【重視癥狀治療階段】
??早期對(duì)DVT的治療主要集中于肢體的癥狀消除，方法較為龐雜，主要以臥床休息及中西醫(yī)藥物治療為主，以減輕肢體腫脹并降低血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)，并可予硫酸鎂濕敷腫脹肢體。藥物包括馬粟種子提取物，草木犀流浸液片，七葉樹科植物種子提取物等，改善靜脈功能，促進(jìn)回流以減輕肢體腫脹。中醫(yī)下肢深靜脈血栓屬“股腫”的范疇，根據(jù)患者出現(xiàn)的不同癥候，進(jìn)行辨證施治，是中醫(yī)治療的根本措施，各家分型各不相同。由于下肢深靜脈血栓的主要表現(xiàn)是血瘀，許多中醫(yī)藥學(xué)者采用活血化瘀通絡(luò)為主要治法。陳子勝用自擬溶栓湯(當(dāng)歸，丹參，地龍，水蛙等)治療130例DVT患者，中央型、混合型患者無一例血栓完全溶解再通，部分溶解再通率47．37％，但大多在阻塞靜脈周圍有粗大的側(cè)支靜脈形成，周圍型部分再通率88．57％，認(rèn)為活血化瘀、清熱利濕的中藥具有抗凝、促纖溶、改善血液高凝狀態(tài)及促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立的作用。
??其他治療方法包括靜脈滴注復(fù)方丹參注射液，佩戴彈力襪或用彈力繃帶包扎患肢，消腫程度成為療效判斷的最佳標(biāo)準(zhǔn)，側(cè)支循環(huán)建立的好壞直接影響患者預(yù)后水平，運(yùn)氣差者可能會(huì)出現(xiàn)股青腫甚至肢體壞死，即便手術(shù)亦難有好預(yù)后，更有專家提出急性DVT無需治療臥床即可。的確，只要臥床抬高患肢、側(cè)支循環(huán)建立后肢體消腫立竿見影，但是我們也無奈看到患者預(yù)后的不確定性。
【預(yù)防血栓蔓延階段】
??毋庸置疑抗凝藥物的發(fā)展直接促進(jìn)了DVT的治療進(jìn)展?？鼓委熆深A(yù)防血栓的發(fā)生、抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通、減輕癥狀、降低肺栓塞發(fā)生率和病死率。目前抗凝藥物主要有肝素、低分子肝素、華法林、利伐沙班和達(dá)比加群等。這些藥物各有優(yōu)缺點(diǎn)。相比普通肝素，低分子肝素皮下注射或靜脈用藥可明顯降低死亡率。在口服類抗凝藥物中，華法林價(jià)格低廉，在有效治療范圍(要求國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2～3之間)內(nèi)抗凝作用確切，得到普遍應(yīng)用。但由于華法林受食物等影響較大，很容易出現(xiàn)抗凝不足及出血并發(fā)癥，需要定期監(jiān)測(cè)凝血功能。近年來臨床上出現(xiàn)了大量的新型抗凝藥物，如利伐沙班、達(dá)比加群、阿哌沙班等，抗凝效果確切，減少了出血并發(fā)癥，且無需復(fù)查凝血功能。
??目前有學(xué)者提出可根據(jù)以3個(gè)月為時(shí)間分界將藥物治療分為兩個(gè)階段：第一階段稱為初期積極治療階段．主要在初發(fā)DVT3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，第二階段稱為后續(xù)預(yù)防復(fù)發(fā)階段，在第一階段治療3個(gè)月后進(jìn)行。ACCP9指南初次推薦新型口服抗凝藥，第10版美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（Americancollegeofchestphysician，ACCP）指南中，與以往最大的區(qū)別是，將新型口服抗凝藥物（neworalanticoagulant，NOAC）如Xa因子抑制劑（利伐沙班、磺達(dá)肝癸鈉等）及Ⅱa因子抑制劑（達(dá)比加群等），作為治療VTE的首選用藥?？鼓委熜Ч_切，并大大減少了出血并發(fā)癥，且無需復(fù)查凝血功能。在普通患者中正進(jìn)一步推廣。新型抗凝藥物一般可避免80％～92％的DVT復(fù)發(fā)。
??單純抗凝治療的局限性在于抗凝治療雖然常用來減少血栓復(fù)發(fā)和保護(hù)靜脈瓣膜功能，但是無法快速溶解血栓。在髂股靜脈血栓患者中極少觀察到血栓的自我清除，而殘余血栓可以導(dǎo)致靜脈瓣膜損傷和流出道障礙，這都是導(dǎo)致深靜脈血栓后綜合征（post－thrombosissyndrome，PTS）高發(fā)的原因。在一項(xiàng)關(guān)于DVT抗凝治療后PTS發(fā)生情況的觀察研究顯示，單純抗凝治療后隨訪5年，PTS發(fā)生率約為20％～50％，下肢靜脈潰瘍發(fā)生率為5％～10％，5年后靜脈跛行發(fā)生率為40％，約15％的患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，100％患者的生活質(zhì)量發(fā)生了不同程度的降低。
