免费视频淫片aa毛片_日韩高清在线亚洲专区vr_日韩大片免费观看视频播放_亚洲欧美国产精品完整版

口服降糖藥物

高血糖的藥物治療多基于糾正導(dǎo)致人類(lèi)血糖升高的兩個(gè)主要病理生理改變——胰島素抵抗和胰島素分泌受損。根據(jù)作用效果的不同，口服降糖藥可分為主要以促進(jìn)胰島素分泌為主要作用的藥物（磺脲類(lèi)、格列奈類(lèi)、DPP-4抑制劑）和通過(guò)其他機(jī)制降低血糖的藥物（雙胍類(lèi)、TZDs、α-糖苷酶抑制劑、SGLT2抑制劑）?；请孱?lèi)和格列奈類(lèi)直接刺激胰島b細(xì)胞分泌胰島素；DPP-4抑制劑通過(guò)減少體內(nèi)GLP-1的分解、增加GLP-1濃度從而促進(jìn)胰島b細(xì)胞分泌胰島素；雙胍類(lèi)的主要藥理作用是減少肝臟葡萄糖的輸出；TZDs的主要藥理作用為改善胰島素抵抗；α-糖苷酶抑制劑的主要藥理作用為延緩碳水化合物在腸道內(nèi)的消化吸收。SGLT2抑制劑的主要藥理作用為通過(guò)減少腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收來(lái)增加腎臟葡萄糖的排出。

糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療是控制2型糖尿病高血糖的基本措施。在飲食和運(yùn)動(dòng)不能使血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)及時(shí)采用藥物治療。

2型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病。在2型糖尿病的自然病程中，對(duì)外源性的血糖控制手段的依賴(lài)會(huì)逐漸增大。臨床上常需要口服藥物間及口服藥與注射降糖藥間（胰島素、GLP-1受體激動(dòng)劑）的聯(lián)合治療。

（一）二甲雙胍

目前臨床上使用的雙胍類(lèi)藥物主要是鹽酸二甲雙胍。雙胍類(lèi)藥物的主要藥理作用是通過(guò)減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。許多國(guó)家和國(guó)際組織制定的糖尿病診治指南中均推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥。對(duì)臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，二甲雙胍的降糖療效（去除安慰劑效應(yīng)后）為HbA1c下降1.0%～1.5%，并可減輕體重^[101-103]。在我國(guó)2型糖尿病人群中開(kāi)展的臨床研究顯示，二甲雙胍可使HbA1c下降0.7%～1.0%^[104-105]。在500～2 000 mg/d劑量范圍之間，二甲雙胍療效呈現(xiàn)劑量依賴(lài)效應(yīng)^[104,106]，在低劑量二甲雙胍治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合DPP-4抑制劑的療效與將二甲雙胍的劑量繼續(xù)增加所獲得的血糖改善程度和不良事件發(fā)生的比例相似^[107-108]。UKPDS結(jié)果證明，二甲雙胍還可減少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡^[78]。在我國(guó)伴冠心病的2型糖尿病患者中開(kāi)展的針對(duì)二甲雙胍與磺脲類(lèi)藥物對(duì)再發(fā)心血管事件影響的臨床隨機(jī)分組對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，二甲雙胍的治療與主要心血管事件的顯著下降相關(guān)^[109]。單獨(dú)使用二甲雙胍不導(dǎo)致低血糖，但二甲雙胍與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。二甲雙胍的主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。從小劑量開(kāi)始并逐漸加量是減少其不良反應(yīng)的有效方法。雙胍類(lèi)藥物禁用于腎功能不全[血肌酐水平男性>132.6 μmol/L（1.5 mg/dl），女性>123.8 μmol/L（1.4 mg/dl）或預(yù)估腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）<45>^[110]、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者。正在服用二甲雙胍者當(dāng)eGFR在45～59 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1之間時(shí)不需停用，可以適當(dāng)減量繼續(xù)使用。造影檢查如使用碘化對(duì)比劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍^[110]。二甲雙胍與乳酸性酸中毒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系尚不確定^[111]。長(zhǎng)期使用二甲雙胍者應(yīng)注意維生素B12缺乏的可能性。

