經(jīng)方冠心病心絞痛
《 傷寒論》 98 條： “ 傷寒 五六日， 中風 ， 往來寒熱 ， 胸脅苦 滿 ， 默默不欲飲食 ， 心煩喜嘔 ， 或胸 中煩而不嘔， 或渴， 或腹中痛 ， 或脅下痞硬 ， 或心下悸 ， 小 便不利 ， 或不 渴 ，身有微熱 ， 或咳者 ， 與小 柴胡湯主之。 ” 《 傷寒論》 233 條： “ 陽明病， 胸脅硬滿 ， 不大便而嘔 ， 舌上 白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通 ， 津液得下 ， 胃氣 因和， 身濈然汗 出而解 ” 。
小柴胡湯證 的病機是少陽樞機不利 ， 其病機關(guān)鍵是少 陽居中調(diào)節(jié)全身?！?傷寒論》 中出現(xiàn)的小柴胡湯治療 四逆脘 滿之 陽微結(jié)者 ， 治療 四逆身 熱 之厥 陰中風者 ， 治療經(jīng)期寒熱 之熱入血室者 ，治療產(chǎn)后多汗便難并郁 冒者 ， 其病機都是少陽斡旋作用 不利 ， 以致表里 營衛(wèi)失 和； 以致肝膽脾 胃失 調(diào)；以致肺氣胸 陽失宣 ； 以致陰陽氣血失衡。因此 ， 抓住“ 斡旋作用不利”這一病機 ， 只要是少 陽樞機不利的病變都可用小柴胡湯 。
《 傷寒論》 142 條 ： “ 小結(jié)胸病 ，正在心下 ， 按之則痛 ， 脈浮滑者 ， 小陷胸湯主之 ” 。 小 陷胸湯證的病機是痰熱結(jié)于胸下 ， 其主要表現(xiàn)是胸痛 ， 其病機關(guān)鍵要抓住一個 “ 結(jié) ”字。凡是胸痛 的疾病如痰瘀互結(jié) 之冠心病都 可用 小陷胸湯。
《 金 匱要略 · 胸痹心痛短氣病脈證并 治第九》 第六條 ： “ 胸痹 ， 胸中氣塞 ， 短氣 ， 茯苓杏仁 甘草湯主之” 。茯苓杏仁甘 草湯證的病機是飲阻氣滯 ， 其病機關(guān)鍵要抓住一個 “ 塞” 字。只要飲邪致胸 中氣塞短氣的都可用《 金匱要略》 茯苓杏仁甘草湯。
2 、方證對應(yīng) 合用經(jīng)方
方證對應(yīng) ， 即有是證用 是方 ，有一證用一方 ， 添一證加一方。只要臨床證候與仲景的描述相契合 ，便可用是方 ， “但見一證便是 ， 不必悉具” 。兩個以上經(jīng)方聯(lián)合運用，既保 持 原方 功效 ， 又互 補彼 此 不足 ， 效驗彰顯 。張仲景方證對應(yīng) 、 據(jù)證用方 的典 范 ， 如桂枝麻黃各半 湯、 桂枝二麻 黃一湯、 柴胡桂枝湯等。
遵仲景法度 ， 合經(jīng)方小柴胡湯、 小陷胸湯及茯苓杏仁甘草 湯三方 ( 柴 陷湯合茯 苓杏仁 甘草湯) 治療冠心病心絞痛 ， 獨辟蹊徑。冠心病心絞痛具有如下特點 ： ( 1)短陣發(fā)作 。短時持續(xù) 數(shù)秒鐘或幾分鐘 ， 長時十幾分鐘 ， 休作有時 ， 反復發(fā)作。正如《 諸病源候論》 云：“ 其久心痛者 ， 是心之支別絡(luò) ， 為冷風所乘 ， 痛也 ， 故成病。不死 ，發(fā)作有 時， 經(jīng) 久 不瘥 也 ” 。又 說 ：“ 夫心痛 ， 多是風邪痰飲 ， 乘心之經(jīng)絡(luò)， 邪氣搏于正氣交結(jié)而痛也。若傷心之支 別絡(luò) 而痛 者， 則 乍 間乍盛， 休作有時也” ； (2) 特定部位。多在胸骨后 、 胸 前區(qū)、 兩肋 、 心下、左臂、 左手小指 、 次指等。正如《 素問 · 臟氣法時論》 云 ： “ 心病者 ， 胸中痛 ， 脅支滿 ， 脅下痛 ， 膺背肩胛 間痛， 兩臂內(nèi)痛” ； 《 諸病源論》 云“ 卒苦煩滿 ， 又胸脅痛欲死候 ， 此 由手少陽之絡(luò)脈虛 ， ? ?…… 手 少陽之脈 ，起小指次指之端， 上循人缺盆 ， 布膻 中， 散落 心包 ” ； ( 3) 特定 癥狀。其性質(zhì)多為悶、 脹 、 滿 、 塞 ， 伴短氣或緊縮感， 甚則絞痛?！?諸病源論》云“ 邪氣迫于心絡(luò)， 心氣不得宣暢 ，故煩滿。乍上攻于胸或下行于脅 ，故煩滿而又胸脅 痛也” ； ( 4 ) 時有誘 因。冠心病心絞痛 ， 多因情志激動、 飲食失宜 、 內(nèi)傷勞倦 等因素而誘發(fā)或加劇。冠心病心絞痛呈發(fā)作性 ， 休作有時 ， 于凌晨少 陽之時多發(fā) ， 證類少 陽； 其胸、 脅 、 背 、 臂等不適部位為少陽經(jīng)循行之處 ， 與肝 、 少陽膽腑關(guān)系密切。其共性表現(xiàn)出的悶脹滿塞、 氣短乏力與少 陽樞機不利、 肝膽失于疏泄有關(guān) ， 也與小陷胸湯證之“ 結(jié)” 、 茯苓杏仁甘草湯證之 “ 塞” 極其相似。說 明少陽氣機不舒， 樞機不利 ， 升降失調(diào) ，則肝膽之 氣郁滯 ， 氣血 閉阻不行 。
