引言
眾所周知，髖膝關(guān)節(jié)置換和其他髖部大手術(shù)術(shù)后抗凝已成為圍手術(shù)期治療的重要組成部分，有效降低了術(shù)后靜脈血栓栓塞癥（VTE）的發(fā)生率。
但《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（2009）》僅適用于髖膝關(guān)節(jié)置換和其他髖部大手術(shù)，那么對于脊柱大手術(shù)來說，情況又如何呢？
脊柱大手術(shù)后患者臥床時(shí)間長，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)用抗凝治療是否可以同樣起到預(yù)防 VTE 的作用呢？值得注意的是，應(yīng)用抗凝治療可能會(huì)增加術(shù)后硬膜外血腫的發(fā)生率，對神經(jīng)功能造成不可逆的影響。因此術(shù)后抗凝在脊柱手術(shù)中一直存在較大爭議。
為了更清晰地解釋這個(gè)問題，我們首先通過兩個(gè)病例來了解一下脊柱術(shù)后 VTE 的處理。
病例一
68 歲女性患者，既往史無特殊，因 L4/L5 滑脫行經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù)（TLIF）+ L4/S1 脊柱后外側(cè)融合治療，術(shù)中損傷靜脈后應(yīng)用凝血酶明膠海綿止血，術(shù)后第 3 天出現(xiàn)氣促缺氧等癥狀，增強(qiáng) CT 顯示雙側(cè)肺栓塞 PTE（圖 1），立即給予肝素抗凝，并緩慢過渡至華法林治療 。經(jīng)治療 3 月后，患者癥狀完全消失，恢復(fù)良好。
圖 1 胸部增強(qiáng) CT。（a～b）箭頭所示為低密度的充盈缺損區(qū)，提示雙側(cè)肺栓塞。
病例二
83 歲老年女性，因腰椎滑脫伴椎管狹窄引起難治性坐骨神經(jīng)痛，行 L5/S1 后外側(cè)脊柱融合術(shù)。術(shù)后第 2 天突然出現(xiàn)左下肢腫脹，MRI 檢查提示一小骨塊前移壓迫左髂總靜脈并伴 DVT；二次手術(shù)取除該小骨塊后，左下腫脹很快消失。術(shù)后應(yīng)用肝素和華法林預(yù)防深靜脈血栓形成，6 月后復(fù)查原先 DVT 消失且無新的 DVT 發(fā)生 。
圖 2 第二次手術(shù)術(shù)前（左）及術(shù)后（右）磁共振靜脈圖像。左圖箭頭所指為髂總靜脈阻塞后的充盈缺損區(qū)，右圖箭頭所指為原阻塞解除后髂總靜脈血流恢復(fù)通暢。
上述兩病例提示，當(dāng)脊柱手術(shù)術(shù)后發(fā)生 VTE 時(shí)，應(yīng)用抗凝治療是必須且有效的。
但與髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，脊柱手術(shù)術(shù)后的 VTE 發(fā)生率并不高。來自美國的研究顯示，除了惡性腫瘤、術(shù)前已經(jīng)存在 VTE、接受雌激素替代治療者外，脊柱術(shù)后 VTE 的發(fā)生率約為 1.1%（16/1485）。
一篇 Meta 分析得出了相似的結(jié)論，其報(bào)告的 DVT 發(fā)生率為 1.09%，而 PTE 的發(fā)生率更是僅為 0.06%；同時(shí)，該 Meta 分析指出，與機(jī)械性預(yù)防或無預(yù)防措施等相比，藥物預(yù)防可顯著降低 DVT 的發(fā)生率；但應(yīng)用藥物預(yù)防卻提高了硬膜外血腫（8/2071）的發(fā)生率 。而也有研究認(rèn)為術(shù)后抗凝并不增加硬膜外血腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 。
那么脊柱手術(shù)術(shù)后是否需要抗凝治療呢？目前學(xué)界針對該問題依舊存在很大的爭議，需要根據(jù)每例具體的病人權(quán)衡利弊后做出決定。
綜合文獻(xiàn)資料，我們認(rèn)為如下一些建議可供制定相關(guān)決策時(shí)加以參考：
1. 脊柱后路手術(shù)并不需要常規(guī)抗凝，而前路或聯(lián)合入路手術(shù)易損傷血管，容易發(fā)生 VTE，需嚴(yán)格監(jiān)控并及時(shí)應(yīng)用抗凝治療；
2. 對于那些 VTE 高風(fēng)險(xiǎn)患者，如術(shù)前即發(fā)生過 VTE、高凝狀態(tài)患者等均需在圍手術(shù)期行預(yù)防性抗凝治療；
3. 在抗凝治療選擇上，機(jī)械性預(yù)防手段是目前最常用且確實(shí)有效的手段。
總之，脊柱手術(shù)術(shù)后 VTE 的發(fā)生率較低，應(yīng)用抗凝治療盡管可能增加硬膜外血腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但總體發(fā)生率并不高。機(jī)械性預(yù)防手段可廣泛應(yīng)用于臨床，而藥物抗凝的方式需要根據(jù)手術(shù)方式和是否存在 VTE 的危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合考慮。
編輯：魏立
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