《血管病風險評估和管理指南》（2019）要點
腦卒中、冠心病等心血管病（CVD）是造成我國居民死亡和疾病負擔的首要病因。2016年，我國心血管病死亡434.4萬例，其中腦卒中死亡209.8萬例，位列死因譜的第1位，冠心病死亡173.6萬例；心血管病死亡率農(nóng)村高于城市。同時，心血管病患病率持續(xù)上升，我國心血管病患者超過2.9億例。此外，冠心病、腦卒中等重大心血管病也帶來嚴重的社會經(jīng)濟負擔。
加強心血管病防控刻不容緩。
人口增長、老齡化、城鎮(zhèn)化等是我國心血管疾病負擔持續(xù)增長的重要社會決定因素。同時，高血壓、血脂異常、糖尿病等患病率上升，超重和肥胖增多，不合理膳食、吸煙、缺乏身體活動等不良生活方式持續(xù)流行，致使我國心血管病預防和管理形勢更加嚴峻。
心血管病風險評估
一、心血管病總體風險評估
要點
1. 心血管病總體風險可分為短期風險（10年風險）和長期風險（15～30年或終生風險）。
2. 心血管病總體風險評估，并進行風險分層，是預防和治療心血管病的基礎。
3. 本指南心血管病風險評估的適用對象，為20歲及以上無心血管病的個體。
二、總體風險評估流程
要點
總體風險評估流程：
對20歲及以上沒有心血管病的個體，首先進行心血管病10年風險評估，將評估對象分為10年風險低危、中危、高危個體；對于10年風險中、低危且年齡為20～59歲的個體，進行心血管病終生風險評估。
（一）風險評估采集的指標
China-PAR風險評估模型，需納入：性別，年齡，現(xiàn)居住地（城市或農(nóng)村），地域（北方或南方，以長江為界），腰圍，總膽固醇（TC），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），當前血壓水平，是否服用降壓藥，是否患有糖尿病，現(xiàn)在是否吸煙，是否有心血管病家族史。
China-PAR風險評估模型中沒有納入體重指數(shù)（BMI），是因為腰圍指標對心血管病發(fā)生的預測效果更好，并不否認BMI在國家主要的心血管病10年風險評估模型。研究表明，即使合并多種心血管病危險因素，大部分60歲以下成年人短期（10年）心血管疾病發(fā)病風險處于中低危水平。
本指南的心血管病10年風險和終生風險評估，采用我國最新的China-PAR模型。
（二）風險評估
心血管病總體風險評估分為心血管病10年風險和終生風險評估兩個部分。風險評估流程如圖1所示。首先，對20歲及以上沒有心血管病的個體，進行心血管病10年風險評估，并進行10年風險分層。如果心血管病10年風險≥10.0%，視為心血管病高危，10年風險為5.0%～9.9%視為中危，<5.0%為低危。
其次，對于年齡20～59歲且10年風險中、低危的個體，還應進行心血管病終生風險評估。終生風險<32.8%，視為終生風險低危；終生風險≥32.8%，視為終生風險高危。對于終生風險高危個體，還需加強警惕，積極改善生活方式，以早期預防心血管病。
三、10年風險評估
推薦
1. 對于10年風險達到高?；騿蝹€心血管病危險因素達到治療起始水平的個體，推薦進行經(jīng)常性10年風險評估，每年評估1次，并與醫(yī)生溝通，采取相應的臨床治療（類推薦，C級證據(jù)）。
2. 對于35歲及以上存在心血管病危險因素的個體（如：高血壓、糖尿病、血脂異常、超重或肥胖、吸煙等），推薦每1～2年進行1次10男風險評估（類推薦，C級證據(jù)）。
3. 對于35歲及以上不存在心血管病危險因素的個體，應當密切關(guān)注自身健康狀況，應每2～3年進行1次10年風險評估（a類推薦，C級證據(jù)）。
