中毒作為急危重癥越來越受重視，中毒物品的識別及快速制定搶救方案對于中毒的救治至關重要。
以下例舉出常見的中毒病種且提供可靠的搶救方案。
主訴：口服百草枯 200 mL 2 天
輔助檢查：雙肺彌漫間質(zhì)性改變、左側(cè)氣胸；肌酐 482 umol/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶 655 IU/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶 284 IU/L、K 6.4 mmol/L。
查體：T 37.0℃；P 140 次/分；R 140 次/分；BP 110/60 mmHg
前胸、后背、頸部皮下氣腫明顯。皮膚粘膜無黃染，雙肺呼吸音低，未聞及明顯干濕性啰音。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。
初步診斷：百草枯中毒
處理
給予補液、利尿、股靜脈置管、血液凈化（HP）等治療，于入院第 2 天，出現(xiàn)呼吸心跳驟停，經(jīng)搶救無效，宣布臨床死亡。
圖 1：胸部 CT：雙肺間質(zhì)性改變
百草枯可致多臟器衰竭，不單表現(xiàn)為肺纖維化。百草枯導致呼吸心跳驟停原因主要有肝衰、腎衰、呼吸衰竭。
心跳驟停預防
快速降低血藥濃度，臟器保護支持。
泰山共識（第 1 天搶救方案）
1. 清水洗胃、導瀉（甘露醇 250 mL +蒙脫石 30 g；甘露醇 250 mL+藥用炭 30 g）、利尿（托拉塞米 20 mg bid）、補液（建議第 1 天 4000 mL）
2. 血液灌流第 1 天 2 次，間隔大于 4 小時
3. 地塞米松 80 mg qd
4. 還原性谷胱甘肽 2.4 g qd
5. 營養(yǎng)支持
6. 免疫抑制劑
7. 抗生素
8. 保護胃黏膜
食用蘑菇后腹痛腹瀉 2 天
2 天前夫妻二人采摘自家院子樹下蘑菇吃后，出現(xiàn)腹痛腹瀉。
查體：未見明顯陽性體征
輔助檢查：轉(zhuǎn)氨酶都升高，其它
輔助檢查無異常。
診療經(jīng)過
入院后轉(zhuǎn)氨們持續(xù)升高，給予血液凈化（HP）治療，強化保肝、利尿、補液。男性患者完全好轉(zhuǎn)出院。女性患者于拔出股靜脈置管，后第 3 天出現(xiàn)一過性意識喪失，呼吸心跳驟停。立即給予胸外按壓數(shù)次后，恢復意識。
圖 2：肺動脈造影
治療
在CT 室肺動脈血管強化確定肺栓塞；介入室進行股靜脈、下腔、心臟、肺動脈找到栓子（抽吸、導絲破碎栓子、留置導管在栓塞處局部溶栓），導管留置 3 天，持續(xù)局部溶栓治療后患者痊愈出院。
Tips
我院 200 例臨床病例觀察發(fā)現(xiàn)（深靜脈置管）：股靜脈置管出現(xiàn)下肢血栓的比例大于 30%，股靜脈置管灌流拔管后必須完善雙下肢超聲，才可下床。
主訴：接觸油漆工作 2 個月，意識不清 10 天
現(xiàn)病史：患者 2 個月前從事油漆工作后感不適，10 余天前感頭痛，反應遲鈍，嗜睡，簡單動作不能完成。無發(fā)熱及肢體抽搐。近幾日，意識不清，言語不能，下肢不能行走，嗜睡，于當?shù)蒯t(yī)院就診，未見明顯好轉(zhuǎn)。
既往體健
查體：T36.6℃ ；P55 次/分 ；BP155/92 mmHg ；SPO2 98%（呼吸機輔助呼吸）。嗜睡，雙側(cè)瞳孔不等大，左 4 mm、右 3 mm 全身皮膚無黃染，雙肺呼吸音清，雙側(cè)肌張力升高，病理征陰性。
給予營養(yǎng)神經(jīng)、降低顱內(nèi)壓等治療。
入院第二天查體：深昏迷、Gladgow 4 分、雙側(cè)瞳孔不等大，左 4 mm、右 3 mm，四肢肌張力進一步升高。輔助檢查：高敏肌鈣蛋白 I 29182.0 ng/L、CK-MB 18.3 ng/mL、CK 1096 U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶 132 U/L、同型半胱氨酸 29.0 umol/L、白細胞 54.8×10^9/L。
