肺纖維化是一種進(jìn)行性加重,以咳嗽、呼吸困難、胸悶、低氧血癥為臨床表現(xiàn)的疾病,是多種彌漫性間質(zhì)性肺疾病的共同病理改變和最終結(jié)局,也是腫瘤疾病放化療常見的不良反應(yīng),而特發(fā)性肺纖維化是其中最常見的肺間質(zhì)疾病。目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無有效根治手段,且療效不理想,而中醫(yī)藥則有其獨(dú)特療效。
肺間質(zhì)纖維化屬中醫(yī)學(xué)“肺痹”范疇,肺痹貫穿肺間質(zhì)纖維化始終,晚期可導(dǎo)致肺痿,因痹致痿。目前,“肺痹”與“肺痿”都可作為肺纖維化中醫(yī)病名,二者反映了肺纖維化發(fā)生發(fā)展不同階段的病機(jī)特征。因臨床存在由“肺痹”至“肺痿”的病理演變過程,二者相互影響,故可見痹中有痿、痿中有痹的復(fù)雜病情由于正氣不足,某些致病因素作用于機(jī)體,或肺臟對某些邪氣(風(fēng)寒濕邪)的特殊易感性,導(dǎo)致肺陽不足,陰寒內(nèi)生,痹阻肺絡(luò),肺失宣降,故可見咳嗽、咯痰、咳喘上氣、惡寒、呼吸不爽、鼻腔干燥等癥狀。肺失宣降,肺氣郁滯,陽氣不通,郁而化火,或痰瘀之邪郁久化熱,可出現(xiàn)煩滿、胸痞等。本病總屬陰陽失衡、寒熱虛實(shí)錯雜之證。其主要病機(jī)為肺陽不足,陰寒內(nèi)生,痹阻肺絡(luò)。陽虛為本,陰寒痰瘀之邪為標(biāo)。后期可導(dǎo)致肺陰虧損、肺陽虧損或肺陰陽俱虧,發(fā)為肺痿。
從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度而言,在肺組織的形態(tài)學(xué)方面,
肺是由肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)組成,肺實(shí)質(zhì)維持肺臟的正常功能,肺間質(zhì)維持肺臟基本形態(tài)。在病理上,肺間質(zhì)纖維化是肺間質(zhì)大量增生,成纖維細(xì)胞灶大量增殖,導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)受到破壞,形成蜂窩肺,肺功能受到嚴(yán)重的影響。根據(jù)中醫(yī)陰陽理論,維持機(jī)體臟腑組織功能者屬陽,維持機(jī)體臟腑組織形態(tài)者屬陰,據(jù)此認(rèn)為,肺實(shí)質(zhì)屬陽,肺間質(zhì)屬陰,肺纖維化形成是肺陰陽之間的失衡,肺陰偏盛,肺陽功能受到制約,陰寒內(nèi)生,痹阻肺絡(luò)。
基于上述認(rèn)識,肺纖維化治宜溫陽祛寒通絡(luò)法。溫陽可用干姜、細(xì)辛、薤白、桂枝等,《素問·至真要大論篇》有“辛甘發(fā)散為陽”,故使用此類藥物有利于補(bǔ)臟腑陽虛不足。陽虛為痹證發(fā)病之本,陽虛則溫煦失職,氣血津液不行,痹阻絡(luò)脈而發(fā)為痹證。祛寒可用麻黃、制附片、細(xì)辛、桂枝等。肺為嬌臟,易受六淫邪氣侵襲,或飲冷傷肺,陰寒內(nèi)生,肺氣 郁閉,肺失宣降,祛肺寒能恢復(fù)肺宣發(fā)肅降功能。通絡(luò)可用全蝎、地龍、細(xì)辛、川芎、當(dāng)歸等。辛則通,辛味藥能行氣散氣、通血絡(luò),辛香走竄,無處不到,有引諸藥入絡(luò)并透邪外達(dá)之能,故葉天士強(qiáng)調(diào)“攻堅(jiān)壘,佐以辛香,是絡(luò)病大旨” 。
案例 1：患者,女,58 歲,2013 年 7 月 13 日初診。2013 年 5 月,因反復(fù)咳嗽、氣短在某院診斷為“肺間質(zhì)纖維化”,經(jīng)激素治療后未見明顯好轉(zhuǎn)。診見：咳嗽,氣短,無痰,胸悶,背心發(fā)涼感,易感冒,納食可,二便調(diào),舌黯紅,苔薄白,右寸關(guān)尺脈沉細(xì),左寸關(guān)脈澀,尺脈細(xì)。辨證屬肺陽不足,寒阻肺絡(luò),宣降失常。擬法溫陽祛寒、益氣通絡(luò)。處方烏梅丸化裁：烏梅 20 g,干姜 8 g,細(xì)辛 6 g,桂枝 10 g,制附片 5 g,當(dāng)歸 10 g,花椒 6 g,西洋參 10 g,黃芪 30 g,蜈蚣 2 g。14 劑,每日 1 劑,水煎服。
