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中醫(yī)書友會第1633期
每天一期，陪伴中醫(yī)人成長
I導(dǎo)讀：問診應(yīng)問人們在日常生活中普遍存在的、能夠確實(shí)感受到的事物。這就是所有人都不可或缺的“吃、喝、拉、撒、睡”。用語雖較粗俗，卻能體現(xiàn)常人與病人的一切生活狀態(tài)。（編輯/居業(yè)）
論“吃、喝、拉、撒、睡”辨證
作者/劉保和 整理/曹麗靜
筆者在臨床中最重視脈診與腹診，主要是因?yàn)樗鼈兙哂锌陀^性，是不以病人及醫(yī)生個人的意志為轉(zhuǎn)移的，能真實(shí)地反映疾病的本質(zhì)。
其次就是問診，這是由于事實(shí)上單憑脈診與腹診往往只能判斷證候的病因、病位、病性，卻很難完全了解由此而引起的所有癥狀。
張景岳的“十問歌”
古代醫(yī)家都是非常重視病人主訴的。最著名的就是明代醫(yī)家張景岳在《景岳全書》中的“十問篇”：
“一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當(dāng)辨，九因脈色察陰陽，十從氣味章神見，見定雖然事不難，也須明哲毋招怨。”
后人稱此為“十問歌”，此歌從一問至八問是問診，九、十問已經(jīng)是切診、望診及聞診了。
今人將“十問歌”修改充實(shí)，從八問以后改為“九問舊病十問因，再加服藥參機(jī)變，婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩均可見，更兼片語告兒科，天花麻疹均占驗(yàn)”，這就十分完善了。
但是景岳的一至八問十分繁瑣，不切實(shí)用，事實(shí)上也很少有醫(yī)生一見病人就從寒熱至渴問個沒完。這種問法對外感熱病尚有必要，對一般雜病則既無必要，反而招來病人的反感，以致被人譏為只會“問病開方”的先生。
問診最應(yīng)該問什么？
筆者認(rèn)為，問診應(yīng)問人們在日常生活中普遍存在的、能夠確實(shí)感受到的事物。這就是所有人都不可或缺的“吃、喝、拉、撒、睡”。
吃，即進(jìn)食；喝，即飲水；拉，即排大便；撒，即解小便；睡，即睡眠。用語雖較粗俗，卻能體現(xiàn)常人與病人的一切生活狀態(tài)，由于是群眾語言，也便于百姓的理解。
其表面是簡單明了，但內(nèi)涵則豐富深刻。由此入手詢問，可以辨出絕大部分證候的表里、寒熱、虛實(shí)。為避免喧賓奪主，本書僅略加議論，更多內(nèi)容則待他書詳加闡述。
一問“吃”
知饑能食否？食后有否不適？凡餓時心中空虛，必欲速食者，多屬中虛之證。其中胃脘有下墜感者，多屬中氣下陷；伴心悸氣短者，多屬心脾血虛。
凡餓時空虛，欲速食，但食后又覺脘腹脹滿者，則屬脾虛而氣滯，乃虛實(shí)夾雜之證。
凡餓時空虛，少食覺舒，多食又覺脹滿甚至疼痛者，如同時臍上伴有壓痛，則不屬虛證，乃瘀血所致。
肝氣橫逆者，多知饑而能食，但食后脹滿不舒；肝氣郁結(jié)者，必不知饑餓，不思飲食，所謂“飯到口難往下咽”。
凡食后覺食物停聚在中脘而難以下行，乃脾濕氣壅。又有雖饑而不欲食者，如心中嘈雜而口干舌燥，則屬胃陰不足；如腰酸腿軟，則屬腎陰虧損。