（二）磺脲類(lèi)藥物

磺脲類(lèi)藥物屬于胰島素促泌劑，主要藥理作用是通過(guò)刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖?；请孱?lèi)藥物可使HbA1c降低1.0%~1.5%（去除安慰劑效應(yīng)后）^[112]。前瞻性、隨機(jī)分組的臨床研究結(jié)果顯示，磺脲類(lèi)藥物的使用與糖尿病微血管病變和大血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)^[40,46,113]。目前在我國(guó)上市的磺脲類(lèi)藥物主要為格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮?；请孱?lèi)藥物如果使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者；磺脲類(lèi)藥物還可導(dǎo)致體重增加。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮。消渴丸是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量復(fù)方制劑。消渴丸的降糖效果與格列本脲相當(dāng)。與格列本脲相比，消渴丸低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)低，改善糖尿病相關(guān)中醫(yī)癥候的效果更顯著^[114]。

（三）TZDs

TZDs主要通過(guò)增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素作用的敏感性而降低血糖。目前在我國(guó)上市的TZDs主要有羅格列酮和吡格列酮。在我國(guó)2型糖尿病患者中開(kāi)展的臨床研究結(jié)果顯示TZDs可使HbA1c下降0.7%~1.0%（去除安慰劑效應(yīng)后）^[115-117]。

TZDs單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。體重增加和水腫是TZDs的常見(jiàn)不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)在與胰島素聯(lián)合使用時(shí)表現(xiàn)更加明顯。TZDs的使用與骨折和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)^[118-119]。有心力衰竭（紐約心臟學(xué)會(huì)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上）、活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常上限2.5倍及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和有骨折病史的患者應(yīng)禁用本類(lèi)藥物。

（四）格列奈類(lèi)藥物

格列奈類(lèi)藥物為非磺脲類(lèi)胰島素促泌劑，我國(guó)上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。此類(lèi)藥物主要通過(guò)刺激胰島素的早時(shí)相分泌而降低餐后血糖，可將HbA1c降低0.5%~1.5%^[120]。此類(lèi)藥物需在餐前即刻服用，可單獨(dú)使用或與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用（與磺脲類(lèi)降糖藥聯(lián)合應(yīng)用需慎重）。在我國(guó)新診斷的2型糖尿病人群中，瑞格列奈與二甲雙胍聯(lián)合治療較單用瑞格列奈可更顯著地降低HbA1c，但低血糖的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加^[121]。

格列奈類(lèi)藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)是低血糖和體重增加，但低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和程度較磺脲類(lèi)藥物輕。格列奈類(lèi)藥物可以在腎功能不全的患者中使用^[120]。

（五）α-糖苷酶抑制劑

α-糖苷酶抑制劑通過(guò)抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。國(guó)內(nèi)上市的α-糖苷酶抑制劑有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。在我國(guó)2型糖尿病人群開(kāi)展的臨床研究結(jié)果顯示：

（1） 在初診的糖尿病患者中每天服用300 mg阿卡波糖的降糖療效與每天服用1 500 mg二甲雙胍的療效相當(dāng)；

（2） 在初診的糖尿病患者中阿卡波糖的降糖療效與DPP-4抑制劑（維格列?。┫喈?dāng)；

（3） 在二甲雙胍治療的基礎(chǔ)上阿卡波糖的降糖療效與DPP-4抑制劑（沙格列?。┫喈?dāng)。α-糖苷酶抑制劑可與雙胍類(lèi)、磺脲類(lèi)、TZDs或胰島素聯(lián)合使用。在中國(guó)冠心病伴IGT的人群中的研究顯示阿卡波糖能減少IGT向糖尿病轉(zhuǎn)變的風(fēng)險(xiǎn)^[122-125]。

α-糖苷酶抑制劑的常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)如腹脹、排氣等。從小劑量開(kāi)始，逐漸加量可減少不良反應(yīng)。單獨(dú)服用本類(lèi)藥物通常不會(huì)發(fā)生低血糖。用α-糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖，治療時(shí)需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類(lèi)食物糾正低血糖的效果差。

（六）DPP-4抑制劑

DPP-4抑制劑通過(guò)抑制DPP-4而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，使內(nèi)源性GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖濃度依賴(lài)的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌^[126]。目前在國(guó)內(nèi)上市的DPP-4抑制劑為西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。在我國(guó)2型糖尿病患者中的臨床研究結(jié)果顯示DPP-4抑制劑的降糖療效（減去安慰劑效應(yīng)后）為：可降低HbA1c 0.4%~0.9%^{[104-105,126-140]}。單獨(dú)使用DPP-4抑制劑不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，DPP-4抑制劑對(duì)體重的作用為中性或輕度增加^[126]。西格列汀、沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)^[141-143]。在2型糖尿病患者使用沙格列汀的心血管結(jié)果評(píng)估研究中觀察到在具有心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)的患者中，沙格列汀的治療與因心力衰竭而住院的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)^[142]。在有腎功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和維格列汀時(shí)，應(yīng)注意按照藥物說(shuō)明書(shū)來(lái)減少藥物劑量。在有肝、腎功能不全的患者中使用利格列汀時(shí)不需要調(diào)整劑量^[126]。我國(guó)的研究顯示在二甲雙胍聯(lián)用西格列汀的基礎(chǔ)上加格列美脲、格列奇特緩釋片、瑞格列奈或阿卡波糖后可以進(jìn)一步降低HbA1c^[144]。