4. 對于20～34歲個體，應關(guān)注自身的心血管病危險因素，應考慮每3～5年進行1次10年風險評估（a類推薦，C級證據(jù)）。
四、終生風險評估
推薦
年齡20～59歲且10年風險處于中、低危的成年人，可以考慮每3～5年進行1次終生風險評估（b類推薦，C級證據(jù)）。
在心血管疾病短期風險評估中，年齡是最重要的危險因素。
本指南中心血管病的終生風險是指個體在一生中（至85歲）發(fā)生心血管病的累積風險。
五、風險等級劃分
要點
1. 心血管病10年風險分層： 應用Cnina-PAR模型，評估心血管病10年風險≥10.0%為高危，10年風險在5.0%～9.9%為中危，10年風險<5%為低危。
2. 心血管病終生風險分層：
（一）心血管病10年風險分層
通過心血管病風險評估、繼而進行心血管病風險分層，是確定高血壓、血脂異常及糖代謝異常等心血管病危險因素治療策略的前提。國內(nèi)外血脂異常防治指南和高血壓防治指南通常推薦根據(jù)個體的心血管病總體風險的分層來決定治療的起始值和目標水平。我國的《中國心血管病預防指南（2017）》、《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》，以缺血性心血管病風險的5%和10%作為劃分心血管風險低、中、高危的切點值。
個體心血管病風險分層的劃分不是絕對的，風險分層的切點在不同國家和地區(qū)、不同評估模型中也不相同。在China-PAR模型10年風險評估中，結(jié)合我國既往心血管病領域相關(guān)指南中關(guān)于風險分層的劃分，以及風險預測的實用性和簡便性，建議采用5.0%和10.0%作為切點：如果10年心血管病發(fā)病風險≥10.0%，可視為心血管病高危個體；發(fā)病風險為5.0%～9.9%可視為中危個體；小于5.0%為低危個體。
（二）心血管病終生風險分層
《中國心血管病預防指南（2017）》及《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》將缺血性心血管病終生風險評估納入心血管病總體風險評估流程，但也沒有明確終生風險高危閾值。盡管如此，終生風險評估對于患者或者有危險因素的中、青年進行健康宣教、開展生活方式干預仍然具有十分重要的意義。
（三）風險評估工具
要點
通過網(wǎng)站（http://www.cvdrisk.com.cn）或“心腦血管風險”手機App評估工具，可以方便、快捷地進行心血管病10年風險和終生風險評估。China-PAR研究利用10年風險評估模型和終生風險評估模型，充分考慮實用性和可及性，分別開發(fā)了網(wǎng)站評估工具（http：//www.cvdrisk.com.cn）和“心腦血管風險”手機App評估工具。使用者通過輸入個體的健康資料，方便、快捷地計算出個體的心血管病10年風險和終生風險，并獲悉個體所處的風險分層情況。根據(jù)風險分層，個體將獲得針對性的生活方式和管理治療建議。具體風險評估工具的使用方法見“附錄1實用工具使用方法介紹”。
心血管病危險因素及預防管理措施
一、生活方式干預
（一）膳食營養(yǎng)
推薦
1. 推薦健康膳食作為心血管病預防的基本措施（類推薦，B級證據(jù)）。
2. 對于無心血管病及其他慢性病的成年人，可以采用膳食營養(yǎng)建議（表2），保持平衡的膳食營養(yǎng)結(jié)構(gòu)（類推薦，B級證據(jù)）。
平衡膳食能夠滿足人體正常生理活動的營養(yǎng)需要而且可以促進健康、預防疾病。
1. 食物多樣和能量平衡：
2. 限制鈉鹽攝入：
3. 蔬菜水果：
4. 魚：
5. 豆類和豆制品：
6. 脂肪和脂肪酸：
