李妍怡教授是全國(guó)名老中醫(yī)， 國(guó)家老中醫(yī)藥專家 繼承工作指導(dǎo)老師， 甘肅省中醫(yī)院腦病科主任醫(yī)師， 博碩士研究生導(dǎo)師， 從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科臨床、 教學(xué)、 科研工作近 30 余載， 臨床經(jīng)驗(yàn)豐富， 辨治疑難雜病常 獨(dú)辟蹊徑， 取得良效。李教授結(jié)合老年顫證發(fā)病特點(diǎn)， 治療上堅(jiān)持辨證論治。筆者受業(yè)師門， 獲益匪淺， 現(xiàn) 將其治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
病因病理
老年顫證屬 “顫證” “震顫” “顫振” “掉” 等范疇。 老年顫證相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的帕金森病及帕金森綜合 征， 是以肢體顫振、 少動(dòng)、 拘攣、 項(xiàng)背僵直為主要表現(xiàn) 的慢性疾病。中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)于 1991 年將帕金森病及帕金森綜合征統(tǒng)一定名為老年顫證 [1] 。老年顫證病因病機(jī)的基本認(rèn)識(shí)最早可追溯到 《黃 帝內(nèi)經(jīng)》 。 《素問 · 至真要大論》 指出： “諸風(fēng)掉眩， 皆屬 于肝” ， “諸暴強(qiáng)直， 皆屬于風(fēng)” ， 其中 “掉”即振掉、 震 顫， “強(qiáng)直”即僵硬、 拘攣， 正與本病相合。因此， 本病 歸屬于內(nèi)風(fēng)范疇， 病位在筋。現(xiàn)代多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為風(fēng)氣 內(nèi)動(dòng)是老年顫證的主要病理樞機(jī) [2-3] 。 李師認(rèn)為老年顫證 （帕金森病）病變性質(zhì)為本虛 標(biāo)實(shí)之證， 以肝腎虧虛、 氣血虧虛為本， 在本虛基礎(chǔ)上 形成了風(fēng)、 火、 痰、 瘀等病理改變， 表現(xiàn)為顫振、 僵直、 手 足徐動(dòng)、 行動(dòng)徐緩等癥狀。中老年以后， 肝腎脾漸衰， 精氣血漸虧， 筋脈失于濡養(yǎng)， 虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)， 虛火內(nèi)生， 兼加 痰濕內(nèi)蘊(yùn)， 五志化火， 形成風(fēng)、 火、 痰、 瘀進(jìn)一步加重病 情。近年來多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)， 本 虛為氣血虧虛， 肝腎不足， 標(biāo)實(shí)為內(nèi)風(fēng)、 瘀血、 痰熱 [4-5] 。 初期多以邪實(shí)為主， 以痰熱內(nèi)阻、 血瘀動(dòng)風(fēng)之證較為明 顯， 中晚期肝腎不足， 氣血虧虛， 血瘀動(dòng)風(fēng)之象日益加 重。李師根據(jù)病程發(fā)展， 將本病分為肝腎陰虛、 氣血虧 虛、 痰熱動(dòng)風(fēng)、 氣滯血瘀等常見幾型， 治法多采用滋補(bǔ) 肝腎法、 益氣養(yǎng)血法、 清熱化痰法、 活血化瘀法等。
辨證驗(yàn)案舉隅
老年顫證 （帕金森?。?的臨床辨證， 因病情復(fù)雜眾 多學(xué)者的認(rèn)識(shí)不盡相同， 故其在臨床上的分型及具體 治法、 用藥更不相同 [6] 。顫證 （帕金森病） 診療方案辨 證為 3 個(gè)證型 [7] ： 肝血虧虛、 風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)證， 痰熱交阻、 風(fēng) 木內(nèi)動(dòng)證， 血脈瘀滯、 筋急風(fēng)動(dòng)證。分型最多者竟達(dá) 16 種之多 [8] 。李師臨床辨治老年顫證 （帕金森?。?， 常 見肝腎陰虛、 氣血兩虛、 痰熱動(dòng)風(fēng)、 氣滯血瘀 4 個(gè)證型。 現(xiàn)列舉驗(yàn)案如下。
1 肝腎陰虛