（七）SGLT2抑制劑

SGLT2抑制劑通過(guò)抑制腎臟腎小管中負(fù)責(zé)從尿液中重吸收葡萄糖的SGLT2降低腎糖閾，促進(jìn)尿葡萄糖排泄，從而達(dá)到降低血液循環(huán)中葡萄糖水平的作用^[145-146]。SGLT2抑制劑降低HbA1c幅度大約為0.5%～1.0%；減輕體重1.5～3.5 kg，降低收縮壓3～5 mmHg。我國(guó)的研究與國(guó)際研究一致。SGLT2抑制劑與其他口服降糖藥物比較，其降糖療效與二甲雙胍相當(dāng)。在具有心血管高危風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者中應(yīng)用SGLT2抑制劑恩格列凈或卡格列凈的臨床研究結(jié)果顯示，該藥物可使主要心血管不良事件和腎臟事件復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)顯著下降，心衰住院率顯著下降^[81,147]。SGLT2抑制劑單獨(dú)使用時(shí)不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合胰島素或磺脲類(lèi)藥物時(shí)，可增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。SGLT2抑制劑在中度腎功能不全的患者可以減量使用。在重度腎功能不全患者中因降糖效果顯著下降不建議使用。SGLT2抑制劑的常見(jiàn)不良反應(yīng)為生殖泌尿道感染，罕見(jiàn)的不良反應(yīng)包括酮癥酸中毒（主要發(fā)生在1型糖尿病患者）?？赡艿牟涣挤磻?yīng)包括急性腎損傷（罕見(jiàn)）、骨折風(fēng)險(xiǎn)（罕見(jiàn)）和足趾截肢（見(jiàn)于卡格列凈）^{[81,146,148-150]}。

目前在我國(guó)被批準(zhǔn)臨床使用的SGLT2抑制劑為達(dá)格列凈、恩格列凈和卡格列凈。

GLP-1受體激動(dòng)劑

GLP-1受體激動(dòng)劑通過(guò)激動(dòng)GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用。GLP-1受體激動(dòng)劑以葡萄糖濃度依賴(lài)的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能延緩胃排空，通過(guò)中樞性的食欲抑制來(lái)減少進(jìn)食量^[151-153]。目前國(guó)內(nèi)上市的GLP-1受體激動(dòng)劑為艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽和貝那魯肽^[154-158]，均需皮下注射。GLP-1受體激動(dòng)劑可有效降低血糖，并有顯著降低體重和改善TG、血壓和體重的作用。單獨(dú)使用GLP-1受體激動(dòng)劑不明顯增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。GLP-1受體激動(dòng)劑可以單獨(dú)使用或與其他降糖藥聯(lián)合使用。多項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示，在一種口服降糖藥（二甲雙胍、磺脲類(lèi)）治療失效后加用GLP-1受體激動(dòng)劑有效。GLP-1受體激動(dòng)劑的常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道癥狀（如惡心、嘔吐等），主要見(jiàn)于初始治療時(shí)，不良反應(yīng)可隨治療時(shí)間延長(zhǎng)逐漸減輕。

研究報(bào)道，利拉魯肽、利司那肽和艾塞那肽在伴有心血管病史或心血管危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者中應(yīng)用，具有有益的作用及安全性^[80,159-160]。

胰島素

要點(diǎn)提示

● 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，若血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，應(yīng)盡早（3個(gè)月）開(kāi)始胰島素治療（A）

● 2型糖尿病患者的胰島素起始治療可以采用每日1~2次胰島素（A）

● 胰島素的多次注射可以采用每天2~4次或持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）方法（A）

● 對(duì)于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L同時(shí)伴明顯高血糖癥狀的新診斷2型糖尿病患者可考慮實(shí)施短期（2周至3個(gè)月）胰島素強(qiáng)化治療（A）

（一）概述

胰島素治療是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依賴(lài)胰島素維持生命，也必須使用胰島素控制高血糖，并降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)^[161]。2型糖尿病患者雖不需要胰島素來(lái)維持生命，但當(dāng)口服降糖藥效果不佳或存在口服藥使用禁忌時(shí)，仍需使用胰島素，以控制高血糖，并減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生危險(xiǎn)^{[40,46-48,162-163]}。在某些時(shí)候，尤其是病程較長(zhǎng)時(shí)，胰島素治療可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施。