7. 膳食膽固醇：
8. 膳食營養(yǎng)建議：
（二）控制體重
推薦
推薦體重正常者應該保持在正常范圍(BMI:18.5～24kg/m2)。超重和肥胖者應該盡量減小體重、爭取達到正常范圍，并減少高血壓、血脂異常、糖尿病等其他危險因素，綜合降低心血管病風險（類推薦，A級證據(jù)）。
超重與肥胖，包括以腹部脂肪堆積為特征的中心性肥胖，是高血壓、糖尿病、心血管病及其他代謝性疾病的潛在危險因素。
1. 超重與肥胖的界定：
2. 減重目標和推薦方法：
（三）增加身體活動
1. 增加身體活動的獲益：
2. 增加身體活動的目標和方法：
（四）控制吸煙
控煙是人群慢性病防治的有效措施之一。首先，應從預防青少年吸煙做起，大力開展宣傳教育，使其深刻認識煙草對健康的危害。其次，發(fā)揮醫(yī)療服務機構(gòu)的主導作用，督導吸煙者戒煙，提高其戒煙意愿，強化戒煙信心和決心，掌握戒煙方法，必要時進行藥物治療和隨訪。
（五）限制飲酒
推薦
為維護和促進人的整體即可水平，對于飲酒者應嚴格限制酒精攝入量在每周≤100g；或酒精攝入量成年男性<25g/d，成年女性<15g/d、肝腎功能不良、還需要、心房顫動、懷孕或青少年個體不應飲酒（類推薦，A級證據(jù)）。
（六）多種生活方式綜合干預
推薦
推薦聯(lián)合采取多多種生活方式、行為干預措施，預防心血管?。愅扑]，B級證據(jù)）。
不良生活方式往往不是獨立存在，心血管病的一級預防應強調(diào)多種生活方式的綜合干預。
二、血壓的監(jiān)測和管理
推薦
1. 高血壓定義：
2. 降壓目標：
3. 降壓治療基本原則：
（一）高血壓的診斷界值
《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》（征求意見稿）仍采用診室血壓≥140/90mmHg作為高血壓的診斷標準。
（二）高血壓防治措施
1. 血壓測量：
2. 互聯(lián)網(wǎng)+血壓管理：
3. 治療目標：
4. 藥物治療原則：
5. 生活方式干預：
三、血脂的監(jiān)測和控制
推薦
1. 血脂控制目標：
2. 根據(jù)個體心血管病風險，決定是否啟動藥物治療（類推薦，A級證據(jù)）。
3. 降脂目標：
4. 降脂治療基本原則：治療性生活方式改變是調(diào)脂治療的基礎（類推薦，A級證據(jù)）。藥物治療首選中等強度他汀，長期堅持，如不達標可考慮聯(lián)合用藥（如：依折麥布）（類推薦，A級證據(jù)），必要時加用PCSK9抑制劑（b類推薦，C級證據(jù)）
（一）血脂控制目標
（二）血脂異常防治措施
1. 生活方式干預：
2. 藥物治療原則：
3. 血脂和酶類監(jiān)測：
四、血糖的監(jiān)測和管理
推薦
1. 空腹血糖、隨機血糖或葡萄糖負荷后2h血糖是糖尿病診斷的主要依據(jù)。
2. 血糖控制應分層管理：
（一）血糖管理目標
對大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者，糖化血紅蛋白（HbA1c）≥7%是啟動臨床治療或需要調(diào)整治療方案的重要判斷標準。血糖控制目標應分層管理，對于新診斷、年輕、無并發(fā)癥或未合并心血管病的2型糖尿病患者，建議及早采用強化血糖控制措施，在無低血糖或其他不良反應情況下HbA1c控制目標<6.5%或盡可能接近正常，以降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風險；對于病程較長、老年、有嚴重低血糖史、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥的2型糖尿病患者，應采取相對寬松的HbA1c目標（如<8.0%），并要注意預防低血糖，充分評估強化血糖控制的利弊得失。