攝身不慎或患病日久， 肝腎陰虛， 精血虧耗， 上不 能榮腦， 外不能灌溉四肢， 經(jīng)脈失養(yǎng)， 證見四肢震顫， 日久不愈， 拘急強(qiáng)直， 頭暈?zāi)垦＃?耳鳴目糊， 腰膝酸軟， 肢體麻木， 五心煩熱， 大便秘結(jié)， 舌紅苔少脈弦細(xì)。治 宜補(bǔ)益肝腎、 滋陰熄風(fēng)， 方用六味地黃湯加味， 藥用熟 地黃、 山藥、 澤瀉、 枸杞子、 山茱萸、 牡丹皮、 白芍、 龜 版、 麥冬、 僵蠶、 玄參、 鉤藤、 龍骨、 牡蠣、 甘草等。研究 證實(shí)六味地黃丸可在泌尿系統(tǒng)、 體溫調(diào)節(jié)和性功能等 多方面改善帕金森病自主神經(jīng)癥狀 [9] 。? 病案舉例： 張某， 男， 69 歲， 2014 年 8 月 25 日初診。四肢震顫 8 年， 曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為帕金森病， 服 用美多芭 （通用名： 多巴絲肼片） 0.25g、 tid， 吡貝地爾 緩釋片 0.25g、 tid， 癥狀仍時(shí)有波動(dòng)?，F(xiàn)癥見四肢不自 主震顫、 以雙上肢明顯， 情緒急躁時(shí)震顫加重， 精神不 振， 反應(yīng)遲鈍， 頭暈耳鳴， 腰酸乏力， 納可， 寐差， 大便 秘結(jié)， 小便頻數(shù)， 舌質(zhì)黯苔少， 脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷為帕 金森病。中醫(yī)診斷為顫證， 屬肝腎陰虛證， 治宜補(bǔ)益 肝腎、 滋陰熄風(fēng)， 方用六味地黃湯加減。藥用： 熟地黃 20g， 山藥 15g， 山茱萸 10g， 茯苓 30g， 澤瀉 15g， 當(dāng)歸 20g， 川芎 20g， 枸杞子 10g， 白芍 10g， 牡丹皮 15g， 生 龍骨、 生牡蠣各 15g， 夜交藤 30g， 珍珠母 15g， 五味子 10g， 僵蠶 10g。諸藥藥性較平， 可長(zhǎng)期服用。上方加 減治療半年余， 各癥減輕， 震顫顯著減少， 多巴絲肼和 吡貝地爾緩釋片用量減少， 生活質(zhì)量明顯改善。
2 氣血虧虛
年老久病， 脾胃虛弱， 氣血生化乏源， 氣血虧虛， 血虛生風(fēng)， 虛風(fēng)擾絡(luò)。本型多見神呆懶言， 面色少華， 肢體震顫， 程度較重， 項(xiàng)背及肢體強(qiáng)直， 行動(dòng)遲緩， 行 走不穩(wěn)， 動(dòng)則氣短乏力， 頭暈眼花， 自汗， 動(dòng)則尤甚， 心 悸健忘， 皮脂外溢或口角流涎， 舌質(zhì)胖， 邊有齒痕， 舌 質(zhì)暗淡， 舌苔薄白或白膩， 脈細(xì)無力或沉細(xì)。治宜益 氣養(yǎng)血、 熄風(fēng)止顫， 方用四物湯加減治療。周紹華教 授常用四物湯辨治治療 PD， 療效確切 [10] 。 病案舉例： 朱某， 男， 66 歲， 2014 年 1 月 15 日初 診。因 “右側(cè)上下肢活動(dòng)不靈活， 偶有震顫 3 年” 診治， 曾在某醫(yī)院診斷為帕金森病， 給予美多巴 （半片， 每天 3 次） 服用后， 癥狀緩解不明顯， 患者不愿意加量使用 美多巴， 故求治于中醫(yī)?，F(xiàn)癥見： 右側(cè)肢體酸軟乏力， 活動(dòng)不靈活， 納差， 神疲乏力， 納差， 口角流涎， 易疲 倦， 舌淡胖， 脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷為帕金森病。中醫(yī)診 斷為顫證， 證屬氣血虧虛， 治宜益氣養(yǎng)血、 熄風(fēng)止顫為 法， 方用四物湯加減。藥用： 熟地黃 20g， 當(dāng)歸 20g， 黨 參 20g， 黃芪 30g， 川芎 10g， 白芍 15g， 半夏 10g， 陳皮 10g， 天麻 10g， 僵蠶 10g， 全蝎 3g， 珍珠母 30g， 炙甘草 10g。以上方加減服 20 劑后， 肢體酸軟乏力、 納差、 口 角流涎明顯好轉(zhuǎn)， 仍有輕微震顫。后繼續(xù)中藥治療， 病情穩(wěn)定。
3 痰熱動(dòng)風(fēng)證
