近段時間，線上授課、線上會議、線上專題討論等，可謂十分熱烈，一浪賽過一浪，一波強于一波。這令廣大同道心潮逐浪高！

有關顯微神經解剖、手術入路的探討，依然是同道關注的熱點。筆者認為，深入理解顯微神經解剖，嫻熟使用手術入路，至少需要以下3個條件：

（1）工作平臺。

工作平臺，決定收治的疾病譜，決定患者的數(shù)量。提供足夠的病例總數(shù)，以及足夠的可供練習的單病種例數(shù)，這是培訓外科醫(yī)生的重要前提。另外，工作平臺，也決定著某一具體手術入路的使用頻率。比如，在有些單位，遠外側入路則很少應用。

（2）手術機會。

一名醫(yī)生在所處工作團隊是否具有手術機會，以及手術操作可以深入到什么程度，這也很重要。僅允許做開關顱工作，僅允許施行硬膜外操作，必然導致該醫(yī)生對顯微解剖、手術入路的理解停留在膚淺的認知層面。

硬膜內空間的開放與利用、血管與神經關系、深部視野的融合與觀察等，這些才是顯微神經解剖與手術入路的精華所在。另外，尸體頭顱解剖，絕大多數(shù)為正常顱腦標本的解剖，不是病理標本解剖。因此，一名醫(yī)生，即使較長時間從事顯微解剖研究，當面臨實際手術時，依然會深感力不從心，甚至茫然而休克。

是否具有手術機會，一方面與醫(yī)生所處的成長階段有關，另一方面也與局部微環(huán)境的用人傾向有關。

（3）例數(shù)積累、時間沉淀。

欲速則不達。即使很聰明，即使受到大力培養(yǎng)，也依然需要足夠例數(shù)的積累，需要時間的沉淀。對手術進行復盤，內心經歷否定之否定的過程，就慢慢走向技術成熟了。

以上3個條件，對于很多醫(yī)生而言，可欲而不可求。平臺、機會、時間，這些總體看來是環(huán)境條件。在某一時段內，多數(shù)醫(yī)生不可能改變外部環(huán)境，但可以改變自身的一些思考、一些行為。

看專著、聽講座、做解剖、觀手術，這些都有利于中青年醫(yī)生的成長。在此，筆者建議：為了更上一層樓，中青年醫(yī)生還應自覺培養(yǎng)“寫一寫、講一講”的能力。針對顯微解剖、手術入路，如能用文字寫出來，如能用話語說出來，則是能體現(xiàn)出學習的深入、理解的透徹。自身能夠主動輸出之時，則是意味著越來越提高了。

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現(xiàn)以“巖前入路之文字淺描”為例，寫一寫，講一講，僅供中青年同道參考。

一

手術適應證

1. 中上斜坡型巖斜腦膜瘤、位于內聽道前上方的后顱窩腦膜瘤。

2. 三叉神經鞘瘤，特別適合中后顱窩騎跨型三叉神經鞘瘤。

3. 位于內聽道前上方的后顱窩表皮樣囊腫、皮樣囊腫。

4. 基底動脈動脈瘤，特別適合小腦前下動脈動脈瘤的夾閉。

二

技術要點

1. 體位擺放，要兼顧中顱窩的視野顯露以及頸部靜脈的回流。

2. 切口設計，需要注意面神經分支的保護，需要考慮到顳肌顯露、顳骨鱗狀縫顯露等。

3. 巖動脈，是腦膜中動脈在中顱窩的常見分支。巖動脈，參與面神經的供血。因此，電凝后切斷腦膜中動脈的位置，爭取在其發(fā)出巖動脈以遠的位置。

4. 硬膜間顯露，保留覆蓋巖淺大神經的骨膜層，有助于巖淺大神經的保護。磨除巖尖時，以巖淺大神經為解剖參考，有助于頸內動脈巖骨段的保護。

5. 弓狀隆起，在位置上，常與巖骨嵴垂直。弓狀隆起與巖淺大神經構成夾角的平分線，常用來進行內聽道定位。

6. 磨除巖尖的后界，不超過內聽道。實際手術時，常需要將內聽道的上壁磨除。

7. 沿著巖上竇，行硬膜“T”字樣切開。結扎并切斷巖上竇，注意巖上靜脈匯入巖上竇的位置特點，保護巖上靜脈。

8. 小腦幕切開，注意保護滑車神經。

9. 開放Meckel氏腔，三叉神經移位，以利于切除侵及Meckel氏腔及海綿竇后部的病變。

10. 巖斜區(qū)病變常常推移或包裹外展神經，因此，手術過程中應始終注意外展神經的保護。

11. 關顱時，應用腹部脂肪與顳肌筋膜雙層覆蓋，預防腦脊液漏。

三

手術步驟

(1)