??經(jīng)皮置入下腔靜脈濾器(inferiorvenacavafilter，IVCF)可以有效預(yù)防血栓脫落引起致死性PE，且操作簡(jiǎn)便安全微創(chuàng)，目前已被廣泛應(yīng)用。下腔靜脈濾器的誕生注定了就是一個(gè)充滿爭(zhēng)議的產(chǎn)品，預(yù)防致命性肺栓塞進(jìn)行的靜脈截流術(shù)自1874年Hunter的股靜脈結(jié)扎術(shù)，經(jīng)歷了1940年DeBakeyandO’NealIVC結(jié)扎術(shù)，以及Adams—DeWeese的技術(shù)革新包括：縫合、吻合、夾閉IVC，最終隨著介入技術(shù)的發(fā)，1967年第一枚下腔靜脈濾器面世，稱為MobinUddin濾器，血液通過其表面小孔流動(dòng)，但出現(xiàn)腔靜脈血栓等并發(fā)癥較多后停用。Greenfield于1973年創(chuàng)造性的發(fā)明了濾器整整跨越了100年。毋庸置疑多年來永久濾器的應(yīng)用，做為血管內(nèi)的異物來說積攢了大量的并發(fā)癥病例，遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要有IVCF血栓形成、IVC穿孔移位及斷裂等、損傷的動(dòng)靜脈瘺、腸瘺、下腔靜脈閉塞等，甚至有些是致命的并發(fā)癥。經(jīng)過多年的不斷改進(jìn)，濾器的品種增多，濾過效果提高，顯著降低了PE的發(fā)生率。按使用方法分為永久型、臨時(shí)型和可回收型濾器。永久型濾器置入體內(nèi)，短期內(nèi)并發(fā)癥較少，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的機(jī)率會(huì)大大增加，因而失去其應(yīng)有的價(jià)值。當(dāng)然，對(duì)于高齡或者合并晚期惡性腫瘤等、預(yù)期壽命有限的患者，永久性IVCF仍是不錯(cuò)的選擇。而對(duì)于年輕患者，考慮到永久性IVCF長(zhǎng)期留置的潛在并發(fā)癥，則主要選擇臨時(shí)IVCF或者可回收IVCF。
【重視血栓清除階段】
??手術(shù)取栓能在短時(shí)間內(nèi)快速清除血栓的方法。血栓清除后，阻塞靜脈恢復(fù)通暢，通過手術(shù)徹底清除血栓，可以取得較為良好的長(zhǎng)期預(yù)后，由于手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、并發(fā)癥多臨床開展的醫(yī)院并不多。近年來溶栓藥物的應(yīng)用及血管腔內(nèi)技術(shù)迅速發(fā)展使得“血栓清除”概念應(yīng)運(yùn)而生。在抗凝治療基礎(chǔ)上，溶栓治療不失為一種積極有效的策略選擇，適用于排除溶栓禁忌證的DVT患者。目前，尿激酶（urokinase，UK）和阿替普酶等是國(guó)內(nèi)外DVT臨床溶栓治療中最常應(yīng)用的纖維蛋白溶解劑。對(duì)溶栓治療加快血栓溶解再通，保護(hù)瓣膜功能，可減少PTS的發(fā)生率，患者生活質(zhì)量的改善程度與血栓溶解程度呈正相關(guān)。溶栓治療可分為外周靜脈溶栓（系統(tǒng)性溶栓）和植入溶栓導(dǎo)管接觸性溶栓（catheter－directedthrombolysis,CDT）等。隨著介入設(shè)備及技術(shù)的改進(jìn)，CDT治療DVT有明顯的優(yōu)勢(shì)，將血栓局部與溶栓藥物直接接觸，使血栓周圍溶栓藥物濃度明顯提高，溶栓藥物與血栓接觸面積較外周靜脈溶栓明顯增大，CDT治療使作用于血栓體內(nèi)的藥量明顯增多，溶栓后血管再通率明顯增高,療效明顯優(yōu)于外周。CDT已成為目前最常用的溶栓方式，在加快血栓溶解的同時(shí)可有效減少出血并發(fā)癥。藥物－機(jī)械聯(lián)合血栓切除術(shù)(pharmacomechanicalthrombolysis,PMCT)是利用一個(gè)頭端帶有旋轉(zhuǎn)的裝置，可把血栓切碎并通過負(fù)壓吸到導(dǎo)管中，然后結(jié)合傳統(tǒng)的CDT，可減少約50％的溶栓藥物劑量和治療時(shí)間。PMCT和CDT的血栓清除效果相似，但PMCT更安全，加快血栓再通，縮減治療時(shí)間，減少溶栓藥物的應(yīng)用及出血并發(fā)癥．降低PTS的發(fā)生率，同時(shí)還能減少住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用。
??CaVenT研究是一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療治療聯(lián)合CDT與標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療對(duì)急性髂股深靜脈血栓的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，招募了來自挪威西北地區(qū)20家醫(yī)院的患者。該研究結(jié)果表明，與單獨(dú)抗凝治療相比，聯(lián)合CDT治療可顯著降低PTS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但小幅增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。但是，與全身系統(tǒng)性溶栓相比，這種出血風(fēng)險(xiǎn)看起來是可以接受的。該結(jié)果支持了近期指南的建議，在近端深靜脈血栓形成且出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者中可考慮聯(lián)合CDT治療的方法。
