中醫(yī)的脈診有著悠久的歷史和豐富的內(nèi)容。相傳公元前五世紀名醫(yī)扁鵲就開始采用脈診的方法來診察疾病。最古老的醫(yī)書《內(nèi)經(jīng)》記載了21種脈象,漢張仲景《傷寒論》記載23種,晉王叔和《脈經(jīng)》記載24種,明李時珍《瀕湖脈學》記載27種,日本學者丹波元簡《脈學輯要》記載28種,清程鍾齡《脈學金針》記載29種,隨著實踐經(jīng)驗不斷積累,中醫(yī)脈學也不斷發(fā)展,有記載30種、32種或更多的,成為中醫(yī)臨證診病必須觀察的內(nèi)容。
中醫(yī)診脈的部位,古代有“人迎”(頸側(cè)動脈)、“趺陽”(足背動脈)和“寸口”(腕部橈動脈)。后來為了方便一般都只摸“寸口”脈搏,對“寸口”脈搏的觀察和研究也特別精細和豐富。中醫(yī)書上記載的各種異常脈象,通常都是指“寸口”脈搏的變化而言。
中醫(yī)診脈的方法,習慣上是醫(yī)生用左手摸病人右手的脈,右手摸病人左手的脈,以無名指、中指和食指取脈,用輕、中、重三種不同的指力按壓審脈。正常的脈,柔和有力,節(jié)律均勻,一呼一吸,脈來四至。
關于各種異常脈象,古代醫(yī)家一般都是采取“以物喻象”的方法進行描述,而對其產(chǎn)生的實質(zhì)說明得不那么清楚,所以使人感到中醫(yī)脈診難學,往往“心中了了,指下茫然”。其實中醫(yī)的各種脈象都是客觀存在,只要了解它的實質(zhì),再通過反復實踐、體會,就可以辨別和掌握。
我們知道，脈搏的發(fā)生有兩個基本條件：心臟舒縮和動脈的彈性。當心臟收縮時，血液沖開主動脈瓣，動脈內(nèi)壓力驟然增加而膨大，當心臟舒張時動脈內(nèi)壓力降低，動脈由于自身彈性回復原狀，動脈這種周期性的起伏形成脈波，脈波以比血液流動快5~10倍的速度，由主動脈開始沿動脈系統(tǒng)向外周傳導，便是“脈搏”。因此，心臟的排血量和動脈壁的彈性，決定動脈的充盈度、緊張度、強度、深度和脈搏波形。當心臟排血量正常和動脈壁富有彈性時，則脈搏波振幅大，維持著正常的充盈度、緊張度、強度和深度;而心臟排血量愈少，動脈管壁愈硬，則脈搏波振幅就愈小，脈管的充盈度、緊張度、強度和深度，也隨之降低。因此，各種異常脈象產(chǎn)生的實質(zhì)，也就是脈搏波形和脈管的形狀，動脈的充盈度、緊張度、強度、深度以及心搏速率和節(jié)律性諸因素有了變化的結(jié)果。而對這些變化，目前的各種脈波描記器尚不能描繪出絕對數(shù)值，卻可以通過我們的觸覺感受作出適當?shù)墓烙嫼团袛唷Ｎ覀冊\脈時一方面根據(jù)古代醫(yī)家對脈象的描述，一方面注意上述諸因素的變化情況，對各種異常脈象是不難作出正確判斷的。現(xiàn)在談談我個人對一些常見脈象的體會。
浮脈、沉脈和伏脈:古人說:“浮脈者,下指即顯浮象，按之稍減而不空?！雹俪撩}“輕取不應，重按乃得，舉指減小.更按益力?！雹俜}“極重指按之，著骨乃得”②、“雖細微亦必隱然有力”③?？梢?，浮、沉、伏三種脈象足從不同深度來區(qū)別的。浮脈表淺，輕按即得，重按不如輕按明顯。沉脈輕按不應，重按始得，或重按比輕按明顯。伏脈較沉更深,必須推筋著骨才得應指。而浮脈的“不空”，沉脈的“益力”，伏脈的“有力”，表明這三個脈都維持著一定的緊張度和強度。不過伏脈“隱然”，意味著充盈度較浮、沉二脈明顯地降低了，這是不同的地方。浮脈生表癥，沉脈主里癥，伏脈主厥、邪閉和痛極等癥。
遲脈、數(shù)脈和疾脈:遲、數(shù)、疾三脈是以脈搏的速率區(qū)分的?！斑t脈呼吸三至”②,“一息六,七至曰數(shù)'②,七至以上便是疾脈。這三個脈的節(jié)律性都是正常的。遲脈、數(shù)脈的充盈度、緊張度和強度，可以是正常的，也可以增加或降低，主要取決于與之同時出現(xiàn)的其它脈象而定。唯有疾脈“不實大”①, “七疾八極九至為脫”④，說明疾脈的充盈度、緊張度和強度顯著降低，有嚴重的預后問題。一般說來，兩手脈搏速率是相同的，但也不盡然，如動脈硬化性疾病分布不均勻時，脈搏的數(shù)目可能不同，因為彈力減弱的動脈不能傳導較弱的心臟收縮。所以古人也有遲、數(shù)不一的記載，不過這種情況比較少見就是了。遲脈主寒癥，數(shù)脈主熱癥，疾脈主陽極陰竭、元氣欲脫之癥。