醫(yī)務(wù)人員和患者必須認(rèn)識(shí)到，與口服藥相比，胰島素治療涉及更多環(huán)節(jié)，如藥物選擇、治療方案、注射裝置、注射技術(shù)、SMBG、根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果所采取的行動(dòng)等^[164-165]。與口服藥治療相比，胰島素治療需要醫(yī)務(wù)人員與患者間更多的合作，并且需要患者掌握更多的自我管理技能。開(kāi)始胰島素治療后應(yīng)繼續(xù)指導(dǎo)患者堅(jiān)持飲食控制和運(yùn)動(dòng)，并加強(qiáng)對(duì)患者的教育和指導(dǎo)，鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者進(jìn)行SMBG并掌握根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)適當(dāng)調(diào)節(jié)胰島素劑量的技能，以控制高血糖并預(yù)防低血糖的發(fā)生。開(kāi)始胰島素治療的患者均應(yīng)通過(guò)接受有針對(duì)性的教育來(lái)掌握胰島素治療相關(guān)的自我管理技能，了解低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)因素、癥狀以及掌握自救措施。

根據(jù)來(lái)源和化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，胰島素可分為動(dòng)物胰島素、人胰島素和胰島素類(lèi)似物。根據(jù)作用特點(diǎn)的差異，胰島素又可分為超短效胰島素類(lèi)似物、常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素（NPH）、長(zhǎng)效胰島素、長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物、預(yù)混胰島素和預(yù)混胰島素類(lèi)似物。胰島素類(lèi)似物與人胰島素相比控制血糖的效能相似，但在減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面胰島素類(lèi)似物優(yōu)于人胰島素。

（二）胰島素的起始治療

1.1型糖尿病患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，且需終身胰島素替代治療^[161]。

2.新發(fā)病2型糖尿病患者如有明顯的高血糖癥狀、發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒，可首選胰島素治療。待血糖得到良好控制和癥狀得到顯著緩解后再根據(jù)病情確定后續(xù)的治療方案。

3.新診斷糖尿病患者分型困難，與1型糖尿病難以鑒別時(shí)，可首選胰島素治療。待血糖得到良好控制、癥狀得到顯著緩解、確定分型后再根據(jù)分型和具體病情制定后續(xù)的治療方案。

4.2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥治療的基礎(chǔ)上，若血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開(kāi)始口服降糖藥和起始胰島素的聯(lián)合治療^[72]。

5.在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿?。?，出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重顯著下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。

6.根據(jù)患者具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療。

（1）胰島素的起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用^[166-167]：①基礎(chǔ)胰島素包括中效人胰島素和長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物。當(dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，保留原有各種口服降糖藥物，不必停用胰島素促泌劑。②使用方法：繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合中效人胰島素或長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物睡前注射。起始劑量為0.1~0.3 U·kg^-1·d^-1。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1～4 U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。③如3個(gè)月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案。

（2）預(yù)混胰島素的使用^[168-170]：①預(yù)混胰島素包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類(lèi)似物。根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日1~2次的注射方案。當(dāng)HbA1c比較高時(shí)，使用每日2次注射方案。②每日1次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2 U·kg^-1·d^-1，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1～4 U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。③每日2次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2～0.4 U·kg^-1·d^-1，按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1～4 U，直到血糖達(dá)標(biāo)。④1型糖尿病在蜜月期階段，可短期使用預(yù)混胰島素每日2～3次注射。預(yù)混胰島素不宜用于1型糖尿病的長(zhǎng)期血糖控制。

（三）胰島素的多次治療^[171-178]

1.多次皮下注射胰島素

在胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)充分的劑量調(diào)整，如患者的血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案。可以采用餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素（2~4次/d）或每日2~3次預(yù)混胰島素進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療。使用方法如下：

（1）餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素：根據(jù)睡前和餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和餐前胰島素用量，每3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1～4 U，直至血糖達(dá)標(biāo)。

開(kāi)始使用餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素方案時(shí)，可在基礎(chǔ)胰島素的基礎(chǔ)上采用僅在一餐前（如主餐）加用餐時(shí)胰島素的方案。之后根據(jù)血糖的控制情況決定是否在其他餐前加用餐時(shí)胰島素。