體位

常用的手術體位有兩種：

a.仰臥位，墊肩，頭偏向一側，使頭頂部中線盡量與地面平行。頭部輕度下垂，但需注意高于心臟水平。

b.側臥位，上半身抬高約30°，爭取使顳葉平行于地面。適度拉肩，以不影響術者操作為宜。

(2)

切口

切口始于外耳道前顴弓根部，向上沿顳淺動脈額支切開，在耳廓上方約2cm處，轉向顳后方向切開約3cm，向下止于乳突上嵴下1cm。解剖出帶顳淺動靜脈蒂的筋膜瓣。沿顳肌筋膜層分離，顳肌翻向前方。

(3)

開顱

以顴弓根、外耳道、鱗狀縫為開顱參考標志，鉆3個骨孔，分別位于顴弓上

方、乳突上嵴，外耳道上方的鱗縫。銑下骨瓣后，磨去外耳道上方的顳骨殘余部分，磨至平坦，低至中顱窩底，以減輕術中對顳葉的牽拉。

(4)

顯露巖尖

從中顱窩硬膜外分離，顯露棘孔，電凝并且切斷腦膜中動脈。腦膜中動脈周圍的硬膜外靜脈性出血，可以通過抬高頭位、填塞明膠海綿等進行控制。

在棘孔后方，可發(fā)現(xiàn)顳部硬膜與巖淺大神經走行區(qū)域的顱中窩硬膜相粘連。銳性分離，保留覆蓋巖淺大神經的骨膜層，以便保護巖淺大神經。

為充分顯露中顱窩，為便于從硬膜外牽拉顳葉，采用硬膜間分離技術，顯露出下頜神經、上頜神經。遇到卵圓孔周圍的蝶基底靜脈出血時，可用明膠海綿壓迫止血。

硬膜外輕輕牽拉下頜神經，顯露三叉神經壓跡，從巖骨前部開始磨除巖尖。

(5)

磨除巖尖

巖尖磨除范圍，即Kawase三角的境界。外側界為巖淺大神經與弓狀隆起，后下界為內聽道，前界至下頜神經后緣以及三叉神經半月節(jié)下方的巖尖骨質，內側界不超過Dorello管。

磨除巖尖過程中，需要定位內聽道及耳蝸。內聽道定位，存在4種常用方法：House方法、Fisch方法、Garcia-Ibanez方法、Sanna方法。其中，Garcia-Ibanez方法，便于記憶，也便于應用。此法是應用巖淺大神經與弓狀隆起構成的夾角平分線，用來定位內聽道。耳蝸，位于巖淺大神經的后方延長線與設想中的內聽道交點的下方。

磨除巖尖骨質，需要注意保護頸內動脈巖骨段、耳蝸、膝狀神經節(jié)、面神經、展神經、巖下竇等。巖前入路磨除巖尖，需要充分顯露巖上竇與巖下竇之間的后顱窩硬膜部分。

(6)

硬膜切開、巖上竇處理

從顱中窩外側開始切開硬膜到卵圓孔，然后轉向后方，沿下頜神經外側緣切至鄰近巖上竇。沿巖上竇向兩側切開硬膜，形似“T”樣切開。再行后顱窩硬膜切開，此時注意巖上竇要完好保留。

硬膜下輕輕牽開顳葉，緩慢釋放少許腦脊液，在巖上竇近端與遠端分別縫扎或鉗夾，橫行切斷巖上竇。Meckel氏腔入口處的三叉神經，鄰近巖上竇，因此要注意保護三叉神經。同時，也要注意保護在橫斷點后方進入巖上竇的巖靜脈。