2013 年 7 月 27 日二診：患者咳嗽、氣短、胸悶、背心涼感明顯好轉(zhuǎn),舌黯紅,苔薄白,脈細(xì)。守方加白術(shù) 10 g,繼服 14 劑。
2013 年 8 月 10 日三診： 患者基本不咳,乏力感好轉(zhuǎn)。守上方繼服 14 劑鞏固療效,囑患者定期門診中藥治療。
按）：本案使用烏梅丸為主方,初診時患者肺陽虛較重,以烏梅丸去黃連、黃柏苦寒之品,使該方充分發(fā)揮溫陽作用,加黃芪、蜈蚣,增強(qiáng)補(bǔ)肺通絡(luò)之功。方中細(xì)辛、桂枝、干姜、花椒、制附片辛熱溫通,功主溫補(bǔ)肺脾腎陽氣,兼通肺絡(luò)、化痰瘀,邪去則肺宣降功能恢復(fù)正常；烏梅、人參、當(dāng)歸酸甘化陰,補(bǔ)肺腎不足,益氣斂陰,可防大隊(duì)辛熱之品溫散太過而耗傷肺之氣陰,又補(bǔ)中臟、調(diào)氣血,有培土生金之意。二診時,患者病情好轉(zhuǎn),加白術(shù)補(bǔ)中臟、健脾胃。三診時,癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn),故建議患者守方鞏固療效。方中烏梅、細(xì)辛、干姜、花椒、桂枝、人參 6 味藥入肺經(jīng),具有斂肺、溫肺、補(bǔ)肺之功。本方臨床可用于治療激素依賴型哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等肺系疾病。
案例 2： 患者,男,51 歲,2012 年 12 月 17 日初診。2012 年 4 月,患者在武漢某醫(yī)院因肺癌行手術(shù)治療,術(shù)后行化療 6 次。同年 11 月,肺部 CT 示肺間質(zhì)纖維化。診見：咳嗽,有白痰、每日量約 80 mL、不易咯出,胸悶,氣短,無胸痛,背心怕冷,納可,二便調(diào),舌黯紅,舌尖有瘀斑,苔白,右寸脈細(xì)滑、關(guān)尺脈細(xì)弱,左寸關(guān)尺脈細(xì)澀。辨證屬肺陽不足,痰瘀阻絡(luò),肺失宣降。擬法溫陽散寒、 通絡(luò)化痰。 處方小青龍湯化裁： 麻黃 5 g,桂枝 8 g,干姜 6 g,細(xì)辛 3 g,法半夏 10 g,五味子 6 g,炙甘草 10 g,薤白 10 g,全瓜蔞 10 g,丹參 8 g,白芍10 g。7 劑,每日 1 劑,水煎服。
2012 年 12 月 24 日二診：患者咳嗽稍好轉(zhuǎn),痰量約 40 mL、色白,背心涼感好轉(zhuǎn),舌黯紅,舌尖有瘀斑,脈細(xì)澀。 守方去丹參、 五味子,加地龍 10 g、 全蝎 6 g,繼服 7 劑。
2012 年 12 月 31 日三診：患者咳嗽、胸悶、氣短明顯好轉(zhuǎn),痰量約 20 mL,納可,二便調(diào),舌黯紅,苔薄白,脈細(xì)。守上方去全瓜蔞、全蝎,加西洋參 10 g、黃芪 25 g,繼服 14 劑鞏固療效,囑定期門診治療。
按）：本案乃腫瘤放化療后肺纖維化。初期患者痰多,治療以小青龍湯為主方,方中細(xì)辛、桂枝、干姜辛熱溫通、溫肺脾腎之陽,化肺部痰瘀之邪,兼通肺絡(luò)；因辛散之品易傷陰血,遂加白芍、丹參養(yǎng)血活血；麻黃、薤白祛肺寒,薤白兼可通陽；法半夏、全瓜蔞化痰,與細(xì)辛、干姜等配伍有溫陽化飲之功；五味子斂肺補(bǔ)肺；炙甘草補(bǔ)中臟,調(diào)和諸藥。二診時,守方加辛香通絡(luò)之品,搜剔肺絡(luò)痰瘀之邪,此時加入全蝎、地龍等蟲類藥,有乘勝追擊之功。三診時去掉全蝎、地龍、全瓜蔞,加西洋參、黃芪、白術(shù),有補(bǔ)肺氣、益脾臟之功,健脾以絕生痰之源。肺寒得去、痰瘀得除、肺陽得通,胸中陽氣流通,則諸癥自除。
肺痹總屬肺陽虛為本,痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)。臨床辨證
時,癥狀以咳嗽為主,無痰或少痰(痰量小于 10 mL),背心惡寒,右寸脈沉細(xì),關(guān)尺脈亦沉細(xì)者,多選用烏梅丸加減；癥狀以痰飲較多,或有外感癥狀,右寸脈沉細(xì),關(guān)脈細(xì)滑者選用小青龍湯加減?？傊?肺纖維化病機(jī)為肺陽不足,陰寒內(nèi)生,痹阻肺絡(luò),治宜溫陽祛寒通絡(luò)為法,可獲滿意療效。
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