從運用大劑量附子成功治療難治性哮喘說開去...... (2013-06-26
現(xiàn)代把盡管采用了大劑量吸入激素，甚至聯(lián)合長效β2受體激動劑治療，仍不能控制的哮喘，稱之為難治性哮喘（RA）[1]。這類哮喘常常因反復發(fā)作而經(jīng)常運用抗菌素、激素，易于引起腎上腺皮質(zhì)功能抑制、菌群失調(diào)以及陽氣受損。而附子之性純陽剛烈，歷代醫(yī)家視其為補火要藥，被世醫(yī)稱為藥中之“良將”、“百藥之長”，明張景岳將其與人參、熟地、大黃列為“藥中四維”。張仲景以其為主治療衛(wèi)陽虧虛的漏汗癥和陽虛水氣證，筆者據(jù)其悟出附子之溫固衛(wèi)陽、溫腎化飲之功，藉其雄猛之性治療難治性哮喘屢建奇功，并未發(fā)生不良事件,關(guān)鍵是掌握附子運用指證、配伍滅毒方法，大可不必驚恐，更不應(yīng)一刀切地不許使用，否則，不是因噎廢食了嗎？！茲結(jié)合臨床運用體驗談?wù)務(wù)J識如下：
1 肺衛(wèi)陽弱、寒飲內(nèi)伏是難治之因
筆者結(jié)合大量的臨床病例觀察發(fā)現(xiàn)哮喘所以難以治愈無非是該病易于反復外感所致。由于肺主一身之氣，合皮毛而主衛(wèi)外。肺衛(wèi)陽氣充行周身，輸布于體表皮毛起衛(wèi)外作用。若肺氣匱乏，則衛(wèi)外薄弱，易于患感，倘若由氣及陽，肺衛(wèi)陽氣虧虛，抵御外寒之力進一步減弱，則哮喘易于屢屢頻發(fā)難愈；另外，若過食生冷，脾陽受損，運化失司，不能上輸水谷精微濡養(yǎng)肺衛(wèi)，致衛(wèi)外薄弱，亦易于感寒發(fā)??；正如《靈樞·邪氣藏府病形》所云:“形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行”。我們結(jié)合多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)近85%的哮喘病人皆有外感風寒病史及遇寒誘發(fā)的特點，因此，肺衛(wèi)陽虛是哮喘難愈的原因之一。另一方面，哮喘所以難治是因為“哮喘有夙根”，而“夙根專主于痰”。而痰的生成大多與脾腎有關(guān)，由于脾主運化轉(zhuǎn)輸，腎主溫煦蒸化，二臟對于人體水液代謝具有重要作用。若脾虛失于運化，易于聚濕生痰；腎虛則蒸化攝納失職，陽虛水泛也易成痰，蟄伏于肺，隧成反復發(fā)作之因。正如張景岳在《景岳全書·痰飲》中說:“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由于脾腎，蓋脾主濕，濕動則為痰。腎主水，水冷亦為痰。故痰之化無不在腎?！彼苑纹馓?，或脾虛飲停是一般哮喘的病機，而由氣及陽，由脾及腎，脾腎陽虛致寒飲內(nèi)伏，才是哮喘反復發(fā)作之宿根，也是本病反復難治的根本原因。
2 溫肺固衛(wèi)、溫陽化飲是治療法則 更是附子的功用所在
積極采用溫肺固衛(wèi)方法是防治哮喘反復患感誘發(fā)的重要手段，而溫陽化飲方法則是從根本上鏟除致使哮喘難治“宿根”的重要措施。細析仲景治療肺衛(wèi)陽虛（漏汗）用桂枝加附子湯，而治療肺腎陽虛（太少合并）、脾腎陽虛（水氣內(nèi)停、少陰寒化）分別運用麻黃附子細辛湯、真武湯、四逆湯，由此不難看出仲景治療衛(wèi)虛及陽、肺虛及腎、脾虛及腎、或脾腎陽虛之證時就是藉附子的溫陽固衛(wèi)、溫陽驅(qū)寒、溫腎祛飲之功。倪朱謨在《本草匯言》中也說“附子，回陽氣，散陰寒，逐冷痰，通關(guān)節(jié)之猛藥也。”因此，筆者師其法善取附子之溫肺固衛(wèi)及溫陽化飲之功用治難治性哮喘取得了滿意療效。這也符合清代名醫(yī)鄭欽安所說：“邪入多從陰化，陰盛則陽必衰，以回陽為先，益火之源，以消陰翳所由起也”（《醫(yī)理傳真》），明·虞摶則更為翔實地說出了附子的多種功能，他認為“附子稟雄壯之質(zhì)，有斬關(guān)奪將之氣，能引補氣藥行十二經(jīng)，以追復散失之元陽，引補血藥入血分，以滋養(yǎng)不足之真陰；引發(fā)散藥開腠理，以驅(qū)逐在表之風寒：引溫暖藥達下焦，以祛除在里之冷濕?！币虼?，附子能夠擔當治療頑喘重任。
