引用格式：《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》（第2 版）編撰委員會，中華醫(yī)學會內分泌學分會，中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會.妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南（第2 版）[J]. 中華圍產醫(yī)學雜志. 2019,22（8）:505-539. DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2019.08.001
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《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》
（第2 版）推薦條款
《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》（第2 版）編撰委員會
中華醫(yī)學會內分泌學分會
中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會
本指南由《中華內分泌代謝雜志》2019 年第35 卷第8 期與本刊同步發(fā)表
《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》（第2 版）是2012 年版指南的更新。本版指南共包含12個章節(jié)，提出了78 個問題，針對其中的45個問題提供了66 條推薦。
1、妊娠期血清甲狀腺素（T4）參考范圍如何變化？
推薦1-1：診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立方法特異和妊娠期（早、中、晚期）特異的血清甲狀腺功能指標（TSH、FT4、TT4）參考范圍（推薦級別A）。
推薦1-2：采取NACB 推薦的方法制定參考范圍。選擇碘適量地區(qū)、單胎、既往無甲狀腺疾病、甲狀腺自身抗體陰性、無甲狀腺腫大的妊娠婦女，參考范圍是第2.5~97.5 百分位數（推薦級別A）。
2、妊娠期臨床甲減的診斷標準如何確定？
推薦2-1： 妊娠期臨床甲減的診斷標準是：血清TSH ＞ 妊娠期特異性參考范圍上限， 血清FT4 ＜妊娠期特異性參考范圍下限（推薦級別A）。
推薦2-2：如果不能得到TSH 妊娠期特異性參考范圍，妊娠早期TSH 上限的切點值可以通過以下2 個方法得到：普通人群TSH 參考范圍上限下降22% 得到的數值或者4.0 mU/L（推薦級別B）。
3、妊娠期臨床甲減對子代智力發(fā)育有哪些危害？
推薦2-3：妊娠期臨床甲減損害子代的神經智力發(fā)育， 增加早產、流產、低出生體重兒、死胎和妊娠期高血壓疾病等風險，必須給予治療（推薦級別A）。
4、妊娠期臨床甲減治療藥物和劑量如何選擇？
推薦2-4： 妊娠期臨床甲減的治療目標是將TSH 控制在妊娠期特異性參考范圍的下1/2。如無法獲得妊娠期特異性參考范圍，則可控制血清TSH 在2.5 mU/L 以下。一旦確診妊娠期臨床甲減，應立即開始治療，盡早達到上述治療目標（推薦級別A）。
推薦2-5：妊娠期臨床甲減選擇LT4 治療。不用LT3 或者干甲狀腺片治療（推薦級別A）。
5、臨床甲減合并妊娠后如何盡快增加LT4 的劑量？
推薦2-6：臨床甲減婦女疑似或確診妊娠后，LT4 替代劑量需要增加20%~30%。根據血清TSH治療目標及時調整LT4 劑量（推薦級別A）。
6、妊娠期臨床甲減如何監(jiān)測？
推薦2-7：臨床甲減婦女妊娠前半期每2~4 周檢測1 次甲狀腺功能。血清TSH 穩(wěn)定后可以每4~6 周檢測1 次（推薦級別B）。
7、妊娠期臨床甲減患者產后LT4 劑量如何調整？
推薦2-8：患有臨床甲減的妊娠婦女產后LT4 劑量應調整至妊娠前水平，并需要在產后6 周復查甲狀腺功能，指導調整LT4 劑量（推薦級別A）。
8、臨床甲減的婦女何時可以妊娠？
推薦2-9：已患臨床甲減的婦女需先調整LT4 劑量， 將血清TSH 控制在正常參考范圍下限~2.5 mU/L 后再計劃妊娠（推薦級別A）。
9、如何診斷妊娠期SCH ？
推薦3-1：妊娠期SCH 的診斷標準是：血清TSH ＞妊娠期特異性參考范圍上限，血清FT4在妊娠期特異性參考范圍之內（推薦級別A）。
10、妊娠期SCH LT4 的起始劑量以及如何調整？
推薦3-2：妊娠期SCH 根據血清TSH 水平和TPOAb 是否陽性選擇妊娠期SCH 的不同治療方案（推薦級別A）。
