鼓脹雖病因繁多，但其基本病理變化總屬肝、脾、腎受損，氣滯、血瘀、水停腹中。病變臟器主要在于肝脾，久則及腎。因肝主疏泄，司藏血，肝病則疏泄不行，氣滯血瘀，進而橫逆乘脾，脾主運化，脾病則運化失健，水濕內聚，進而土壅木郁，以致肝脾俱病。病延日久，累及于腎，腎關開闔不利，水濕不化，則脹滿愈甚。病理因素不外乎氣滯、血瘀、水濕，水液停蓄不去，腹部日益長大成臌。故喻嘉言曾概括為：“ 脹病亦不外水裹、氣結、血瘀。"氣、血、水三者既各有側重，又常相互為因，錯雜同病。三者關鍵在于血瘀，肝郁氣滯，導致血瘀，脈絡瘀阻，血不養(yǎng)肝。血瘀在病理上就是肝纖維化的形成、纖維結締組織的增生與變性。
鼓脹病理性質總屬本虛標實。初起，肝脾先傷，肝失疏泄，脾失健運，兩者互為相因，乃致氣滯濕阻，清濁相混，此時以實為主；進而濕濁內蘊中焦，阻滯氣機，既可郁而化熱，而致水熱蘊結，亦可因濕從寒化，出現水濕困脾之候；久則氣血凝滯，隧道壅塞，瘀結水留更甚。肝脾日虛，病延及腎，腎火虛衰，不但無力溫助脾陽，蒸化水濕，且開闔失司，氣化不利，而致陽虛水盛；若陽傷及陰，或濕熱內盛，濕聚熱郁，熱耗陰津，則肝腎之陰虧虛，腎陰既損，陽無以化，則水津失布，陰虛水停，故后期以虛為主。至此因肝、脾、腎三臟俱虛，運行蒸化水濕的功能更差，氣滯、血瘀、水停三者錯雜為患，壅結更甚，其脹日重，由于邪愈盛而正愈虛，故本虛標實，更為錯綜復雜，病勢日益深重。
1、肝、脾、腎虛弱為本
《沈氏尊生書》有云“ 臌脹病根在脾” 。脾居中焦，為人體氣機升降的樞紐，故在人體水液代謝過程中起著重要的樞紐作用，調節(jié)體內水液代謝的平衡。脾運化水濕的功能健旺，既能使體內各組織得到水液的充分濡潤，又不致使水濕過多而潴留。反之，如果脾運化水濕的功能失常，必然導致水液在體內的停滯。脾虛不運則最易生濕，而濕邪過勝又最易困脾。《素問· 至真要大論》日：“ 諸濕腫滿，皆屬于脾"，腹水便屬于其中一種病理產物 。故《四圣心源》有云：“ 脾升肝也升，故水木不郁"，《金匱要略· 臟象篇》也有載：“ 夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾’’，均強調肝脾同治。
腎為水臟，主持和調節(jié)人體水液代謝的功能，即腎的“ 氣化’’作用。腎臟氣化失職，開闔失度，就會引起水液代謝障礙。肝主疏泄，能調暢三焦的氣機，促進上中下三焦肺、脾、腎三臟調節(jié)水液代謝的機能?！堆C論· 陰陽水火氣血論》有云：“ 氣行水亦行 ” ，肝的疏泄正常，氣機調暢，則三焦氣治，水道通利，氣順則一身之津液亦隨之而順。若肝失疏泄，三焦氣機阻滯，氣滯則水停，故《醫(yī)經溯洄集· 小便原委論》有云：“ 水者氣之子，氣者水之母。氣行則水行，氣滯則水滯"，因此說肝、脾、腎虛弱是本病的病理基礎。
2、氣滯、血瘀、水停為標
( 1) 氣滯肝喜條達而惡抑郁，以血為體，以氣為用。精神刺激，情志抑郁不暢，或病久不愈而因病致郁等，均可使肝失疏泄，氣機不暢，形成肝氣郁結之候，臨床上以情緒抑郁、悒悒不樂，以及脅肋脹痛等氣機郁滯之候為特征，且每當太息、噯氣之后略覺舒緩。氣有一息之不行，則血有一息之不行。肝氣郁結，氣機阻滯，日久則血行不暢，在氣滯基礎上必然導致血瘀之證。同時，“ 氣行水亦行"，當氣的升降出入運動異常時，津液輸布、排泄過程也隨之受阻。反之，由于某種原因，使津液的輸布和排泄受阻而發(fā)生停聚時，則氣的升降出入運動亦隨之而不利，兩者互為因果，可形成腹水這一病理變化。