緩脈、緊脈和弦脈：緩脈的特點在于脈管的緊張度降低了，而不在于脈搏的速率。古人說: “緩有和緩之意，寬緩之意，與軟相類，不與遲相類。”“狀如琴弦，久失更張，縱而不整曰緩。”⑤正是指的這層意思。與緩脈恰恰相反，“緊脈有力左右彈人，如絞轉(zhuǎn)索，如切繩?！雹哒f明脈管的緊張度顯著地增高了。而緩脈的“寬緩”和緊脈的“有力”，表明了這兩種脈的充盈度和強度沒有什么變化，因此，心排血量是正常的。其緊張度的降低和增高，可能是中樞性原因所致，因為維持血管緊張度的因素，除循環(huán)血量外，還有中樞神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用。弦脈“按之弓弦狀”②,端直以長，挺然指下，是血管彈性降低，硬度增加的表現(xiàn)，與緊脈頗相類似，只是緊脈脈管的彈力正常，張力增加罷了。緩脈主濕病，緊脈主寒病、痛癥和宿食等，弦脈主肝病、諸痛、痰飲等癥。
滑脈和澀脈: “翕奄沉名曰滑?！雹尥蹩咸媒忉屨f: “翕奄沉三字狀得滑字最好，翕者合也，奄者忽也，當氣合聚正盛之時，奄忽之間即已沉去，是名滑也?！背谭錾f:“忽然而浮合于陽，忽然而沉合于陰，正以寫往來流利如珠轉(zhuǎn)旋之狀也。”二氏的描述都是指脈波壓力迅速上升又迅速下降，往來流利，應指圓滑之狀?？梢娀}是從脈搏波形的流利度上去看，這種流利度可根據(jù)脈波壓力升降應指的感覺來判斷。與滑脈相反，“蓋澀脈往來遲難”⑦“不利而蹇澀也”⑨。說明澀脈的脈波徐徐上升又緩緩下降，應指有艱澀之狀。同時澀脈還有“參伍不調(diào)”⑨“類乎止實非止”⑦“與結(jié)促代之止不同”⑤的情況，其實就是指的脈搏壓力強弱不等的表現(xiàn)。當脈搏壓力強的時候，搏動應指明顯，而壓力減弱的時候，搏動應指微弱，很像歇止而“實非止”。脈搏如此強弱不等，交替出現(xiàn)，所以“參伍不調(diào)”?？偟恼f來，澀脈有兩個特點:一是脈波升降徐緩，一是脈搏壓力強弱不等?；}主痰癥、實熱癥和積食等；澀脈主氣滯、血瘀、傷精、血少等癥。
洪脈和實脈：“洪脈極大在指下”②舉按有力，騰騰滿指。實脈“脈大如故而益堅也”⑩。說明這兩種脈的充盈度和強度均增高了，脈管富有彈性是其共同點，不同的是實脈“益堅”，緊張度較洪脈增加，按之有格外堅聚的感覺。實脈主實癥，洪脈主熱盛。
細脈、微脈和散脈:“細之為義，小也細也，狀如絲也，微脈則模糊而難見，細脈則顯明而易見?！雹哌@是對細脈和微脈的充盈度、緊張度和強度極度降低的形容，有嚴重的予后意義。不過細脈尚有一定的緊張度，所以還“顯明而易見”，微脈則“模糊而難見”，但仔細審查尚可見，是兩者的區(qū)別。至于散脈，“散似楊花散漫飛，來去無定至難齊?！?11)形容散脈好比楊花之漂忽不定，時隱時現(xiàn)，時多時少，時快時慢，模糊之至，較微脈更甚，反映心縮排血量過少，幾乎未能引起外周血管的搏動，見于垂危病人。細脈主氣血兩虛、諸虛勞損等癥，微脈主陽衰氣竭等極虛癥，散脈主元氣散離、臟腑將絕之癥。
虛脈、弱脈和濡脈（軟脈）:張景岳說:“虛脈正氣虛也，無力無神，無論諸脈，但見指下無神，總稱虛脈?！钡げㄔ喴嗾f:“虛乃脈無力之總名”。所以，凡脈的充盈度、緊張度和強度降低的脈總稱虛脈，虛脈不是單獨存在的脈象?！败浢}極軟而浮細”②，“弱脈極軟而沉細”②，說明濡脈和弱脈大體類似，其充盈度、緊張度和強度均減退，只不過一見于“浮”，一見于“沉”，深度不同罷了。但其充盈度、緊張度和強度的減退程度又不如微脈和散脈那樣嚴重，而緊張度的減退卻較細脈為甚。虛脈主虛癥，弱脈主氣血不足，濡脈主諸虛、又主濕癥。
結(jié)脈、促脈和代脈:這是脈搏節(jié)律性失調(diào)的三種脈象。不過“結(jié)者脈來去時一止，無常數(shù)。”(12)“促脈來去時一止復來”②“促脈數(shù)，結(jié)脈緩?！?12)兩者脈搏都呈現(xiàn)不規(guī)則性歇止，是其相同點，不同的是促脈的速率增加，結(jié)脈的速率減少。至于代脈，“止有常數(shù)”，就是說有規(guī)律的歇止，這是和促、結(jié)二脈不同的地方。結(jié)脈主陰盛氣結(jié)、積聚癥瘕等癥，促脈主陽盛熱實、血氣郁滯等癥，代脈主臟氣衰微、驚恐勞損等癥。
注:①《診宗三昧》
②《脈經(jīng)》
③《景岳全書·脈神章》
④《崔氏脈訣》
⑤《脈說》
⑥《傷寒論·平脈法》
⑦《診家正眼》
⑧《素問·脈要微論》
⑨《相類脈訣》
⑩《素問·終始篇》
(11)《瀕湖脈學》
(12)《難經(jīng)·十八難》