??經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)（PMT）可迅速清除血栓，解除靜脈阻塞，具有風(fēng)險(xiǎn)小、療效好的特點(diǎn)，預(yù)防性地應(yīng)用IVC濾器是必要。PMT利用可進(jìn)行破碎、旋轉(zhuǎn)、抽吸的靜脈導(dǎo)管將血栓切碎并吸入到導(dǎo)管中，目前常用的靜脈血栓切除導(dǎo)管有Aspirex導(dǎo)管和AngioJet導(dǎo)管等。且PMT聯(lián)合置管溶栓（CDT）可實(shí)現(xiàn)更有效治療，目前越來越多的同道已經(jīng)對(duì)血栓清除表示出極大的關(guān)注，并逐步應(yīng)用于臨床實(shí)踐。研究者進(jìn)行了一項(xiàng)名為ATTRACT的研究，旨在評(píng)估聯(lián)合導(dǎo)管溶栓與血栓清除兩種治療在中央型深靜脈血栓形成患者中的療效。結(jié)果表明，在急性中央型（包括髂、股、腘段）深靜脈血栓形成的患者中，與單純抗凝藥物治療相比，聯(lián)合治療并不會(huì)降低PTS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且可能增加顯著出血的風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)聯(lián)合治療可以降低PTS的嚴(yán)重程度以及中重度PTS的發(fā)生率，且改善患者腿部疼痛癥狀的嚴(yán)重程度。
??另外在IVC濾器的保護(hù)下，通過血栓抽吸導(dǎo)管對(duì)血栓進(jìn)行抽吸治療，具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、可快速減輕患肢癥狀等特點(diǎn)，適用于中央型下肢深靜脈新鮮血栓形成。球囊擴(kuò)張和支架置入通常用于治療中央靜脈段的任何狹窄性病變，恢復(fù)受累靜脈段的通暢。目前認(rèn)為髂靜脈狹窄是大部分左下肢DVT的解剖學(xué)基礎(chǔ)，有18％～80％的DVT患者合并有髂靜脈狹窄。歐洲心血管及介入放射學(xué)協(xié)會(huì)(CardiovascularandInterventionalRadiological?SocietyofEurope，CIRSE)髂靜脈支架置入診療指南中把髂靜脈狹窄視為急性DVT的誘因之一，當(dāng)血栓清除后左髂靜脈未處理，血栓的復(fù)發(fā)率高達(dá)73％，支架置入可有效避免DVT的復(fù)發(fā)。ACCP建議在有效的溶栓治療后發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄大于50％時(shí)，需行球囊擴(kuò)張及支架置人術(shù)來糾正潛在的靜脈形態(tài)異常，以保證靜脈回流通暢，提高遠(yuǎn)期通暢率。無論采用何種技術(shù)，目標(biāo)都是盡可能的清除急性血栓。一旦腔內(nèi)治療完成，應(yīng)即刻行靜脈造影，評(píng)估受累靜脈流出道和流入道情況。
【重視病因清除階段】
??對(duì)于下肢深靜脈血栓形成的具體機(jī)制、病理變化應(yīng)進(jìn)一步探討以促進(jìn)DVT的早期診斷、早期治療。靜脈血栓的臨床確診往往依靠彩超、多普勒、造影等檢查。而DVT病理改變先于臨床癥狀的出現(xiàn)，因此應(yīng)探索更多早期靜脈血栓形成的診斷手段如血液流變學(xué)、生化等實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法，如D—dimmer的檢測(cè)可在血管影像學(xué)檢查陰性時(shí)提示周圍型DVT的發(fā)生，可使診斷和治療水平迸一步提高。加強(qiáng)下肢靜脈疾病的分子生物學(xué)研究．尤其是加強(qiáng)對(duì)CVI的疾病相關(guān)基因篩選和凝血因子Vleiden的突變與DVT相關(guān)性的研究．可能在下肢靜脈疾病的病理生理機(jī)制的研究上有所突破，并早日應(yīng)用于臨床。
??目前對(duì)于DVT的治療尚無統(tǒng)一高效的治療方法，共識(shí)與爭(zhēng)議共存，而且治療方法及觀念也在不斷更新及改變，需要我們更深的探索及驗(yàn)證血栓的病因。隨著診斷技術(shù)的發(fā)展，針對(duì)DVT的治療方法越來越多，抗凝藥物將會(huì)越來越安全有效，PE的預(yù)防越來越有效，溶栓治療也將會(huì)越來越高效，溶栓藥物劑量越來越少，術(shù)后PTS的發(fā)生率也將越來越少。
作者：劉建龍 張?zhí)N鑫
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