3 附子運用指征、劑量、減毒增效之法
仲景為善用附子第一人，《傷寒論》中用附子者有20方、37條，考其運用附子的指征主要是“少陰病，脈微細，但欲寐”，強調(diào)了脈、神兩點，筆者結(jié)合多年的臨床實踐體悟出“脈微細，但欲寐”確為附子的應(yīng)用綱領(lǐng)，而難治性哮喘運用附子的指征為：①臨床特征：畏寒怕冷(尤其是脊背怕涼)、困倦嗜睡(精神萎靡)、常常遇冷促發(fā)；②舌脈：舌質(zhì)淡胖或有齒印，舌苔潤滑；脈偏弱偏虛偏沉，尤其是右寸及尺部偏沉而無力；③面色：多呈灰暗而帶青色；④痰液形狀：多為白色清稀痰或泡沫狀稀痰。前兩條為必有癥，后兩條為兼夾癥，即臨床只要出現(xiàn)前兩條癥就可使用附子了，若兼有第三、或第四條則應(yīng)果敢運用。
適宜的劑量是取效的關(guān)鍵，查考《傷寒論》中附子的用量以“一枚，去皮，破八片”為多。據(jù)考證附子一片約有7.5g重，如此推算，一劑藥中附子便有60g之多，遠遠超出了藥典規(guī)定的劑量3-15g，說明仲景不僅識證精確，而且是善于應(yīng)用大劑量附子的高手。筆者師其法勇于實踐，每當遇到哮喘久治難愈，或久用激素哮喘仍難控制，而又有附子證者，便大膽運用超大劑量附子(制)常能獲得意外之效。根據(jù)先賢經(jīng)驗并結(jié)合多年臨床體會，采用據(jù)證遞增的方法，靈活使用附子(制)，通過10余年細致深入的探索，筆者逐漸掌握了超大劑量附子的運用方法，大致分5檔，即30-40克，45-65克，70-90克，95-120克，130-160克。具體應(yīng)用時，多是根據(jù)患者的病情及服用后的反應(yīng)，采用每周遞增法，循序漸進,逐步加大用量，一般藥后1周癥情改善而未已者，遞增15-30克，直到哮喘控制不發(fā)1月，則維持服用該量3月鞏固療效。筆者體會果遇寒性頑哮若劑量不大,則無威猛之力,亦不足以克敵制勝，獲得佳效。
但是附子畢竟有毒，常使很多醫(yī)者望而生畏,或棄而不用,或用而量不足,不能發(fā)揮其“將藥”作用，實為憾事。實際上，附子的毒性來自于其內(nèi)部所含的烏頭堿，烏頭堿有毒但不穩(wěn)定，在加熱或者久煎的條件下容易分解，使毒性降低。現(xiàn)代實驗研究證明:附子的毒素主要為烏頭堿及同類膺堿,經(jīng)過先煎、久煮能有效地把其中的主要毒性成分雙酯型二萜類生物堿水解為毒性為其1/100~1/1000的單酯類生物堿，若進一步水解則變?yōu)槎拘愿〉幕驘o毒的醇胺類生物堿,其毒性僅為烏頭堿的1/2000[2][3]。筆者臨床反復驗證,只要準確把握4點就不會發(fā)生中毒反應(yīng),即：①把握運用指征（如上述）；②注意煎煮方法：久煎,先煎。具體煎法需根據(jù)用量選擇煎煮時間，一般用量：制附子小于45克，先煎60分鐘，然后再與其他藥物煎煮40分鐘；若用量45-70克，則先煎90分鐘，余同；若用量70克-100克，先煎120分鐘，；若用量100-120克，先煎150分鐘，余同；若用量130-160克，先煎180分鐘，余同。③掌握去毒配伍：處方中配用甘草15-30克，干姜10-20克；并用鮮生姜10-20片、綠豆20-30克與附子共煎。④重視特殊服法：附子用量在120克以上者，加用蜂蜜2匙沖服。筆者運用大劑量附子（制）治好很多寒性頑哮患者卻從未出現(xiàn)一例毒性反應(yīng)。
4臨床運用