古人早就認識到胸痹與肝經(jīng)有關(guān) ，《 靈樞 · 厥病》 記載 ： “ 厥心痛 ， 色蒼蒼如死狀 ， 終 日不得太息 ， 肝 心痛也。 ” 《 薛 氏醫(yī)案 · 求臟病》 云“ 肝氣通則心氣 和， 肝氣滯則心氣乏” 。因此， 肝郁氣滯是心絞痛發(fā)病的主要原 因。同時，肝膽疏泄不力 ， 致脾失健運 ， 津液不得輸布 ， 釀變?yōu)闈?， 聚而為痰為飲。痰停胸 中， 濕痰 蘊結(jié) ， 以及 肝郁 日久化熱生火 ， 而致痰熱中阻，互結(jié)胸中， 阻遏胸陽。終使胸陽不振 ， 氣血 不暢 ， 血瘀 心 脈， 痰瘀交織 ， 心脈痹 阻而發(fā)心絞痛。因此 ，少陽樞機不利 ， 肝膽失 于疏 泄， 日久脾虛生濕， 聚濕為痰為飲是心絞痛之重要病機。肝膽不和， 痰熱阻遏于胸 胃， 宜和解少陽， 清化痰熱，寬胸開 結(jié) ， 用小 柴胡 湯合 小 陷胸湯 ， 即柴陷湯。組成為小柴胡湯去大棗加瓜蔞、 黃連。因病久肝郁脾虛 ， 故不去人參 、 甘草 ， 既 以益氣健脾祛濕 ， 又以扶正驅(qū)邪外達 。其黃連 、 瓜蔞合半夏為小 陷胸湯， 清熱滌痰 ， 寬胸開結(jié) ， 以解痰熱互結(jié) 、 胸中煩 悶之 癥。本 病 常見 “ 胸 中氣塞 ， 短氣” 之飲停胸膈癥 ， 故再合用《 金匱要略》 茯苓杏仁甘草湯 ， 俾邪去則痹開而氣不短矣。三方合成 ，即柴胡、 黃芩、 法半夏、 黨參 、 瓜蔞、黃連 、 茯苓 、 杏仁 、 甘草。小柴胡湯和解少陽樞機治其根 ， 小陷胸湯清熱滌痰散其結(jié) ， 茯苓杏仁甘草湯蠲飲宣肺通其塞。少佐 理氣活血之品。使少陽氣機得和 ， 肝膽郁（瘀 ）得通。胸中氣血通達， 樞機運轉(zhuǎn)，心絞痛 自然緩解。
加減化裁， 方證對應(yīng) ， 合用經(jīng)方。如《 金匱要略 · 胸痹心痛短氣病脈證并治第九》 第七條 ： “ 胸痹緩急者 ， 薏苡附子散主之” 。故心前 區(qū)疼痛 ， 痛勢急劇 ， 胸 痛徹背 時合薏 苡附子散?！按坏?臥， 葶藶 大棗瀉肺湯主之” 。故心功能不全氣促時合葶藶大棗瀉肺湯。另外胸 中懊憹時合梔子豉湯。
唐 某， 女 ， 68 歲 ， 住株 洲市紅旗南路 。2009 年 2 月 9 日初診 ， 訴左胸前隱痛 2 天 ， 伴胸 悶， 數(shù)分鐘可 自行 緩解 ， 口苦 ， 食納可。舌淡苔 白脈 細 澀。心率 80 次／ 分 ， 律齊 ， 心音弱。心 電圖 ： ST 段輕度下移( Ⅱ、 Ⅳ 、 avF ) 。證屬少 陽樞機不利 ， 痰 阻胸 陽不 振。治 以和解少陽， 豁痰通陽。方擬柴陷湯合茯苓杏仁甘草湯加減 ： 柴胡 1O克 ， 法夏10 克， 白參 1O克 ( 另煎 ) ， 黃芩 10克 ， 瓜蔞 10 克， 黃連 6 克 ， 杏仁 l0克 ， 茯苓 10 克， 葛根 30 克 ， 丹參 30克 ， 砂 仁 8 克 ， 炙 甘草 5 克。7劑。2009 年 2 月 16 日二診 ， 前癥大減， 上方 葛 根 、 丹 參 均 改為 2O克 ， 7 劑 。2009 年 2 月 27 日三診 ， 前癥已除， 以中成藥善后。
（按）“ 肝氣滯則心氣乏” 。少陽主樞 ，樞機不利則氣滯不 暢， 痰滯胸陽則胸陽不振 ，經(jīng)脈瘀 阻則發(fā)胸痛。柴陷湯加減和解少 陽， 豁痰通陽清熱。柴胡 、 法夏 、 白參 、 黃芩為小柴胡 湯原方 和解少 陽； 瓜蔞 、黃連配半夏為小陷胸湯清熱化痰 ，寬胸開結(jié)通陽； 杏仁、 茯苓 、 甘草為茯苓杏仁甘草湯， 宣肺利水； 葛根升津擴冠 ； 丹參、 砂仁為丹參飲 活血暢脾。諸藥組合治療 冠心病具有 良效 。
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