( 2) 血瘀肝為藏血之臟，血為氣之母，氣為血之帥，“ 氣行則血行，氣滯則血瘀"。肝硬化晚期，瘀血阻于肝脾脈絡，隧道不通，氣機壅遏，以致水氣內聚，證見脅腹刺痛，脈絡暴張，腹大堅滿，按之硬而不陷。此時雖以血瘀為本，但與氣滯息息相關，且氣滯與血瘀每互為因果。瘀血是由于血行失常，或血脈運行不暢而形成的一種病理產物。瘀血一旦形成，可作為一種致病因子引起種種病癥。鼓脹病程長，病機復雜，其瘀血多由氣機郁滯進而波及血分所致。正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》 中所言：“ 初病在經，久病入絡，以經主氣，絡主血，??凡氣既久阻，血亦應病，循行之脈絡自痹。"鼓脹之瘀血證具有以下病機特點：一是鼓脹病久，多有血分瘀滯之象，但單純血瘀者少，往往是在氣滯的基礎上又出現瘀血，表現為氣滯血瘀證，或在陽虛、陰虛、濕阻、濕熱的基礎上兼見瘀血；二是瘀血為病，氣血運行不暢，經脈阻塞，積于肝脾日久可漸成有形之積，而成瘀血之病。
( 3) 水?！鹅`樞· 邪客》云：“ 營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！?說明津液是血液的重要組成部分，而當各種原因導致“ 血不利"時，營氣非但不能泌津、注脈、化血，反而會使局部或全身血脈中的營氣滲出脈外，潴留于臟腑、組織之間而為水。病毒性肝炎后肝硬化腹水雖以水液代謝障礙，水濕停蓄腹腔、胸腔并泛溢全身為主要臨床表現，但其病理基礎卻系“ 血不利則為水” 。濕阻脾臟，由于體質之差異，患病后治療妥當與否等等，病理上常可出現寒化和熱化兩種轉歸。若素體虛弱，或過用寒涼，則濕邪易于寒化，表現為寒濕之證；若素體有熱，或過用溫燥藥物，則濕邪易于熱化，表現為濕熱之證。鼓脹濕濁中阻在病機上有如下特點：一是濕濁中阻，必影響到脾氣升發(fā)，故常與氣機郁滯相互為患，兼夾出現；二是濕濁中阻，蘊結日久，可化熱形成濕熱證候；三是濕濁停滯日久，濕盛則陽微，濕易困脾、傷脾，易損人體之陽氣，導致肝脾更虛，形成虛實夾雜之候；四是濕易熱化，熱盛傷陰，以致陰虛與濕熱互見之復雜病機，常導致變證叢生。綜上所述，鼓脹整個病程中，上述病機，有時單獨出現，有時合并為患。單一出現時，病機變化及臨床表現比較單純，合并為患則比較復雜，有時變證叢生，常出現虛實并見、寒熱錯雜等復雜病機。無論病機如何變化，病變臟腑多與寡，其共同之處均在于肝、脾、腎受損，氣滯、血瘀、水停腹中，這是本病的基本病機，也是關鍵所在。
《中藥新藥臨床研究指導原則》病毒性肝炎中醫(yī)證候診斷標準：
1) 肝膽濕熱證主癥：身目俱黃，黃色鮮明，脅肋疼痛，脘悶腹脹，煩熱，口干而苦，小便黃赤，舌質紅，苔黃膩。次癥：食欲不振，惡心嘔吐，困倦乏力，皮膚瘙癢，大便秘結或稀溏，脈弦滑數。
2) 寒濕困脾證主癥：脘悶腹脹，或身目俱黃，黃色晦暗，怯寒懶動，食少便溏，口淡不欲飲，大便稀溏，舌苔白膩。次癥：脅肋疼痛，頭重身困，惡心嘔吐，食欲不振，脈弦滑或濡緩。
3)肝郁氣滯證主癥：脅肋脹痛，脘痞腹脹，惡心噯氣，脈弦。次癥：食欲不振，煩躁易怒，時時太息。
4) 肝郁脾虛證主癥：脅肋脹痛，食后腹脹或腹脹午后加重，倦怠乏力，食欲不振，大便稀溏或時溏時干。次癥：惡心噯氣，煩躁易怒，時時太息，神疲懶言，舌質淡，脈弦或弦緩。
5) 肝郁血瘀證主癥：脅肋刺痛，痛有定處，肝脾腫大，蜘蛛痣，肝掌，舌質紫暗或有瘀斑、瘀點。次癥：面色晦暗，肌膚甲錯，脈弦澀或澀。
6) 肝腎陰虛證主癥：脅肋隱痛，腰膝酸軟，口干咽燥，手足心熱，舌紅，苔少或無。次癥：低熱，頭昏目眩，兩目干澀，失眠多夢，脈弦細數。
7) 脾腎陽虛證主癥：畏寒肢冷，腰膝酸軟，食欲不振，倦怠乏力，腹脹便溏，舌質淡，胖苔白。次癥：面色不華或晦暗，腰膝少腹冷痛，完谷不華或五更泄瀉，小便清長或尿頻，脈沉細或沉遲。
