至少火星人是快樂的，因?yàn)樗麄儧]有律師。—Edgar Rice Burroughs
如果你為了避開麻醉期間的職業(yè)危機(jī)而選擇去法學(xué)院，你可能會發(fā)現(xiàn)很有趣：第一學(xué)期的第一堂課是侵權(quán)行為，第一個(gè)侵權(quán)行為是毆打，第一個(gè)毆打是非知情接觸，并且第一次非知情接觸案件發(fā)生在全身麻醉手術(shù)期間。因?yàn)?/span>，知情同意原則是圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)的大憲章。
自上個(gè)世紀(jì)之初解決早期毆打訴訟以來，對手術(shù)前知情同意的司法分析已經(jīng)從毆打侵權(quán)轉(zhuǎn)向了過失侵權(quán)，即未能成功避免的合法錯(cuò)誤，被視為可預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生有責(zé)任充分告知患者手術(shù)的益處和風(fēng)險(xiǎn)，否則就違反了這項(xiàng)義務(wù)。
鑒于參與人員的不同身份以及風(fēng)險(xiǎn)的各種可預(yù)見性，知情同意的內(nèi)容一直存在爭議。在美國，24個(gè)州采用“醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)”，要求知情同意的內(nèi)容披露合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)生在相同操作下可能存在的風(fēng)險(xiǎn)；23個(gè)州采用“患者標(biāo)準(zhǔn)”，根據(jù)患者的情況決定是否該風(fēng)險(xiǎn)與患者相關(guān)。新墨西哥州和明尼蘇達(dá)州采用混合標(biāo)準(zhǔn)。北卡羅萊納州則必須同時(shí)滿足以上兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。所有法院都聲明手術(shù)之前的知情同意必須是患者和或監(jiān)護(hù)人自愿簽署的，能夠充分告知風(fēng)險(xiǎn)并且有記錄的。鑒于新的科學(xué)動(dòng)態(tài)，州立法院、立法機(jī)構(gòu)、聯(lián)邦機(jī)構(gòu)、專業(yè)學(xué)校、培訓(xùn)計(jì)劃、醫(yī)療許可委員會、認(rèn)證委員會、專業(yè)協(xié)會或風(fēng)險(xiǎn)管理辦公室提供了正式的手術(shù)前知情同意內(nèi)容指南。
自從19世紀(jì)40年代引入全身麻醉以來，我們的中心教條一直是：在手術(shù)和麻醉期間意識和認(rèn)知的喪失是完全可逆的。
研究表明，非心臟手術(shù)前神經(jīng)心理認(rèn)知測試正常的60歲以上的老年患者中，手術(shù)后有12％的患者記憶力、反應(yīng)速度、注意力、語言以及解決問題的能力存在缺陷，且在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)沒有恢復(fù)到基線水平。
擇期手術(shù)前具有認(rèn)知障礙的老年人偏多，這些手術(shù)前存在認(rèn)知功能障礙癥狀的患者的術(shù)后情況似乎更糟。目前對于術(shù)后12個(gè)月的術(shù)后認(rèn)知功能損傷（持續(xù)性POCD）的情況未知，因?yàn)檫€缺少12個(gè)月以上的前瞻性研究。局部麻醉后POCD的發(fā)生率與全身麻醉后的發(fā)生率無差異。
目前還沒有同行評審的POCD病例報(bào)告。尚未報(bào)道雙胞胎、家族、共同血統(tǒng)或共同環(huán)境暴露的族群中POCD的發(fā)病率。由于患者在手術(shù)前不會常規(guī)進(jìn)行神經(jīng)心理測試，因此POCD僅在試驗(yàn)研究時(shí)被診斷出來。 即使在研究中發(fā)現(xiàn)POCD，神經(jīng)科醫(yī)師也沒有進(jìn)一步調(diào)查，以排除手術(shù)后認(rèn)知能力下降的其他原因。 此外，也會有不確定比例的老年患者經(jīng)歷“術(shù)后認(rèn)知功能改善”。
在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、命名法、心理測試項(xiàng)目類型、異常結(jié)果分類的閾值、不同的對照人群、手術(shù)后的可變測試間隔、不同的統(tǒng)計(jì)方法以及缺乏一致的研究和結(jié)果等方面的差異，阻礙了非心臟手術(shù)后POCD風(fēng)險(xiǎn)評估的進(jìn)一步解決。
