患者病例

患者女，67 歲，主因鞏膜及周身皮膚黃染 10 余天入院。既往體健。患者于 10 余天前無明顯誘因出現(xiàn)鞏膜及周身皮膚黃染，呈進(jìn)行性加重，伴小便濃茶樣，大便白陶土樣，伴皮膚瘙癢，伴食欲不振、周身乏力，進(jìn)食量明顯減少，時(shí)有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無嘔血、黑便，無明顯腹痛、腹脹、發(fā)熱，發(fā)病以來體重下降約 5kg。

查體：生命體征無異常，神清語利，鞏膜及周身皮膚深度黃染，心肺未見異常，腹軟，無壓痛，肝區(qū)叩擊痛陽性。入院查血常規(guī)示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞明顯升高，輕度貧血，腫瘤標(biāo)志物示 CA50 255.60IU/mL。AFP 正常，CA199＞1000。

肝功提示轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，GGT355U/L，ALP475.22 U/L，ALB17.29g/L，TBA81.46 umol/L，TBIL270.09umol/L，DBIL159.02 umol/L，IBIL111.07 umol/L，CHE897.41U/L。尿膽紅素 4+，尿膽原陰性。上腹部 CT 提示肝臟可疑低密度影，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管上段及末端壁稍厚，膽囊炎。

說到這里，不得不說一下常見黃疸的膽色素代謝檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)的鑒別。

黃疸分為溶血性黃疸、梗阻性黃疸及肝細(xì)胞性黃疸。

本例患者鞏膜及皮膚黃染，皮膚瘙癢，小便濃茶樣，大便白陶土樣，肝功能提示 CB/STB0.59，入院后約 7 個(gè)小時(shí)患者出現(xiàn)高熱，體溫達(dá) 39.9℃。且 GTT 、ALP 梗阻酶學(xué)均明顯升高，CA199 明顯升高（＞1000IU/mL），CT 提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，綜上，可鎖定為梗阻性黃疸。

梗阻性黃疸指由結(jié)石、腫瘤、蛔蟲等原因使膽管堵塞或受到壓迫，引起膽汁正常排泄受阻，造成肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，從而引起黃疸、皮膚瘙癢、小便顏色變深、大便顏色變淺等一系列癥狀。

病因是什么？

那么究竟是什么原因呢？

①膽道蛔蟲癥？本病可表現(xiàn)為黃疸、惡心、嘔吐等癥，但常合并有劇烈的上腹絞痛，CT ?？梢娔懩一蚰懙纼?nèi)彎曲透亮影，形態(tài)與蛔蟲相似。結(jié)合本患者，不支持。

②膽石癥？膽道感染？可表現(xiàn)為腹痛、高熱、黃疸，超聲、CT 都可有陽性發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合 MRCP 可提高診斷的準(zhǔn)確性。結(jié)合本患者尚不能排除。

③原發(fā)性硬化性膽管炎？本病多見于男性，診斷有賴于影像學(xué)檢查，MRCP 或 ERCP 下顯示膽管局限性或普遍性狹窄，肝管分叉處明顯，但難以與膽管癌相鑒別。

③占位性病變膽管癌？壺腹周圍癌？胰頭癌？均可引起梗阻性黃疸，常合并有消瘦、無力、貧血等全身表現(xiàn)。

這里要重點(diǎn)提一下腫標(biāo) CA199。2011 年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)膽道腫瘤專業(yè)委員會(huì)遠(yuǎn)端膽管癌與壺腹部癌診治指南指出：

⒈、85% 的膽管癌和壺腹癌病人 CA199 升高。

⒉、Ca199 不能鑒別膽管癌、壺腹部癌、胰腺和胃部惡性病變，而且任何原因的肝臟嚴(yán)重?fù)p傷都可能引起其升高。

⒊、對(duì)于膽道梗阻的病人，如果膽道減壓后 CA199 仍持續(xù)升高，則提示惡性病變。

CT 能夠提供良好的圖像發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的膽管以及局部的淋巴結(jié)病變；若遠(yuǎn)端膽管無擴(kuò)張，提示高位膽管梗阻，多為肝門膽管癌；若膽總管和肝內(nèi)膽管全程擴(kuò)張，提示為低位梗阻，多為胰頭癌、壺腹癌、十二指腸乳頭癌。

MRCP 可提示腫瘤累及膽管的范圍；ERCP、PTC 檢查時(shí)可同時(shí)取膽汁行細(xì)胞學(xué)檢查，30% 膽管癌病人為陽性。結(jié)合本患者不除外肝門膽管癌。

為進(jìn)一步明確病情，我們?yōu)榛颊甙才帕?MRCP 檢查。

MRCP 即磁共振胰膽管造影，能夠方便快捷地對(duì)梗阻性黃疸進(jìn)行定性和定位,無創(chuàng)傷性、安全可靠，有較高臨床價(jià)值。結(jié)果顯示，肝臟多發(fā)囊腫，肝內(nèi)外膽管、膽總管擴(kuò)張，膽囊壁、膽囊管壁及膽總管壁稍厚，膽囊腔內(nèi)、膽囊管起始部、膽總管下段見點(diǎn)狀低信號(hào)?？紤]為膽囊、膽囊管、膽總管結(jié)石伴膽道擴(kuò)張，膽囊炎。

難道真的只是膽石癥嗎？

ERCP能否撥開迷霧？

住院第 5 天，ERCP 安排上了。結(jié)果提示未見膽管結(jié)石，造影顯示肝門部膽管狹窄，并行 ENBD，留取膽汁行細(xì)胞學(xué)檢查。術(shù)后鼻膽管引流通暢，在抗生素的加持下體溫也保持正常，黃疸也在逐漸減輕，一切看起來猶如春天來了一樣讓人心情大好，可是我們知道這只是開始……

術(shù)后查上腹部增強(qiáng) CT 提示肝門區(qū)占位可能；似乎開始支持肝門膽管癌的診斷。然而膽汁細(xì)胞學(xué)檢查未查見癌細(xì)胞；梗阻解除后復(fù)查 CA199 342IU/mL，較前明顯降低；這又讓我們迷惑了。亦或是良性梗阻原發(fā)性硬化性膽管炎？

看來只有剖腹探查了，然而癥狀減輕了，患者及家屬卻選擇了放棄進(jìn)一步的診斷及治療…

這個(gè)病例已經(jīng)過去很久，每次想起來還是會(huì)覺得有很多遺憾，其中也仍然有很多值得我們思考的地方，診療過程中仍然有很多不足。

您對(duì)我們的診療過程或思路有什么意見或者建議，歡迎批評(píng)指正~

責(zé)任編輯：粥悅

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