《丹溪心法 ·中風(fēng)》云： “?濕土生痰， 痰生熱， 熱生 風(fēng)” 。五志過極， 木火太盛， 木克脾土， 脾失健運(yùn)， 痰濁 內(nèi)生， 郁久化熱， 風(fēng)火挾痰熱阻滯經(jīng)絡(luò)， 引動(dòng)肝風(fēng)， 導(dǎo) 致震顫。證見神呆懶動(dòng)， 形體稍胖， 頭胸前傾， 頭或肢 體震顫尚能自制， 活動(dòng)緩慢， 胸脘痞滿， 口干或多汗， 頭暈或頭沉， 咯痰色黃， 納呆， 夜眠多夢(mèng)， 小便短赤， 大 便秘結(jié)， 舌質(zhì)紅或暗紅， 舌苔黃或黃膩， 脈象細(xì)數(shù)或弦 滑。治宜清化痰熱、 平肝熄風(fēng)， 方以導(dǎo)痰湯合天麻鉤 藤飲加減。王穎報(bào)道臨證以導(dǎo)痰湯加減治療帕金森 病療效滿意 [11] 。? 病案舉例： 王某， 女， 72歲， 2014年5月12日初診。 患者愛人代訴病情： 患者頭顫、 手抖 3 年余。3 年前開 始手抖， 頭顫， 語(yǔ)言不流利， 行走不穩(wěn)， 經(jīng)某三甲醫(yī)院 神經(jīng)科診為帕金森病， 用西藥治療， 病情時(shí)輕時(shí)重， 近 1 年來病情加重， 頭顫明顯， 手抖不停， 麻木重著， 持 物困難， 語(yǔ)言不清， 頭暈頭沉， 口苦口粘， 納呆， 夜眠多 夢(mèng)， 大便秘結(jié)， 3 ～ 5 日一解， 夜尿頻數(shù)， 舌黃膩， 脈弦 滑。西醫(yī)診斷為帕金森病。中醫(yī)診斷為顫證， 證屬痰 熱動(dòng)風(fēng)型， 治宜清熱化痰、 平肝熄風(fēng)， 方以導(dǎo)痰湯合天 麻鉤藤飲加減加減。藥用： 法半夏 10g， 陳皮 10g， 膽 南星 10g， 枳實(shí) 15g， 天麻 20g， 鉤藤 15g， 梔子 10g， 黃 芩 10g， 生石決明 30g， 川牛膝 15g， 茯苓 20g， 生地黃 15g， 白芍 15g， 生甘草 6g， 全蝎 10g。以上方加減治療 1 月后， 患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)， 自行減少美多巴用量， 病 情無明顯加重。
4 氣滯血瘀
肝郁日久不舒， 脈絡(luò)不和， 血行不暢， 瘀血內(nèi)停， 挾 痰阻滯脈絡(luò)， 氣滯血瘀， 經(jīng)脈失養(yǎng)， 證見肢體震顫， 麻 木不仁， 僵直刺痛， 頭暈， 急躁易怒， 納差口干， 夜寐欠 佳， 二便尚調(diào)， 舌紫暗或見瘀斑， 苔薄膩， 脈澀。治宜行 氣活血、 通絡(luò)止顫， 常用方劑血府逐瘀湯加減。江海林 等 [12] 應(yīng)用活血化瘀法治療帕金森病， 效果顯著。 病案舉例： 劉某， 男， 71 歲， 于 2014 年 8 月初診。 主訴： 雙手不自主顫抖 10 年余， 伴全身僵硬感 5 年余。 現(xiàn)病史： 患者 10 年前無明顯原因出現(xiàn)雙手抖動(dòng)， 伴頭 昏頭暈， 雙下肢乏力行走困難， 全身僵硬感明顯。曾 在多家醫(yī)院就診， 診斷為帕金森病， 曾口服美多巴、 安 坦、 金剛烷胺等治療， 效果不明顯?，F(xiàn)癥見： 雙手不自 主顫抖， 四肢麻木， 全身僵硬， 頭暈?zāi)垦＃?口干納差， 舌 暗苔白， 脈澀。西醫(yī)診斷為帕金森病。中醫(yī)診斷為顫 證， 證屬氣滯血瘀， 治以活血化瘀、 熄風(fēng)通絡(luò)， 方用血 府逐瘀湯加減。藥用： 當(dāng)歸 20g， 川芎 15g， 桃仁 10g， 紅花 10g， 川牛膝 15g， 赤芍 15g， 枳殼 10g， 柴胡 10g， 生地黃 20g， 香附 10g， 郁金 10g， 僵蠶 15g， 全蝎 3g。2 周后患者復(fù)診覺行走明顯改善， 其后長(zhǎng)期維持原方。 隨訪半年余病情無明顯加重。
體 會(huì)
老年顫證 （帕金森?。匐y治性疾病， 病程纏綿， 病機(jī)復(fù)雜， 臨證以 “急則治其標(biāo)， 緩則治其本” 的原則進(jìn)行辨證論治。治療過程中， 變證較多， 相互兼夾， 須 采取相應(yīng)的治療措施， 靈活辨證， 不必受證型治法的 限制。李師治療老年顫證 （帕金森?。?強(qiáng)調(diào)辨證論治， 遣方用藥療效顯著， 在辨證論治的基礎(chǔ)上選取驗(yàn)案， 一方面推廣名老中醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn)， 另一方面說明辨證 論治在臨床治療中的重要性， 這些經(jīng)驗(yàn)為老年顫證 （帕金森?。┑闹委熖峁┧悸?， 遣方用藥療效顯著， 值 得學(xué)習(xí)推廣。
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