圖 3：顱腦磁共振：稀料侵襲腦白質(zhì)及基底節(jié)、小腦，導致中樞性呼吸、循環(huán)衰竭，腦疝不排除
稀料為混合物，可導致腦白質(zhì)變性，神經(jīng)元細胞壞死?？诜蓪е赂闻K受損、化學性肺炎，長期從事相關工作或大量接觸可引起中毒性腦病。
因意識不清 120 轉(zhuǎn)入我院，家屬訴患者口服大量白色粉末后出現(xiàn)意識不清，約 1 小時到達我院。
搶救記錄
入院后出現(xiàn)呼吸淺表，轉(zhuǎn)運到洗胃室出現(xiàn)呼吸心跳驟停立即給予胸外按壓及呼吸機輔助呼吸，呼吸機給予 100% 血氧飽和度仍測不出。立即完善血氣、血常規(guī)等輔助檢查。立即給予美蘭靜推，呼吸興奮劑及腎上腺素靜推。
動脈血氣：氧分壓 8 mmHg 高鐵血紅蛋白分數(shù) 87.4%。
患者亞硝酸中毒可能性大，立即給予美蘭反復靜推，搶救 1 小時后，患者瞳孔擴大至 7 mm，心電圖直線，宣布臨床死亡。
亞硝酸鹽中毒呼吸心跳驟停的預防
院外：加強對亞硝酸鹽的管理
院內(nèi): 快速識別（動脈血氣分析可初步診斷），給予吸氧、還原劑（亞甲藍）、呼吸興奮劑等快速糾正低氧血癥。
詳細內(nèi)容請戳 → 血紅蛋白一夜從 110 直降至 30，她喝了啥？
敵草快不是百草枯，百草枯與敵草快完全是兩種藥物，化學結(jié)構(gòu)不同，中毒后導致的損傷也不同治療也不同。
圖 4：敵草快與百草枯的吸收峰對比
口服敵草快 20 mL 21 小時轉(zhuǎn)入我院
入院后完善相關輔助檢查：肌酐 400 umol/L。查體：未見明顯陽性體征。
既往體健。
入院后第 2 天 16 時，出現(xiàn)煩躁不安，16～22 時出現(xiàn)意識淡漠，22 時出現(xiàn)呼吸心跳驟停。給予胸外按壓，氣管插管，呼吸機輔助呼吸, 床邊血液凈化（CVVH 脫水），強心等治療。
圖 5：胸片
急性肺水腫是導致敵草快中毒呼吸心跳驟停的主要原因。
預防要點
1. 盡早發(fā)現(xiàn)腎衰、無尿（避免補液過多過快，引起急性肺水腫）。
2. 盡早啟動床邊血液凈化治療（CVVH）。
5 天前患者因住在磷化鋁熏蒸糧食的房子后出現(xiàn)惡心、嘔吐入當?shù)蒯t(yī)院治療，當天回家再次入住磷化鋁熏蒸后的房子后出現(xiàn)胸悶，立即入當?shù)蒯t(yī)院。
到當?shù)丶痹\時，出現(xiàn)呼吸心跳驟停。立即給予胸外按壓及呼吸機輔助呼吸。持續(xù)吸入 100% 濃度的氧氣，氧分壓仍保持在 60 mmHg，且同時出現(xiàn)心電圖 T 波倒置及 ST 段壓低，心肌酶升高，急診轉(zhuǎn)入我科。
查體：T37℃；P142 次/分；R28 次/分；BP102/57 mmHg，SPO2 93%（呼吸機氧濃度 100%）。神志清，意識可，雙肺呼吸音低，雙肺未聞及明顯干濕性啰音。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。
初步診斷：磷化鋁中毒（磷化氫中毒）；肝功能損傷；急性肺出血；ARDS；I 型呼吸衰竭；心肌損傷；心衰（心率 142 次/分 血壓 102/57 mmHg）。
圖 6：胸片、吸痰可吸出大量血性痰
圖 7：心電圖
肺出血和心肌損傷是磷化氫中毒導致呼吸驟停的原因，可通過盡早診斷、脫離毒源、給予吸氧等支持治療預防。
Tips
磷化氫中毒雖也可導致多臟器衰竭，但我科臨床觀察發(fā)現(xiàn)，磷化氫對肺及心臟損傷更突出，表現(xiàn)為肺出血及心肌損傷。
無尿可不出現(xiàn)也可出現(xiàn)，出現(xiàn)無尿的患者，腎前性無尿明顯，腎性無尿不能確定。
所以，磷化氫中毒呼吸支持、保護心肌治療更重要。
救治成功的關鍵源于對疾病進程的整體把握，及早識別毒物的風險，及時處理。