小腦幕的切開，起自巖上竇橫斷點，一直切至滑車神經硬膜入口后方的小腦幕切跡裂孔。

(7)

開放Meckel氏腔

切開小腦幕后，可以看到幕下區(qū)的三叉神經。將巖上竇前的硬膜向Meckel氏腔前外側角切開，并將小腦幕前緣向內側翻開，以達到打開Meckel氏腔。

打開Meckel氏腔后，向內牽拉三叉神經，并進一步磨去三叉神經下方的巖骨前部，從而顯露展神經。有時，展神經被病變推擠移位或包裹其內，此時更要注意展神經的精心保護。在Meckel氏腔入口內側，常有小腦幕動脈。三叉神經向下移位后，電凝切斷小腦幕動脈，進而施行病變處理，如腫瘤的分塊切除等。

(8)

橋腦前區(qū)結構的觀察

切除巖骨前部后，進一步切開顱后窩的硬膜，在橋前區(qū)可找到展神經和基底動脈。巖前入路，不僅可以應用于巖骨斜坡病變，也可應用于后循環(huán)血管性病變。不過，巖前入路所得到的手術野，并不寬敞，但通過調整顯微鏡的視角，可以觀察到基底動脈-小腦前下動脈分支部。

(9)

顯露Dorello管、開放海綿竇后部

分離展神經入口外側硬膜，巖下竇即被打開。巖斜腦膜瘤切除，巖下竇常被腫瘤侵及并已閉塞。切開三叉神經內側硬膜緣，沿著海綿竇后外側壁，開放海綿竇后部。將三叉神經向外側牽拉，可以觀察海綿竇內頸內動脈、展神經、蝶巖韌帶等。

(10)

小腦幕上方結構觀察

輕輕牽開顳葉，耐心釋放腦脊液后，可以觀察到動眼神經、頸內動脈床突上段以及其穿通支、后床突等。

(11)

腫瘤切除

以切除腫瘤性病變?yōu)槔?。使用超聲吸引器進行瘤內減壓，控制瘤內活動性出血，并逐步處理腫瘤附著的基底硬膜。腫瘤內側常有展神經走行，因此要注意展神經的分離與保護。腫瘤是否包裹腦干穿支，是否侵及海綿竇，這些都是影響腫瘤的全切因素。

(12)

關顱

先取腹部脂肪填充被磨除的巖尖區(qū)域。再用帶蒂顳肌筋膜覆蓋脂肪組織，并將顳肌筋膜與硬膜縫合。充分排除硬膜下積氣，以免發(fā)生氣顱。骨瓣復位，鈦板、鈦釘固定，據(jù)術中情況可放置皮下引流管。如有腦脊液漏發(fā)生，將留置的腰椎置管打開，進行引流。

關顱的各個環(huán)節(jié)，要時刻考慮腦脊液漏的預防。

四

并發(fā)癥

1. 顳葉牽拉傷，顳葉挫傷、水腫、出血等；

2. 顳葉癲癇；

3. 命名性失語；

4. 如果迷路受損，出現(xiàn)聽力喪失和（或）眩暈；

5. 如果面神經膝狀神經節(jié)受損，出現(xiàn)面癱；

6. 頸內動脈巖骨段（水平段）損傷；

7. 如果巖淺大神經受損，出現(xiàn)干眼癥；

8. 腦脊液漏等。

五

優(yōu)勢與不足

優(yōu)勢

1. 顳葉受牽拉的程度輕微，從側方實現(xiàn)腦干腹前側顯露；

2. 大幅降低對面聽神經損害的風險，減少面癱、保護聽力；

3. 便于切除侵及中顱窩及Meckel腔的病變；

4. 實現(xiàn)同時進入中顱窩與后顱窩；

5. 便于控制腦膜中動脈、腦膜垂體干等供血動脈；

6. 縮短手術時間，并能保護聽力結構；

7. 對于腦膜瘤切除，磨除巖尖骨質，有利于早期切斷腫瘤的絕大部分供血，進而有利于腫瘤的切除。

不足

對于伴有發(fā)達的蝶-基底靜脈、蝶-巖靜脈的患者，施行巖前入路常遭遇洶涌的硬膜外靜脈性出血；術者需要鎖孔技術培訓，巖前入路的學習曲線較長。

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