（二）糖尿病防治措施
1. 生活方式干預：
2. 藥物治療原則：
3. 血糖及HbA1c監(jiān)測：
4. 綜合防控：
五、抗血小板治療
推薦
1. 由于增加出血風險，阿司匹林用于心血管病以及預防仍有較大爭議，尤其對于心血管病10年風險<10%的中、低危人群（類推薦，A級證據(jù)）。
2. 對于具有多個危險因素、心血管病10年風險≥10%的個體，權(quán)衡獲益和出血風險后可以服用阿司匹林（75～100mg/d）進行的一級預防（a類推薦，A級證據(jù)）。
（一）阿司匹林與心血管病一級預防
（二）阿司匹林預防心血管病的劑量選擇
醫(yī)生和患者需要綜合多方面的因素才能做出啟用或繼續(xù)阿司匹林治療預防心血管病的決定。結(jié)合最新研究證據(jù)與國內(nèi)外相關(guān)指南，建議下列人群服用阿司匹林（75～100mg/d）進行心血管病的一級預防：（1）心血管病10年風險≥10.0%；（2）糖尿病患者：年齡≥50歲，伴有以下至少一項主要危險因素：早發(fā)心血管病家族史（發(fā)病年齡：男<55歲、女<65歲）、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍虬椎鞍?span>/肌酐比值≥30mg/g）；（3）高血壓患者：血壓<150/90mmHg，伴有以下3項危險因素中的至少 2項：吸煙、低HDL-C、男性≥45歲或女性≥55歲； （4）不符合以上條件者，同時具備以下5項危險因素中的至少4項：吸煙，男性≥45歲或女性≥55歲， 早發(fā)心血管病家族史（發(fā)病年齡：男<55歲、女<65歲），肥胖（BMI≥28.0kg/m2），血脂異常。
需要指出的是：（1）用藥前必須評估出血風險，并采取防范措施；出血危險因素包括服用大劑量阿司匹林、凝血功能紊亂、嚴重肝病、腎功能衰竭、血小板減少、正在使用增加出血風險的藥物、消化道潰瘍及上腹部疼痛病史、近期出血病史、難以控制的高血壓等；對出血風險大于血栓風險的患者不推薦應用阿司匹林進行一級預防；（2）年齡≥80歲或<30歲的人群和無癥狀的外周動脈粥樣硬化（狹窄程度<50%）人群，目前證據(jù)尚不足以做出一級預防推薦，需個體化評估。
六、其他危險因素
要點
1. 通過基因檢測急性遺傳風險評估，有助于對心血管病的早期預測和干預；
2. 大氣顆粒污染是心血管病的重要危險因素，心血管病高危人群在重污染天氣應注意提高防護意識，減少外出，采取佩戴口罩、使用空氣凈化器等必要的防護措施。
（一）遺傳因素和遺傳風險評估
遺傳因素作為一種終生的危險因素，通過早期檢測可以預測高危個體，進而開展生活方式的早期干預，對于防治心血管病具有重要意義。
（二）大氣污染和心血管健康
指南實施的意義
心血管病給我國居民帶來了沉重的經(jīng)濟和社會負擔，是我國新時期重大公共衛(wèi)生問題。
本指南建議，利用我國研發(fā)的心血管疾病風險評估模型和在線風險評估工具，在成年人群中開展個體化心血管病總體風險的評估和分層，并提出了防治建議和相關(guān)科學證據(jù)。本指南的實施將有助于指導我國心血管病風險評估和管理，推動主動健康觀念的形成。廣大醫(yī)務人員對本指南的大力推廣及公眾的有效配合，將有助于減少我國心血管疾病的流行，促進全民健康目標的實現(xiàn)。
〔本資料由朱明恕主任醫(yī)師根據(jù)《血管病風險評估和管理指南》（2019）編寫〕
（本指南刊登于《中華預防醫(yī)學雜志》2019年第1期。如欲全面詳盡了解，請看全文）