11、妊娠期診斷的SCH 產后LT4 如何應用？
推薦3-4：妊娠期診斷的SCH，產后可以考慮停用LT4，并在產后6 周評估血清TSH 水平（推薦級別B）。
12、如何診斷妊娠期單純低甲狀腺素血癥？
推薦4-1：血清FT4 水平低于妊娠期特異性參考范圍下限且血清TSH 正常，可診斷為低甲狀腺素血癥（推薦級別A）。
13、引起妊娠期低甲狀腺素血癥的原因？
推薦4-2：LT4 干預單純低甲狀腺素血癥改善不良妊娠結局和子代神經智力發(fā)育損害的證據不足，本指南既不推薦也不反對在妊娠早期給予LT4 治療（推薦級別C）。
14、對甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性的妊娠婦女如何監(jiān)測？
推薦5-1：甲狀腺自身抗體陽性是指TPOAb或TgAb 的滴度超過試劑盒提供的參考范圍上限。單純甲狀腺自身抗體陽性不伴有血清TSH 異常，也稱為甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性（推薦級別A）。
15、LT4 干預治療能減少甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性妊娠婦女流產風險嗎？
推薦5-3： 應用LT4 治療甲狀腺功能正常、TPOAb 陽性、有不明原因流產史的妊娠婦女，可能有益， 而且風險小?？善鹗加?5~50 μg/d 的LT4 治療（推薦級別B）。
16、甲狀腺功能正常、甲狀腺自身抗體陽性的妊娠婦女硒治療有益嗎？
推薦5-4：妊娠期不推薦TPOAb 陽性的婦女補硒治療（推薦級別D）。
17、如何診斷PPT 和確定病因？
推薦6-1：PPT 在產后1 年內發(fā)病。典型病例臨床經歷3 期，即甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復期。非典型病例可以僅表現為甲狀腺毒癥期或者甲減期。妊娠早期TPOAb 陽性婦女，發(fā)生PPT 風險增加（推薦級別A）。
18、PPT 與產后抑郁癥相關嗎？
推薦6-2：所有抑郁癥患者，包括產后抑郁癥患者，均應篩查是否存在甲狀腺功能異常（推薦級別B）。
19、PPT 的甲減期如何治療？
推薦6-3：PPT 甲狀腺毒癥期不給予ATD 治療。β 受體阻滯劑可以減輕癥狀，盡量使用最小劑量，盡量縮短療程（推薦級別B）。
20、如何評估PPT 的預后？
推薦6-7：20% 以上PPT 患者發(fā)展為永久性甲減。需要在發(fā)病后每年檢測血清TSH，早期發(fā)現永久性甲減并給予治療（推薦級別B）。
21、GTT 如何診斷？
推薦7-1：妊娠早期血清TSH ＜妊娠期特異性參考范圍下限（或0.1 mU/L），提示可能存在甲狀腺毒癥。應當詳細詢問病史、體格檢查，進一步測定T4、T3、TRAb 和TPOAb。禁忌 131I 攝取率和放射性核素掃描檢查（推薦級別A）。
22、GTT 如何處理？
推薦7-3：GTT 與胎盤分泌高水平的hCG 有關，治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質紊亂。不主張給予ATD 治療。如病情需要，可以考慮應用β 受體阻滯劑（推薦級別A）。
23、Graves 病甲亢婦女孕前治療方法如何選擇？
推薦7-4：已患Graves 病甲亢的婦女最好在甲狀腺功能控制至正常并平穩(wěn)后妊娠，以減少妊娠不良結局（推薦級別A）。
24、控制妊娠期甲亢如何選擇藥物？
推薦7-5：除外單純胎兒甲亢這種少見情況，控制妊娠期甲亢，不推薦ATD 與LT4 聯(lián)合用藥。因為這樣會增加ATD 的治療劑量，導致胎兒出現甲狀腺腫和甲減（推薦級別D）。
25、妊娠期應該停止或改變ATD 治療嗎？
推薦7-6：正在服用MMI 或PTU 的備孕婦女，如果妊娠試驗陽性，可暫停ATD 并立即檢測甲狀腺功能和甲狀腺自身抗體。根據臨床表現和FT4 水平決定是否用藥（推薦級別A）。
26、如何確定妊娠期甲亢的控制目標和監(jiān)測頻率？
推薦7-7：妊娠期監(jiān)測甲亢的控制指標首選血清FTT4 /TT4?？刂频哪繕耸菓米钚∮行┝康腜TU 或者MMI，使血清FT4/TT4 接近或者輕度高于參考范圍上限（推薦級別A）。
27、妊娠期間可否手術治療甲亢？
推薦7-9：妊娠期原則上不采取手術治療甲亢。如果確實需要，行甲狀腺切除術的最佳時機是妊娠中期（推薦級別A）。
28、妊娠婦女TRAb 滴度測定的意義？
推薦7-10：既往應用過放射性碘治療、或手術治療、或正在應用ATD 治療的Graves 病妊娠婦女，在妊娠早期檢測血清TRAb（推薦級別A）。
29、如何診斷胎兒和新生兒甲亢？
