來經(jīng)過長期的臨床實踐和思考，我逐漸形成了陽明病的概念和完整體系。我認為，陽明病的核心病機是里陽證，也即廣義的里實熱證，具體的表現(xiàn)形式有狹義的里實熱證，代表方劑有白虎湯、承氣湯以及后世的一些清熱的方劑和藥物；里痰熱證，代表方劑有小陷胸湯；里濕熱證，代表方劑有四妙散、八正散和三仁湯等；里實熱兼津液虛證，代表方劑有白虎加人參湯、竹葉石膏湯等；里水熱互結(jié)證，代表方劑有葶藶大棗瀉肺湯等；里瘀熱證，代表方劑有抵擋湯、桃核承氣湯等。
提到實熱證，就不能不談虛熱證。實熱是由邪熱傳里，火熱之邪直接內(nèi)侵，或體內(nèi)陽熱有余所致。而虛熱證多因內(nèi)傷久病，氣、血、津液耗損而陽氣偏盛所致。
臨床上實熱與虛熱之間可以相互轉(zhuǎn)化。實熱可以耗傷氣、血、津液，使陽氣相對偏亢，而產(chǎn)生虛熱證。虛熱證亦是有熱，其熱是陽氣相對偏亢所致，但虛熱日久必致陽熱有余而致實熱證，實熱證會繼續(xù)加劇氣、血、津液的耗傷，從而加劇虛熱，虛熱亦可加劇實熱，從而形成惡性循環(huán)。
治療虛熱與實熱并存的常用方劑有：竹皮大丸、知柏地黃湯、黃連阿膠湯、竹葉石膏湯。
比如黃連阿膠湯，《傷寒論》第303條提到：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！痹摲降乃幬锝M成為：黃連、黃芩、芍藥、阿膠、雞子黃。現(xiàn)在的教材中多認為該方的病機為陰虛火旺、心腎不交?；鸲嗾J為是“虛火”，是因血虛所致。這里有一點值得商榷，既然是血虛所致的“虛火”，直接用芍藥、阿膠、雞子黃滋陰血不就能清“虛火”嗎？為何用黃連、黃芩這兩味苦寒清實熱的藥物清熱，假如是“虛火”，用苦寒藥是否會加重血虛而使“虛火”更旺？該方是由于里血虛導致虛熱上擾，日久郁積呈實熱，實熱上擾心胸，故可見煩躁、失眠、口干咽燥。血虛故可見舌紅少苔、脈沉細數(shù)。因此，從病機上分析，應(yīng)該為里實熱+里血虛（虛熱），從藥物組成可以看出，方中包含清里實熱藥（黃連、黃芩）與治療血虛藥（芍藥、阿膠、雞子黃）。
因此，我們在臨床上看到有病人表現(xiàn)為舌紅少苔、口干苦、口渴欲飲水、煩躁失眠、苔黃、脈數(shù)等所謂的“陰虛火旺”的表現(xiàn)時，可能很多人都只看到了陰虛和虛熱的一面，單用一些生地黃、麥冬、石斛等滋陰清熱之品，結(jié)果病人反而越用越口干舌燥、煩躁易怒、大便干。對于這些患者，雖然有陰（氣、血、津液）虛及虛熱的一面，但這種虛熱狀態(tài)已經(jīng)郁積日久轉(zhuǎn)化為實熱證了，這時須以清實熱為主，兼以益氣、生津、退虛熱。
為了大家更好地理解實熱、虛熱以及陰虛火旺的概念，另附劉渡舟老師醫(yī)案。
李某，男，49歲，編輯?；际咭褍赡?，西醫(yī)按神經(jīng)衰弱治療，曾服多種鎮(zhèn)靜安眠藥物，收效不顯，自訴入夜則心煩神亂，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，不能成寐，煩甚時必須立即跑到空曠無人之地大聲喊叫，方覺舒暢。詢問其病由，素喜深夜工作，疲勞至極時，為提神醒腦起見，常飲濃厚咖啡，習慣成自然，致入夜則精神興奮不能成寐，晝則頭目昏沉，萎靡不振。視其舌光紅無苔，舌尖宛如草莓之狀紅艷，格外醒目，切其脈弦細而數(shù)。
脈證合參，此乃火旺水虧，心腎不交所致。治法當以下滋腎水，上清心火，令其坎離交濟，心腎交通。
黃連12g，黃芩6g，阿膠10g（烊化），白芍12g，雞子黃2枚。
此方服至3劑，便能安然入睡，心神煩亂不發(fā)，續(xù)服3劑，不寐之疾，從此而愈。
劉老的分析：失眠，《內(nèi)經(jīng)》謂之“不寐”“不得臥”。成因有痰火上擾者、營衛(wèi)陰陽不調(diào)者、心脾氣血兩虛者、心腎水火不交者。
本案患者至夜則心神煩亂，難以入寐，乃心火不下交于腎而獨炎于上。陳士鐸《辨證錄》云：“夜不能寐者，乃心不交于腎也……心原屬火，過于熱則火炎于上而不能下交于腎?！彼紤]過度，暗耗心陰，致使心火翕然而動，不能下交于腎，陽用過極，則腎水難以上濟于心，又飲咖啡，助火傷陰，使火愈亢，陰愈虧。
觀其舌尖赤如草莓，舌光紅無苔，脈細而數(shù)，一派火盛水虧之象，辨為心腎不交之證。治當滋其腎水，降其心火，選用《傷寒論》黃連阿膠湯。
方用黃連、黃芩上清心火；阿膠、雞子黃滋養(yǎng)陰血。至于芍藥一味，既能上助黃芩、黃連酸苦為陰以清火，又能酸甘化陰以助陰血。下通于腎，使水生木也；上通于心，而木生火也。諸藥配伍，以奏滋陰降火，交通心腎之效，又體現(xiàn)了《難經(jīng)》的“瀉南補北”的精神。
使用本方還需注意：①舌脈特點，本證舌質(zhì)紅絳，或光絳無苔，甚則舌尖赤如草莓，脈多細數(shù)或弦細數(shù)；②注意煎服方法，方中阿膠、雞子黃兩味，俱不能與他藥混煎，阿膠烊化后兌入藥汁中，待去渣之藥汁稍冷后再加入雞子黃，攪拌均勻后服用。
