「耳石癥」與「中樞性位置性眩暈癥」的鑒別方法
2020-06-12原創(chuàng)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道
區(qū)分BPPV和CPPV的九大預(yù)警信號(hào)。
近10年來(lái)，良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV），俗稱(chēng)耳石癥，與中樞性位置性眩暈(CPPV)由于發(fā)作性、位置性、臨床表現(xiàn)以及變位試驗(yàn)的特點(diǎn)相似，極易混淆誤診，造成嚴(yán)重的后果，引起了廣泛的關(guān)注。今天我們一起了解兩者的鑒別方法吧！BPPV是一種由于內(nèi)耳的橢圓囊和球囊中的耳石，因?yàn)椴幻髟蛎撀涞桨胍?guī)管造成的臨床常見(jiàn)疾病，一直在眩暈研究領(lǐng)域廣受關(guān)注。前/后半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)以眼球上極（眼眉）為標(biāo)志的垂直旋轉(zhuǎn)性眼震，垂直成分向眼球上極，扭轉(zhuǎn)成分向地?；氐阶粫r(shí)眼震方向逆轉(zhuǎn)。為第1頭位眼震快相向地耳（地面耳朵），旋轉(zhuǎn)上跳者——后半規(guī)管BPPV。同平面眼震背離地耳（地面耳朵），旋轉(zhuǎn)下跳者——前半規(guī)管BPPV的特征，與后半規(guī)管相反。管結(jié)石癥眼震持續(xù)時(shí)間＜1分鐘，脊帽結(jié)石癥眼震持續(xù)時(shí)間≥1分鐘。如果向地眼震，比較眼震強(qiáng)側(cè)為患側(cè)，則為水平管石癥。如果背地眼震，比較眼震弱側(cè)為患側(cè)，則為脊帽結(jié)石癥。CPPV是中樞源性眩暈癥，常見(jiàn)病變部位為：四腦室背外側(cè)部、小腦背側(cè)蚓部、小腦小結(jié)葉和舌葉。那么兩者如何鑒別？
預(yù)警信號(hào)1：聽(tīng)力障礙
BPPV是累及半規(guī)管的病變，一般不累及聽(tīng)力。如果伴有聽(tīng)力癥狀，要警覺(jué)BPPV之外的疾病，如CPPV，或者BPPV同時(shí)伴有其他疾病，尤其是內(nèi)聽(tīng)道和CPA腫瘤、腦血管病[1]。預(yù)警信號(hào)2：平衡失調(diào)
BPPV是脫落的耳石對(duì)所在半規(guī)管形成的一種誘發(fā)性剌激性病變。在沒(méi)有前期反復(fù)發(fā)作的情況下，通常沒(méi)有器質(zhì)性前庭功能損害表現(xiàn)。此時(shí)，通常不伴有平衡失調(diào)癥狀和體征。若出現(xiàn)Romberg陽(yáng)性或Tandem Romberg陽(yáng)性，通常提示腦干和小腦可能受到波及，要提高警覺(jué)性。如果患者坐輪椅或者被擔(dān)架抬來(lái)，那么BBPV可能性不大。預(yù)警信號(hào)3：原位出現(xiàn)下向眼震（DBN）
于正中位，向前方注視稱(chēng)為原位注視，原位注視出現(xiàn)下向眼震，提示中樞源性損害。預(yù)警信號(hào)4：位置性下向眼震( pDBN)
要特別注意的是pDBN。原位注視時(shí)未出現(xiàn)DBN，但在某種體位時(shí)，Dix-Hallpike或Superior ReII變位實(shí)驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)DBN，叫做pDBN。任何外周性半規(guī)管病變所產(chǎn)生眼震都是與所剌激的半規(guī)管平面相一致的。后垂直半規(guī)管受剌激應(yīng)出現(xiàn)上旋眼震，刺激水平半規(guī)管時(shí)應(yīng)出現(xiàn)水平性眼震。若出現(xiàn)pDBN，提示中樞性疾患。預(yù)警信號(hào)5：純上下向眼震和純旋轉(zhuǎn)性眼震
這類(lèi)眼震可在各個(gè)注視方向出現(xiàn)，一般都是中樞源性。單一半規(guī)管性外周疾患不可能產(chǎn)生純粹的上向、下向眼震，及純粹的旋轉(zhuǎn)性眼震[2]。Tips：只要在變位實(shí)驗(yàn)出現(xiàn)發(fā)作性位置性眼震，可診斷BPPV 了。要看方向！
圖1 與所刺激半規(guī)管平面不一致的眼震
Dix-Hallpike手法刺激后垂直半規(guī)管，出現(xiàn)帶有旋轉(zhuǎn)成分的上向眼震（上旋眼震），因后半規(guī)管興奮了同側(cè)上斜肌和對(duì)側(cè)下直肌的原因，如果誘發(fā)岀下向眼震（位置性下向眼震），提示中樞源性損害。水平半規(guī)管變位實(shí)驗(yàn)時(shí)，所誘發(fā)的眼震為水平性眼震，不可能出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性眼震，出現(xiàn)純粹的旋轉(zhuǎn)性眼震，提示中樞源性損害。預(yù)警信號(hào)7：位置性或變位性眼震，不同時(shí)伴眩暈
這多是中樞源性損害的征象之一：可能與前庭反射在位置反應(yīng)時(shí)對(duì)頭、眼、身體及其知覺(jué)去抑制所造成的前庭張力不平衡有關(guān)[3]。此外，如果BPPV患者有明顯惡心，卻無(wú)明顯強(qiáng)烈的眼震，也是不尋常的，需要做進(jìn)一步檢查。Tips：位置性或變位性試驗(yàn)眼震不同時(shí)伴眩暈，眩暈不同時(shí)伴眼震是不尋常的。預(yù)警信號(hào)8：位置性眼震不能被固視抑制
位置性眼震，如果能被視覺(jué)固視所抑制，通常是外周性的。如果不能被視覺(jué)固視所抑制，通常是中樞源性的。這是值得警惕的另一個(gè)征象。預(yù)警信號(hào)9：耳石復(fù)位治療無(wú)效或無(wú)反應(yīng)
BPPV是由于脫落的耳石進(jìn)入半規(guī)管，對(duì)相應(yīng)半規(guī)管造成刺激所引發(fā)的眩暈性疾病。耳石復(fù)位后，刺激消除，病情緩解，大多數(shù)有較好的治療反應(yīng)。如果對(duì)復(fù)位治療無(wú)反應(yīng)，需考慮有其他的可能性，首先要排除的是中樞源性疾患。必要時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行其他相關(guān)檢查，以避免誤診。以上9條預(yù)警信號(hào)，提出了認(rèn)識(shí)BPPV與CPPV本質(zhì)性區(qū)別的要點(diǎn)，需要高度警覺(jué)。區(qū)別中樞與外周，是鑒別診斷的關(guān)鍵。
文末附眩暈的基本查體路徑：
圖2 查體的基本路徑
本文整理自大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)四科唐偉《耳石癥與中樞性位置性眩暈癥的鑒別方法》，打開(kāi)“醫(yī)學(xué)界醫(yī)生站”，可觀看完整版講課視頻。[2] Buttner et a 1. 1999 ；Leigh and Zee 2006[3] Buttner et al. 1999；Shoman & Longridge 2007
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