（2）每日2~3次預(yù)混胰島素（預(yù)混人胰島素每日2次，預(yù)混胰島素類(lèi)似物每日2～3次）：根據(jù)睡前和三餐前血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每3～5天調(diào)整1次，直到血糖達(dá)標(biāo)。

研究證明在2型糖尿病患者采用餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素（4次/d）與每日3次預(yù)混胰島素類(lèi)似物進(jìn)行治療時(shí)，降低HbA1c的效能、低血糖發(fā)生率、胰島素總劑量和對(duì)體重的影響在兩組間無(wú)明顯差別^[174]。

2.持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）

CSII是胰島素強(qiáng)化治療的一種形式，需要使用胰島素泵來(lái)實(shí)施治療。經(jīng)CSII輸入的胰島素在體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)特征更接近生理性胰島素分泌模式。與多次皮下注射胰島素的強(qiáng)化胰島素治療方法相比，CSII治療與低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)減少相關(guān)。在胰島素泵中只能使用短效胰島素或速效胰島素類(lèi)似物。

CSII的主要適用人群有：1型糖尿病患者、計(jì)劃受孕和已孕的糖尿病婦女或需要胰島素治療的GDM患者、需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者。

3.短期胰島素強(qiáng)化治療方案^[179-183]

對(duì)于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L伴明顯高血糖癥狀的新診斷2型糖尿病患者可實(shí)施短期胰島素強(qiáng)化治療，治療時(shí)間在2周至3個(gè)月為宜，治療目標(biāo)為空腹血糖4.4～7.0 mmol/L，非空腹血糖＜10.0 mmol/L，可暫時(shí)不以HbA1c達(dá)標(biāo)作為治療目標(biāo)。胰島素強(qiáng)化治療時(shí)應(yīng)同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)治療，并加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者的教育。胰島素強(qiáng)化治療方案包括基礎(chǔ)-餐食胰島素治療方案（多次皮下注射胰島素或CSII）或預(yù)混胰島素每天注射2或3次的方案。具體使用方法如下。

（1）多次皮下注射胰島素：基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1～3次注射。血糖監(jiān)測(cè)方案需每周至少3 d，每天3～4點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)。根據(jù)睡前和三餐前血糖水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1～4 U，直到血糖達(dá)標(biāo)。

（2）每日2～3次預(yù)混胰島素（預(yù)混人胰島素每日2次，預(yù)混胰島素類(lèi)似物每日2～3次）：血糖監(jiān)測(cè)方案需每周至少3 d，每天3～4點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)。根據(jù)睡前和餐前血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1～4 U，直到血糖達(dá)標(biāo)。

（3）CSII：血糖監(jiān)測(cè)方案需每周至少3 d，每天5～7點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)。根據(jù)血糖水平調(diào)整劑量直至血糖達(dá)標(biāo)。

對(duì)于短期胰島素強(qiáng)化治療未能誘導(dǎo)緩解的患者，是否繼續(xù)使用胰島素治療或改用其他藥物治療，應(yīng)由糖尿病專(zhuān)科醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況來(lái)確定。對(duì)治療達(dá)標(biāo)且臨床緩解者，可定期（如3個(gè)月）隨訪監(jiān)測(cè)；當(dāng)血糖再次升高，即：空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥10.0 mmol/L的患者重新起始藥物治療。

（四）特殊情況下胰島素的應(yīng)用

圍手術(shù)期、感染、妊娠（見(jiàn)相關(guān)章節(jié)）。

（五）胰島素注射裝置和注射技術(shù)^[164]

患者可根據(jù)個(gè)人需要和經(jīng)濟(jì)狀況選擇胰島素注射裝置[胰島素注射筆（胰島素筆或特充裝置）、胰島素注射器或胰島素泵]。

胰島素注射裝置的合理選擇和正確的胰島素注射技術(shù)是保證胰島素治療效果的重要環(huán)節(jié)。接受胰島素治療的患者應(yīng)接受與胰島素注射相關(guān)的教育，以掌握正確的胰島素注射技術(shù)。

胰島素注射技術(shù)相關(guān)的教育內(nèi)容包括：胰島素治療方案、注射裝置的選擇及管理、注射部位的選擇、護(hù)理及自我檢查、正確的注射技術(shù)（包括注射部位的輪換、注射角度及捏皮的合理運(yùn)用）、注射相關(guān)并發(fā)癥及其預(yù)防、選擇長(zhǎng)度合適的針頭、針頭使用后的安全處置。

2型糖尿病胰島素治療路徑見(jiàn)圖3。

圖3  2型糖尿病胰島素治療路徑

注：HbA_1c：糖化血紅蛋白；FPG：空腹血糖