8) 熱毒熾盛證主癥：發(fā)病急驟，黃疸迅速加深，色黃如金，小便黃赤，高熱，煩躁口渴，甚則神昏譫語，舌質紅絳，舌苔黃膩或黃燥。次癥：脘腹脹滿，大便秘結，衄血、便血、尿血，脈弦數或滑數。
肝腎陰虛證在病毒性肝炎后肝硬化腹水中最多見，當代著名肝病專家鄒良材在其所著《鄒良材肝病診治經驗》中，對陰虛型肝硬化腹水作了一些探討，他認為陰虛的由來：一為陽損及陰，二系素體陰虛，三乃攻下太過，四是血去陰傷。一般來講，肝硬化腹水陽虛者尚屬順候，陰虛者，當屬逆證。前賢有“ 陽虛易治，陰虛難調” 之說，水為陰邪，得陽則化，故陽虛患者使用溫陽利水藥物，腹水較易消退。若是陰虛型肝硬化腹水，溫陽易傷陰，滋陰又助濕，治療頗為棘手。一般治療當以滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水為主。臨證可選用甘寒淡滲之品，如沙參、麥冬、楮實子、干地黃、蘆根、茅根、豬苓、茯苓、澤瀉、車前草等，以達到滋陰生津而不黏膩助濕的效果。此外，在佐陰藥中少佐溫化之品( 如小量桂枝或附子) ，既有助于通陽化氣，又可防止滋膩太過。
臨床上肝腎陰虛證的治療多用六味地黃丸合一貫煎加減，方用沙參、麥冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮實子滋養(yǎng)腎陰，豬苓、茯苓、澤瀉、玉米須淡滲利濕。用藥兼顧養(yǎng)陰利水，應慎用峻下利水之品，用之不當，徒傷正氣，更傷其陰，使病情急劇惡化。同時注重養(yǎng)血活血，因為陰虛型肝硬化腹水，不僅有血瘀的一面，尚有陰虛血虧的二面。古人有云：“ 見肝之病，知肝傳脾，當先實脾"，陰虛型肝硬化腹水不同程度地存在脾虛之證，故治療肝腎陰虛型病毒性肝炎后肝硬化腹水切記健脾和胃，臨床經驗也證明，使用健脾和胃藥物可改善消化吸收功能，有利于提高機體免疫功能和抗病能力，脾胃健運，一則患者納食增加，正氣容易恢復，二則水濕難以內停，就可阻止腹水繼續(xù)發(fā)生。
丹溪所言：“ 二氣之中，濕熱為病，十常八九"，《內經》有云：“ 諸濕腫滿，皆屬脾土"。針對患者飲酒過度，恣食肥甘，酒氣與谷氣相搏，濕熱內生，易致肝膽濕熱之證的情況，可用中滿分消丸合茵陳蒿湯加減，前方有清熱化濕，行氣利水之用，適用于肝膽濕熱，脾氣阻滯所致脹滿，后方清泄?jié)駸?，通便退黃，用于濕熱黃。
《內經》云：“ 人年四十而陰氣自半’’，肝硬化腹水經久不愈者，臨床除腹大如甕、青筋暴露、脹極難忍等水盛血瘀氣滯證外，往往表現為全身衰弱，口唇、皮膚干燥，眼干澀，夜視不清，尿短少而赤，舌鮮紅或嫩紅，苔少或光剝，脈沉細數等陰虛之象。針對患者思慮過度，暗耗陰血，肝絡失養(yǎng)，易致肝腎陰虛之證的情況，治療上以滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水為主的同時，健脾以培土筑堤，補腎以疏通下源，調肝以疏利氣機，使“ 水津四布，五經并行’’，肝、脾、腎三臟同治。針對患者情志不遂，郁怒傷肝，木郁克土，或憂思過度，憂則氣郁，思則氣結，久則肝郁脾結，氣機壅滯易致肝郁氣滯之證的情況，
臨床上常用柴胡疏肝散合胃苓湯加減治療肝郁氣滯之證，前方以疏肝理氣為主，適用于胸脅悶脹疼痛較著者，后方以運脾利濕消脹為主，適用于腹脹，尿少，苔膩較著者。方中柴胡、香附、郁金、青皮疏肝理氣，川芎、白芍養(yǎng)血和血，蒼術、厚樸、陳皮運脾化濕消脹，茯苓、豬苓利水滲濕。
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