推薦7-11：對妊娠后半期母體甲亢不能控制或存在高滴度TRAb（高于參考范圍上限3 倍）的妊娠婦女，需要從妊娠中期開始監(jiān)測胎兒心率，超聲檢查胎兒的甲狀腺體積、生長發(fā)育情況、羊水量等。對具有甲亢高危因素的新生兒，應密切監(jiān)測其甲狀腺功能（推薦級別A）。
30、Graves 病甲亢患者哺乳期如何治療？
推薦7-12： 正在哺乳的甲亢患者如需使用ATD，應權衡用藥利弊。ATD 應當在每次哺乳后服用（推薦級別C）。
31、如何選擇妊娠期碘營養(yǎng)評估指標？
推薦8-1：評估妊娠婦女碘營養(yǎng)時，單次UIC與尿肌酐的比值（μg/g）優(yōu)于單次UIC（μg/L）（推薦級別B）。
32、妊娠期和哺乳期如何補碘？
推薦8-2：備孕、妊娠期和哺乳期婦女每天要保證攝碘至少250 μg（推薦級別A）。
33、妊娠期和哺乳期碘攝入量的安全上限是多少？
推薦8-4：妊娠期和哺乳期每天攝碘＞ 500 μg有導致胎兒甲減的風險（推薦級別C）。
34、如何做出妊娠期甲狀腺結節(jié)的診斷？
推薦9-1：妊娠期對甲狀腺結節(jié)患者要詳細詢問病史、完善體格檢查、測定血清TSH 和做頸部超聲（推薦等級A）。
推薦9-2：妊娠期間可以做FNA。如果甲狀腺結節(jié)良性可能性大，FNA 可以推遲至產后進行。如果甲狀腺結節(jié)細胞學檢查為良性，妊娠期不需要特殊的監(jiān)測（推薦級別A）。
35、妊娠期分化型甲狀腺癌（DTC）如何處理？
推薦9-3：妊娠早期發(fā)現的乳頭狀甲狀腺癌應該進行超聲監(jiān)測，每3 個月復查甲狀腺超聲，監(jiān)測腫瘤的增長速度。如果妊娠中期結節(jié)仍然保持穩(wěn)定，或者是在妊娠后半期發(fā)現的結節(jié)，手術或許可以推遲到產后（推薦級別C）。
36、已經手術的甲狀腺癌患者妊娠期TSH的控制目標是多少？如何給予LT4 治療？
推薦9-8：DTC 患者妊娠后要維持既定的TSH抑制目標。定期檢測血清TSH，每2~4 周1 次，直至妊娠20 周。TSH 穩(wěn)定后可每4~6 周檢測1 次（推薦級別B）。
37、妊娠是否會增加DTC 復發(fā)的風險？
推薦9-9：有DTC 治療史的婦女，如果妊娠前不存在疾病的結構（超聲是否有可疑癌癥結節(jié)）或生化（Tg 水平是否升高）異常證據，妊娠期不需要進行超聲和Tg 監(jiān)測。若甲狀腺癌治療效果不佳，或已知存在復發(fā)或殘留病灶，應在妊娠期進行超聲和Tg 監(jiān)測（推薦級別A）。
38、新生兒CH 的診斷標準 ?
推薦10-1：新生兒CH 篩查應當在生后72 h~7 d 進行。足跟血（濾紙干血斑標本）TSH 切點值是10~20 mU/L（推薦級別A）。
39、新生兒CH 的治療？
推薦10-3：CH 的治療應當在生后2 個月之內開始，開始越早預后越好。治療目標是維持血清TSH ＜ 5 mU/L，FT4、TT4 在參考范圍上1/2 水平（推薦級別A）。
40、哪些是妊娠期甲狀腺疾病的高危人群？
推薦11-1： 在高危妊娠人群中篩查， 有30%~80% 的甲亢、亞臨床甲亢或者甲減、SCH 漏診（推薦級別A）。
41、本指南對妊娠期甲狀腺疾病篩查的態(tài)度如何？
推薦11-3：根據我國國情，本指南支持國內有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查。篩查指標選擇血清TSH、FT4、TPOAb。篩查時機選擇在妊娠8 周以前。最好是在妊娠前篩查（推薦級別B）。
42、SCH 與女性不孕相關嗎？
推薦12-1：所有治療不孕的婦女應監(jiān)測血清TSH 水平（推薦級別B）。
43、對SCH 婦女進行治療能改善輔助生殖的不良結局嗎？
推薦12-3：對接受輔助生殖的SCH 婦女推薦應用LT4 治療。TSH 治療目標應控制在2.5 mU/L以下（推薦級別B）。
44、卵巢過度刺激會改變甲狀腺功能嗎？
推薦12-4：因為在控制性卵巢刺激期間得到的甲狀腺功能結果不能真實反映甲狀腺功能狀態(tài)，建議在可能的情況下，應在進行控制性超排卵前、后1~2 周檢測甲狀腺功能（推薦級別B）。
45、甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性的婦女給予LT4 治療能改善輔助生殖結局嗎？
推薦12-6：對于甲狀腺功能正常、TPOAb 陽性進行輔助生殖的不孕婦女，應用LT4 可改善輔助生殖結局的證據不足。但是，對既往有流產或復發(fā)性流產史進行輔助生殖的不孕婦女，應權衡利弊，選擇LT4 治療。LT4 起始劑量為25~50 μg/d（推薦級別C）。