手術(shù)對正常認(rèn)知衰老發(fā)展速度的影響尚不清楚。術(shù)后譫妄，POCD和癡呆之間的關(guān)系尚不明確。通過收集動(dòng)物數(shù)據(jù)集產(chǎn)生的可驗(yàn)證假設(shè)是有價(jià)值的，但不能替代以人類認(rèn)知特征作為研究終點(diǎn)的前瞻性試驗(yàn)。在目前的臨床管理中，還無法闡述POCD的發(fā)病原因，對其進(jìn)行預(yù)測、診斷、治療、指導(dǎo)預(yù)后或預(yù)防POCD，除非放棄外科手術(shù)。
總而言之，根據(jù)知情同意法，以上事實(shí)表明：及時(shí)考慮是否應(yīng)該將POCD的風(fēng)險(xiǎn)向正在考慮擇期非心臟手術(shù)的60歲以上的患者披露是有必要的。來自美國威斯康辛麥迪遜大學(xué)醫(yī)院麻醉科的Hogan等學(xué)者介紹了有關(guān)POCD知情同意迫切需要改進(jìn)更新的內(nèi)容。文章發(fā)表在《Anesthesia Analgesia》2018年2月刊。瑞金醫(yī)院麻醉科李德媛醫(yī)生將其編譯為中文，發(fā)表在《醫(yī)學(xué)參考報(bào)·麻醉學(xué)頻道》第3期，供大家分享。
l 患者是否應(yīng)該被告知臨床風(fēng)險(xiǎn)是一種“研究性的框架”？
我們應(yīng)該告知60歲以上需要全身麻醉或局部麻醉（腰麻，硬膜外或神經(jīng)阻滯）接受手術(shù)的患者發(fā)生POCD的風(fēng)險(xiǎn)，盡管這些數(shù)據(jù)還有待進(jìn)一步研究證實(shí)，但即使患者在手術(shù)時(shí)僅進(jìn)行輕度鎮(zhèn)靜，仍然容易出現(xiàn)POCD。 POCD的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于手術(shù)前給患者帶來的其他并發(fā)癥，包括藥物過敏，輸血反應(yīng)，心肌梗塞，中風(fēng)，意識障礙和遺傳性疾病（例如惡性高熱）。無論是基于醫(yī)生還是患者的標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)后出現(xiàn)記憶力和解決問題方面的缺陷的幾率明顯增加3到4倍。
絕大多數(shù)患者更愿意將發(fā)生率較低但嚴(yán)重程度較高的并發(fā)癥和發(fā)生率高但嚴(yán)重程度較低的并發(fā)癥相對比討論。然而POCD既常見又嚴(yán)重，對患者重返工作崗位和日常生活中的重要活動(dòng)具有深遠(yuǎn)的不利影響，手術(shù)后第一年死亡的可能性增加5倍。毫無疑問，患者應(yīng)被告知不接受手術(shù)的“安全步驟”是他們自己的選擇。
每個(gè)病人都必須確認(rèn)手術(shù)的益處是否超過了手術(shù)后認(rèn)知能力下降的可預(yù)見風(fēng)險(xiǎn)，這是與我們職業(yè)的自覺自愿和慈善的核心理念保持一致。
l 誰應(yīng)該告訴病人POCD的風(fēng)險(xiǎn)？
告知POCD風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任屬于負(fù)責(zé)安全治療的一方。告知的義務(wù)不受該疾病病因?qū)W或疾病發(fā)現(xiàn)者專業(yè)的約束。
我們建議外科醫(yī)生和護(hù)理人員在外科醫(yī)生的指導(dǎo)監(jiān)督下（包括高級護(hù)士和助理醫(yī)師）進(jìn)行告知義務(wù)，確?；颊?/span>知道了POCD的風(fēng)險(xiǎn)，以及手術(shù)前的風(fēng)險(xiǎn)。目前，麻醉醫(yī)生尚未提供有效的預(yù)防POCD的安全措施。如果麻醉醫(yī)生使用替代藥物和技術(shù)可以預(yù)防POCD，那么麻醉醫(yī)生和相關(guān)護(hù)理人員也必須參與到知情同意的告知中，但不能排除外科醫(yī)生的主導(dǎo)作用。
麻醉醫(yī)生沒有接受該方面的培訓(xùn)，不能確定具有認(rèn)知功能衰退體征和癥狀的患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，也無法簽署知情同意和告知術(shù)前神經(jīng)心理測試的必要性。麻醉醫(yī)師在手術(shù)后3個(gè)月或更長的時(shí)間內(nèi)不會對病人進(jìn)行評估，也不具備對POCD以外的多種疾病如中風(fēng)、癲癇發(fā)作、創(chuàng)傷、中毒、感染和與手術(shù)無關(guān)的神經(jīng)退行性疾病等多種疾病導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙進(jìn)行鑒別診斷的能力。
l 什么時(shí)候應(yīng)該告訴患者有關(guān)POCD的風(fēng)險(xiǎn)？
