單位：北京市海淀區(qū)萬壽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
摘要：方證，是經(jīng)方使用的證據(jù)和指征。辨方證的目的是為了達(dá)到方證對應(yīng)，方證的契合度愈高，臨床療效愈佳！臨床先辨六經(jīng)，繼辨方證，方證典型，求得方證對應(yīng)，此為辨方證之常態(tài)。由于六經(jīng)病的復(fù)合、多種方證雜糅、多種致病因素的影響，導(dǎo)致方證并不典型，辨方證的難度加大。如何做到知常達(dá)變，在辨方證過程中尤為重要！筆者體會：始終用胡老、馮老的六經(jīng)八綱辨證體系武裝頭腦，辨六經(jīng)、析八綱，深刻把握六經(jīng)病的內(nèi)涵；辨方證，準(zhǔn)確把握方證的內(nèi)涵和外延；抓主證，詳審病機(jī)內(nèi)涵，重視方與證、藥量與病證的嚴(yán)格對應(yīng)才能真正做到方證對應(yīng)！
關(guān)鍵詞：辨方證 抓主證 方證對應(yīng)
方證，就是方劑的適應(yīng)證，是經(jīng)方使用的證據(jù)和指征。馮老認(rèn)為“以八綱為基礎(chǔ)的方證，既涵方藥，也涵蓋適應(yīng)證”，是古人長期應(yīng)用經(jīng)驗的總結(jié)，并在基礎(chǔ)上形成了六經(jīng)辨證論治體系。六經(jīng)八綱的辨治體系就是通過辨病位（表、里、半表半里）、病性（陰、陽、寒、熱、虛、實），由此先辨六經(jīng)，再辨方證，達(dá)到方證對應(yīng)，從而治愈疾病！這其中最關(guān)鍵的部分莫過于辨方證，胡老（希?。┲赋觥胺阶C是六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù)，亦即辨證的尖端”，也指出：“方證之辨，不似六經(jīng)八綱簡而易知，勢須于各方的具體證治細(xì)觀而熟記之?！?nbsp;
一般來說，經(jīng)方辨證主要依據(jù)癥狀反應(yīng)，并以六經(jīng)八綱為辨證的基礎(chǔ)，先辨六經(jīng)，析八綱，繼辨方證，方證典型，求得方證對應(yīng)，此為辨方證之常態(tài)。而當(dāng)臨床癥狀復(fù)雜時，由于六經(jīng)病的復(fù)合、多種方證雜糅、多種致病因素的影響，導(dǎo)致每一方證都不能表現(xiàn)為常態(tài)，給方證的辨別帶來極大難度。還有一種情況就是癥狀極簡，可見于多種方證，方證不典型，一時難以辨別為某方證。方證之“常”，人易識之；方證之“變”，臨床亦常遭遇之，恒難識之。應(yīng)變之法，唯有知常達(dá)變！
因此臨床辨證施治，常常是反復(fù)衡量方證的“?！迸c“變”，在不斷的肯定-否定-再肯定的臨床實踐中，最終達(dá)到方證對應(yīng)。筆者將結(jié)合5則驗案闡述辨方證的幾點體會，以期拋磚引玉，望各位同道指正!