凡得溫則舒，為寒證；得涼則舒，為熱證；凡欲食涼物，但食后不舒者，則為寒熱兼夾之證。
凡表證多不影響進(jìn)食，但亦有覺劍突下部位氣逆上沖者，則可并見嘔逆而妨進(jìn)食，又當(dāng)詳加辨識。
凡饑餓時周身乏力，病情加重者，多屬虛證。凡雖知饑，但能堅持?jǐn)?shù)小時而活動正常，則多屬實(shí)證。
二問“喝”
渴否？何時最渴，飲后有否不適？從喜飲冷還是喜飲熱辨熱證與寒證，乃人所共知，茲不復(fù)贅。
這里只是補(bǔ)充說明，凡夜間與早晨口干而欲飲者，多屬陰虛。
凡飲不解渴，飲后即尿者，多屬三焦氣化失常，有膀胱氣化不利與腎陽虛衰之不同。
凡飲后胃脘有振水音，甚則心下悸者，乃水停中焦之候。凡咽干欲飲，但少飲輒止，稍后又飲者，多屬陰虛；而但欲漱水不欲咽，則為瘀血。
三問“拉”
何時大便，性狀如何，便前、便時及便后有何不適？關(guān)于泄瀉、痢疾、便秘等病的一般辨證，自有內(nèi)科書在，這里不加論述。
這里只是說明，不可將多日才一次大便，但大便性狀正常且無任何排便不適者視為便秘。
為辨寒熱、虛實(shí)計，凡大便清稀、肛門不熱者為寒；凡大便黃黏，肛門灼熱者為熱。
凡便后腹部及全身舒適，不論大便性狀如何，均屬實(shí)證；便后全身更加倦怠乏力甚至氣短心悸，則屬虛證。
又，凡肝氣橫逆而脾不虛者，多見便溏而便前腹痛，便后腹痛減而不除，且有大便不暢不凈之感；如脾已虛，則雖便溏亦便前腹痛，但便后卻可腹痛消失而大便反覺順暢已凈。
所以然者，前者脾不虛而能抵抗，后者脾已虛而無抵抗之力也。
四問“撒”
尿次尿量及性狀如何，排尿前后有何不適？尿量正常，尿色淡黃，排尿前后無不適感，乃正?，F(xiàn)象。
如尿量已減，尿轉(zhuǎn)深黃，在外感病則為疾病由表入里之象，在雜病則示平素體內(nèi)即有虛熱。此類病人并可兼排尿時尿道有灼熱之感。
等尿、尿不凈則多見于肝氣疏泄不利者。
夜尿頻而量亦多，則多屬腎虛。
飲后即尿，尿后即渴，則多屬三焦氣化失常，此癥多發(fā)于白天，不可僅從“消渴”病考慮，一旦通陽化水，病可自愈。
又有常緊張而尿頻者，前述甘麥大棗湯證即然。
五問“睡”
入睡易否，睡后易醒否，醒后還易入睡否，早醒否，睡時夢多否，做亂夢還是害怕夢？
失眠患者在日常門診中極為常見，故問睡眠狀況很有必要。經(jīng)治后失眠消除，他癥常隨之好轉(zhuǎn)。
雜病中凡吃飯、睡眠正常者，治療多易，反之則難。
“陽入于陰則寐”，凡難入睡者，多因邪阻或邪擾，或清熱、或化痰、或消食、或解郁、或祛瘀，相機(jī)施治，皆可見效。
睡后易醒，時睡時醒，醒后再難入睡，則有實(shí)有虛，實(shí)者已如上述，虛者可因陰虛火旺、心脾血虛、肝血不足等，而徹夜難眠，則以陰虛火旺者居多。
早醒則多見于心脾血虛或肝血不足。
睡眠不實(shí)，時睡時醒，伴頭暈脹而腿酸軟者，多屬肝陽上亢，肝魂被擾；如伴悲愁、納呆，則屬肝郁不舒，肝魂失養(yǎng)。
睡眠多亂夢紛紜，多屬痰阻，兼心煩者，則屬痰熱。
常因噩夢驚醒，則屬心膽氣虛。
凡病，得正常睡眠可明顯減輕，多屬虛證；如雖正常睡眠但病情不減，或更周身沉困，醒來活動后反覺輕松者，則或因濕阻、或因氣滯、或因血瘀，皆屬實(shí)證。
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