所謂真正的知情和同意，患者必須在安排手術(shù)前就了解POCD的風(fēng)險(xiǎn)。 面臨擇期手術(shù)的患者及其家屬應(yīng)該有足夠的時(shí)間提問問題并得到解答，反思個(gè)人的優(yōu)先事項(xiàng)和人生價(jià)值觀，并權(quán)衡可接受和不可接受的風(fēng)險(xiǎn)。在從目前沒有發(fā)生POCD到將來發(fā)生POCD的期間，在麻醉術(shù)前門診或者手術(shù)等待區(qū)域，患者應(yīng)該熟悉了解術(shù)后3個(gè)月發(fā)生POCD的各種風(fēng)險(xiǎn)。 在這種情況下，麻醉醫(yī)生應(yīng)該采取的何種適當(dāng)的措施呢？預(yù)先告知是大家都認(rèn)同的措施。
l 關(guān)于POCD風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該告訴患者什么呢？
我們建議POCD風(fēng)險(xiǎn)的知情同意內(nèi)容應(yīng)以“醫(yī)生與患者換位思考為標(biāo)準(zhǔn)”做指導(dǎo)。如果是您自己要做手術(shù)或您家人要做手術(shù)，在此之前您想知道什么呢？
最低程度的告知內(nèi)容包括：
ü POCD的定義
ü 60歲以上認(rèn)知健康患者非心臟手術(shù)后3個(gè)月POCD的發(fā)病率
ü 對術(shù)前存在認(rèn)知缺陷患者的影響尚不清楚
ü 許多患者的POCD在術(shù)后12個(gè)月可以恢復(fù)
ü 不可更改的POCD的危險(xiǎn)因素（如年齡和教育程度）
ü 區(qū)域麻醉和輕度鎮(zhèn)靜可能無法避免POCD的發(fā)生
ü POCD的原因不明
ü POCD尚且沒有特定的治療方法
ü POCD對加速認(rèn)知衰老的影響尚未得到解決
ü POCD是一個(gè)不斷發(fā)展的研究熱點(diǎn)
ü 建議在手術(shù)前后常規(guī)進(jìn)行認(rèn)知功能的測試
ü 不做手術(shù)可能會剝奪患者術(shù)后的認(rèn)知改善，以及消除疼痛和炎癥，恢復(fù)正常的營養(yǎng)、睡眠和身體活動(dòng)的機(jī)會。
l 應(yīng)如何告知患者POCD的風(fēng)險(xiǎn)？
我們建議您根據(jù)類似上述內(nèi)容進(jìn)行逐一告知。對于想要進(jìn)一步了解的患者，可以引導(dǎo)患者采用數(shù)字多媒體，通過語音或文字進(jìn)行多媒體查詢，該數(shù)字多媒體可以識別不同患者的喜好和問題標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行交互式和個(gè)性化（例如，“您想了解更多？”）的回答，它具備不同程度的識字和語言能力，并提供和記錄標(biāo)準(zhǔn)化的告知和提供決策方案。可以利用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)和人工智能等技術(shù)，因此手術(shù)和麻醉前知情同意的內(nèi)容和質(zhì)量應(yīng)該與科技發(fā)展同步。
盡管目前所使用的知情同意很容易囊括新藥、設(shè)備和技術(shù)的臨床使用，但它未能發(fā)現(xiàn)——幾十年來廣泛使用的日常藥物、設(shè)備和技術(shù)所伴隨著的風(fēng)險(xiǎn)。
POCD是幾乎完全是由一個(gè)專業(yè)，即麻醉專業(yè)人員發(fā)現(xiàn)的疾病，也幾乎完全是由其他專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)的臨床醫(yī)療（即手術(shù)和護(hù)理）。
除了麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生和護(hù)士外，我們還敦促所有在圍手術(shù)期醫(yī)療中相關(guān)的專業(yè)人士，包括多層次的規(guī)則制定和決策者、付款人、患者支持者、原告和辯護(hù)律師，以及專家社會成員等等，應(yīng)該具備并保持對POCD風(fēng)險(xiǎn)的最佳證據(jù)的熟悉程度，并保證在手術(shù)前獲得醫(yī)療和法律知情的同意。老年人其他術(shù)后認(rèn)知綜合征包括突發(fā)譫妄、術(shù)后譫妄和術(shù)后癡呆。由名詞編寫專家修改這種與麻醉和手術(shù)相關(guān)的認(rèn)知疾病的命名，將會加速這一轉(zhuǎn)變。
美國外科醫(yī)師學(xué)會和美國老年病學(xué)會推出的老年患者常規(guī)術(shù)前認(rèn)知評估對患者、家屬和護(hù)理人員來說是改善風(fēng)險(xiǎn)評估的關(guān)鍵。手術(shù)前知情同意書的內(nèi)容近幾十年來基本沒有改變，但醫(yī)學(xué)知識日新月異。如果不能采取正規(guī)方式確保知情同意政策與實(shí)踐俱進(jìn)，那么將會給患者及其家屬造成傷害。
李徳媛 編譯
