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原則是，出血量小且無新發(fā)癥狀和體征，經(jīng)過評(píng)估心臟情況惡化時(shí)，可繼續(xù)抗血小板治療或雙抗改為單抗，或?qū)⒏邉┝扛臑榈蛣┝?；出血?yán)重，威脅患者生命或需要外科手術(shù)時(shí)，停用所有抗栓治療。

（1）血壓管理

收縮壓（SBP）＞220 mmHg或舒張壓（DBP）＞130 mmHg，建議靜脈快速降壓，5 min測(cè)量1次血壓；SBP＞180 mmHg或DBP＞130 mmHg，且存在顱內(nèi)高壓的可能時(shí)，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，可間斷或持續(xù)靜脈降壓，保持腦灌注不低于60 mmHg；SBP＞180 mmHg或DBP＞130 mmHg，且沒有顱內(nèi)高壓的證據(jù)時(shí)，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，并間斷或持續(xù)靜脈溫和降壓，降至160/90 mmHg或DBP至110 mmHg，15 min測(cè)量1次血壓。

ESOC 2016公布的ATACH-Ⅱ研究結(jié)果顯示，將SBP降至110～139 mmHg，90天時(shí)死亡或殘疾與標(biāo)準(zhǔn)降壓相比無顯著差異，但可減少血腫擴(kuò)大。早期強(qiáng)效降壓至140 mmHg可能是安全的（Ⅱa，B），但降壓目標(biāo)、療程及早期強(qiáng)效降壓能否改善臨床預(yù)后，尚不清楚。

（2）血糖管理

血糖控制在7.7~10.0 mmol/L，當(dāng)超過10 mmol/L給予胰島素治療，若低于3.3 mmol/L給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。

（3）止血、補(bǔ)充凝血因子與輸血小板治療

由于止血藥物治療ICH臨床療效不確定，且可增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用（Ⅰ，A）；合并嚴(yán)重凝血因子缺乏或嚴(yán)重血小板減少的患者給予補(bǔ)充適量凝血因子或血小板（Ⅰ，C）；應(yīng)用抗血小板治療的ICH患者，輸血小板治療有害。

（4）抗凝藥物相關(guān)ICH的拮抗治療

①華法林過量時(shí)的處理：INR＜5，無明顯出血，減量或停服1次；INR 5~9，停華法林1~2次，如患者出血危險(xiǎn)性高，停用1次同時(shí)口服維生素K₁  1~2.5 mg；INR＞9，但無明顯出血，口服維生素K₁  3~5 mg，INR將在24~48h內(nèi)降低，必要時(shí)可重復(fù)使用；嚴(yán)重出血或INR＞20時(shí)，應(yīng)用維生素K₁   10 mg，靜脈輸注新鮮血漿和凝血酶原濃縮物。

②魚精蛋白：靜注魚精蛋白能夠逆轉(zhuǎn)肝素類似物的抗凝作用。中和肝素時(shí)，每100單位肝素給予1.0~1.5 mg魚精蛋白（總劑量不超過50 mg）。依諾肝素過量8h內(nèi)，每1 mg依諾肝素給予1 mg魚精蛋白；如果過量超過8h或第1劑4h后仍持續(xù)出血，每1 mg依諾肝素給予0.5 mg魚精蛋白。

③維生素K、FFP與PCC：維生素K、新鮮冷凍血漿（FFP）和凝血酶原復(fù)合物（PCC）是處理華法林相關(guān)凝血障礙和出血時(shí)最常用的三類逆轉(zhuǎn)劑。維生素K與PCC聯(lián)合治療比單獨(dú)使用FFP起效更快，因?yàn)镻CC能夠取代被華法林抑制的凝血因子。心輸出量受損的患者給予血漿治療可能無法耐受容量增加，而PCC和維生素K是低容量藥物，患者可普遍耐受。另外，對(duì)于口服類抗凝劑，如果用藥時(shí)間未超過2h，可給予活性炭以結(jié)合胃腸道內(nèi)藥物。

④Idarucizumab：是FDA批準(zhǔn)的達(dá)比加群特異性逆轉(zhuǎn)劑。5g/次，靜脈注射。包裝說明書推薦使用蝰蛇毒凝血時(shí)間（ECT）和APTT評(píng)估是否抗凝過度，但ECT并不是常規(guī)檢查項(xiàng)目。

（5）預(yù)防深靜脈血栓形成

ICH患者，可行氣壓療法聯(lián)合彈力襪以防止深靜脈血栓形成。

對(duì)于大多數(shù)ICH而言，手術(shù)的作用尚不清楚，不主張無選擇地常規(guī)使用外科或微創(chuàng)手術(shù)（Ⅱ，B）；小腦出血伴神經(jīng)功能惡化，腦干受壓和（或）腦室梗阻致腦積水應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫（Ⅱ，B），不推薦單純腦室引流而不進(jìn)行血腫清除（Ⅱ，C）；腦葉出血超過30 ml且血腫距離皮層表面1 cm以內(nèi)者，可考慮開顱清除幕上血腫（Ⅱ，B）；利用立體定向或內(nèi)鏡，加或不加溶栓藥物，以微創(chuàng)方式清除血腫，效果不確定（Ⅱb，B）；早期開顱血腫可能增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)，從而產(chǎn)生負(fù)面作用（Ⅱ，B）。

ICH后1h和數(shù)天內(nèi)出血擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)最高，血栓栓塞和再發(fā)ICH的風(fēng)險(xiǎn)也隨時(shí)間增加。多數(shù)專家認(rèn)為，大部分患者ICH后7～14天可以考慮恢復(fù)抗凝治療，但重新啟動(dòng)抗栓治療時(shí)機(jī)，應(yīng)考慮患者的具體情況，如血腫大小及位置、血栓栓塞和血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)脈粥樣硬化性血栓事件高危的ICH患者，應(yīng)給予抗血小板治療；心源性卒中高風(fēng)險(xiǎn)患者（如人工機(jī)械瓣膜、擴(kuò)張性心肌病和心臟內(nèi)血栓），應(yīng)給予抗凝治療。若必須更早期（＜7天）恢復(fù)抗凝治療，應(yīng)使用肝素，因肝素比口服抗凝藥物更快被逆轉(zhuǎn)。

對(duì)ICH患者進(jìn)行復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層的評(píng)估，如無明顯禁忌證，良好控制血壓，推薦血壓控制目標(biāo)＜140/90 mmHg。而非瓣膜性心房顫動(dòng)患者，在發(fā)生ICH后，由于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，避免長(zhǎng)期使用抗凝藥物，可以考慮非藥物治療方法。