難治性哮喘出現(xiàn)附子征便可在辨證論治的前提下靈活運用，一般此類患者多有遇冷誘發(fā)特點，臨床可以表現(xiàn)怕冷，噴嚏，流清鼻涕，腰以下冷甚，咯痰稀薄，胸膺部悶緊，精神困頓，氣喘久發(fā)難愈，脈細沉尤以右側(cè)寸弱尺沉弱等癥，此時可以運用麻黃附子細辛湯、枳實薤白桂枝湯、桂枝加附子湯、小青龍湯化裁。附子（制）用量可以先用45克，服用后每隔1周，根據(jù)病情并按上述運用方法逐漸加量直至哮喘控制3月止（下同）。若合并過敏性鼻炎出現(xiàn)鼻癢、頻作噴嚏、鼻塞流清涕，可與參蘇飲、玉屏風散同用，若反復因受涼感冒誘發(fā)，可以逐漸加大黃芪劑量以增強益氣固衛(wèi)防感之力；若胸痹候明顯，可與瓜蔞薤白半夏湯合用；此時附子、半夏、瓜蔞有十八反之嫌，此種配伍在寒哮治療中出現(xiàn)機會較多，結(jié)合多年的臨床觀察并做過專題檢測并沒有發(fā)現(xiàn)特殊副反應(yīng)；若兼見心煩熱、口渴、舌苔薄黃，可加石膏與桂枝、附子同用，以溫陽化飲的同時兼清郁熱；若咽癢嗆咳明顯，可加僵蠶及柴前連梅煎以疏肝抑肝、肅肺斂肺；若胸脅脹痛、舌苔薄凈，可加四逆散以疏肝緩急；若痰涌氣逆，舌苔膩，可加葶藶大棗瀉肺湯及三字養(yǎng)親湯以瀉肺化痰、降逆平喘。
5驗案舉例
姜某，女性，44歲，于2008年2月29日就診，有支氣管哮喘病史10余年，開始運用普米克氣霧劑，后來改用吸入足量舒利迭，仍然反復發(fā)作?？滔拢簹獯?、胸悶明顯，遇冷則咳，無咽癢，咯多量白色泡沫痰，鼻塞、噴嚏、流涕，無腹脹，食納可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈細，雙側(cè)尺部偏沉。此為寒飲伏肺，風寒之邪入侵，而致肺氣郁痹，故治以溫陽散寒，祛風宣痹法。擬方：黨參15g，枳殼10g，薤白10g，瓜蔞皮10g，制附片60g（加鮮生姜10片，綠豆20g，附子先煎90分鐘），炙黃芪15g，荊芥10g，防風10g，苦參15g，法半夏10g，杏仁10g，蒼耳草15g，蘇葉10g，蘇子10g，射干10g，炙麻黃5g，細辛3g，干姜10g，炙甘草15g，茯苓15g，桂枝6g，柴胡10g，前胡10g，炙全蝎5g，地龍15g。水煎服，一日一劑，共7劑。
二診2008年3月7日：服藥后患者胸悶明顯減輕，鼻塞、噴嚏、流涕亦明顯好轉(zhuǎn)，但遇冷仍有作咳，原方將附子加量至75g（加鮮生姜10片，綠豆25g，附子先煎120分鐘）。水煎服，一日一劑，共7劑。
三診2008年3月14日：經(jīng)服上方后患者胸悶進一步減輕，鼻塞、噴嚏、流涕進一步好轉(zhuǎn)，但為全控制，繼續(xù)將原方附子加量至90g（加鮮生姜15片，綠豆30g，附子先煎120分鐘）。水煎服，一日一劑，共7劑。
四診2008年3月21日：經(jīng)服前方后，患者胸悶、鼻塞、噴嚏、流涕不顯，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，但遇冷胸悶仍稍有加重。將原方附子加量至120g（加生姜20片，綠豆30g，附子先煎150分鐘），水煎服，一日一劑，共7劑。并以煎后藥渣泡腳，每天30分鐘即可。前后共計20余劑，患者相關(guān)癥狀全部消失，復查肝腎、心電圖等均無異常。
按：該患者長期吸入激素哮喘仍難以控制實屬難治性哮喘，從臨床看辨證為脾腎陽虛，寒飲內(nèi)伏，肺衛(wèi)陽匱，外寒誘發(fā)。故用參蘇飲、玉屏風散、麻黃附子細辛湯以益氣溫陽驅(qū)寒；用枳實薤白桂枝湯、瓜蔞薤白半夏湯、茯苓杏仁甘草湯豁痰通陽泄?jié)?；加用柴前胡以升降氣機，以利肺之肅降。因噴嚏、鼻塞、流涕明顯，故加荊芥、防風、苦參、蒼耳草輩祛風解毒抗敏；尤其是運用超大劑量附子配合干姜以溫補脾腎之陽而又驅(qū)飲固衛(wèi)，達到截營拔寨之功。附子與半夏、瓜蔞雖有“十八反”之嫌，但據(jù)大量臨床觀察并沒有發(fā)現(xiàn)異常反應(yīng)，相反倒是更增強了溫通祛痰泄?jié)嶂?。另外，大劑甘草緩急解痙，取之類固醇樣激素作用[4]，因加用茯苓健脾滲濕故不會導致“甘能助濕”及“甘令人中滿”之弊。配用全蝎、地龍取之熄風解痙之功。整方突出溫陽化飲、固衛(wèi)宣痹之力，更取大劑附子大刀闊斧，力挽狂瀾，諸藥配合，藥證相符，故獲良效。