方證之辨，見微知著
葛根湯合麻黃附子細(xì)辛湯治療頸肩疼痛伴少神案
陳某，女，52歲。初診（2018.06.12）：頸肩發(fā)麻疼痛1年。頸部連及上肢發(fā)麻、疼痛，無明顯怕冷，身潮；氣短十余年，白日精神差，乏力，上周因洗腸暈倒一次，平素易暈車嘔吐，大便可，舌淡紅苔薄，脈沉細(xì)。
處方：桂枝15g，肉桂6g，白芍20g，黨參15g，生甘草6g，當(dāng)歸10g，川芎10g，茯苓15g，澤瀉15g，生白術(shù)15g，柴胡10g，枳實10g， 7付水煎服
二診（2018.06.19）：頸部及上肢疼有所緩解，白日精神差好轉(zhuǎn)，面頸部汗出較前增多。再問有無惡寒？述：不怕冷，但也不怕熱，熱著舒服。 仍氣短，大便可，未暈車，舌淡紅苔薄，脈沉細(xì)。
處方：蜜麻黃6g，黑順片12g，細(xì)辛3g，葛根15g，桂枝15g，肉桂6g，白芍15g，黨參15g，枳實10g，生白術(shù)15g， 7付水煎服。
三診（2018.06.26）。服第1付藥，有心慌、頭蒙感，半小時后消。但服藥后精神明顯好轉(zhuǎn)，未暈車，1年多的頸部及上肢疼減9成，僅左手中指疼痛感，大便溏，日2次，仍氣短，喜長出氣，胃腹脹滿，汗出增多。舌淡紅苔薄，脈沉細(xì)。
給予桂枝加附子湯、四逆散合茯苓飲善后調(diào)理2周，頸肩疼麻未見反復(fù)，腹脹消，大便正常，汗出可，遂停藥。
按：本案患者頸肩疼痛，伴身潮有汗、面白、胃弱、脈沉，考慮為太陽表虛、營衛(wèi)不和之新加湯證；頸肩發(fā)麻、精神差、脈沉細(xì)、乏力考慮為太陰血虛水盛之當(dāng)歸芍藥散證，中年女性、常年氣短考慮少陽樞機(jī)不利之四逆散證。辨六經(jīng)為太陽、太陰、少陽合病，選用新加湯合當(dāng)歸芍藥散益氣養(yǎng)血，健脾利水，四逆散疏解少陽氣機(jī)。
二診，藥后頸肩疼痛有緩解，但效果并不理想。再辨六經(jīng)：白天精神差，脈沉細(xì)，是否為少陰病之“脈微細(xì),但欲寐也”？雖無明顯怕冷，卻不怕熱，得熱則舒，考慮為輕微惡寒，加之頸肩疼痛，考慮為少陰病。易暈車嘔吐，考慮為胃虛飲停；水飲上逆，氣機(jī)不暢則氣短；辨六經(jīng)為少陰挾飲?；颊哳i肩疼痛，雖面頸部汗出，但身上汗出并不多，再辨方證為葛根湯合麻黃附子細(xì)辛湯溫中解表，因表氣郁閉較輕，用少量蜜麻黃開表氣；加黨參、枳實、白術(shù)益氣健脾、化飲和中。三診時述藥后精神明顯好轉(zhuǎn)，頸肩疼痛已減9成，仍氣短，且服第一付藥時，有一過性心慌、頭蒙感，為患者氣血津液不足，雖用少許蜜麻黃，汗出增多，仍有耗散津液之弊，因而給予桂枝加附子湯、四逆散合茯苓飲善后調(diào)理2周，愈。
辨六經(jīng)是辨方證的基礎(chǔ)，辨六經(jīng)不可但見一“癥”便是，要仔細(xì)體會六經(jīng)提綱證，深刻把握六經(jīng)的內(nèi)涵，臨證從細(xì)微處著手，找準(zhǔn)大方向。
譬如：太陽病和少陰病均為表證，病位相同，病性不同，太陽為在表的陽證，少陰為在表的陰證?！秱摗返?條講：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也。無熱惡寒者，發(fā)于陰也。” 二者區(qū)別在于氣血津液的狀態(tài)，少陰病因津血不足，身體機(jī)能沉衰，故而出現(xiàn)惡寒、脈微細(xì)、但欲寐等癥狀。
臨床有時并不容易分辨，往往還要結(jié)合患者的其它癥狀才能最終確定。本案從患者白日精神差、脈沉細(xì)提示有少陰病的可能，再結(jié)合頸肩疼痛，雖無明顯怕冷，卻不怕熱；頭頸汗出，但身上汗少，方才考慮為少陰表證，少陰本為津血不足，故在應(yīng)用麻黃附子劑時較為謹(jǐn)慎，在取效后中病即止，以最大程度的顧護(hù)陽氣。
