昨天（2022年4月21日）上午十點，在京東健康網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院我主建的心臟中心接診了一位75歲的女患者。
我的博士研究生現(xiàn)在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院心臟中心的袁潔醫(yī)生事先按就診流程系統(tǒng)收集整理好病歷，經(jīng)手機微信發(fā)我，以便我接診前認(rèn)真做好接診每一位患者的準(zhǔn)備。
患者身高157cm，體重57kg，BMI23.1，有高血壓，用左旋氨氯地平控制很好，無糖尿病。不吸煙，但丈夫吸煙。不喝酒。
主訴癥狀：自2015年間斷胸悶，在睡覺、吃飯、散步時均可發(fā)作。除一次胸悶發(fā)生在散步中，其他發(fā)作均不在運動進行中出現(xiàn)。每次胸悶發(fā)作持續(xù)時間超過半天或更長。最重的一次發(fā)作在凌晨4點，伴有大汗。
因胸悶先后四次住院診治。第一次醫(yī)生建議直接做了冠狀動脈造影，顯示左前降支近段狹窄70%。醫(yī)生明確診斷為冠心病，建議支架治療，說不放支架，出院可能隨時發(fā)生急性心肌梗死或心臟意外?；颊吲c兒子認(rèn)真討論后，決定不做支架，出院保守治療。
出院后，母子選購了我寫的一本書《好血管，好心態(tài)，好生活》（這是本我自認(rèn)為較好的一本醫(yī)學(xué)科普讀物，但選擇讀者并不多，出版機構(gòu)也不重視這本讀物）。
患者讀過這本書，解決了自己以下的誤區(qū)：
1、冠心病患者能不能運動？以前醫(yī)生說不放支架，不能運動，運動對冠心病患者有危險。有的醫(yī)生又講可以動，不要大動，聽后不得要領(lǐng)，動該怎么動？什么是大動？什么是小動？
四次住院，醫(yī)生只談支架，無一醫(yī)生對患者做過運動心電圖或建議做心臟康復(fù)。2015年后患者明顯減少了運動，不敢運動。
讀完本書后，患者理解適度運動有益于推動側(cè)支循環(huán)，于是開始用書中提及的北歐行走手杖，持杖爬山，只要不下雨就去家后面的國家森林公園爬山鍛煉。
2、焦慮可導(dǎo)致身體不舒服，最常見的就是胸悶。患者性格善良，情緒有些急躁，容易操心，怕疼，擔(dān)心有病，身體不舒服就上醫(yī)院。四次住院，認(rèn)真吃藥，都無效，覺得疾病不能控制，產(chǎn)生焦慮情緒。患者不愿服用抗焦慮藥物，每天念《心經(jīng)》，情緒與胸悶都有明顯好轉(zhuǎn)。（實際上，這本書也介紹堅持有氧運動是抗焦慮的良藥。有氧運動促使人體內(nèi)產(chǎn)生給人帶來愉悅與強大鎮(zhèn)痛物質(zhì)——內(nèi)啡肽）
堅持運動鍛煉后，患者胸悶癥狀緩解了。同時堅持用阿托伐他?。⑵胀祝?span>20mg（后減為10m）、阿司匹林，2022年3月21日復(fù)查冠狀動脈CT，所有的血管都正常，前降支近段沒有狹窄。盡管冠狀動脈CT不能與冠狀動脈造影結(jié)果對比，但冠狀動脈CT的陰性結(jié)果（即沒發(fā)現(xiàn)病變）更可靠。
患者約我網(wǎng)上希望解決什么問題呢？
1、癥狀消除了，冠狀動脈CT未發(fā)現(xiàn)血管狹窄是否可以停藥？
2、既往血糖一直不高，近兩年血糖有升高趨勢，是否與阿托伐他汀的副作用有關(guān)？
3、悲傷、焦慮、憤怒、抑郁等不良情緒會不會引起冠心??？
我的回答是：
1、目前病情穩(wěn)定，甚至可能有斑塊逆轉(zhuǎn)，癥狀消失。可以停用復(fù)方丹參滴丸和倍他樂克，阿司匹林也可以考慮不用。
但建議繼續(xù)用他汀。阿托伐他汀確有可能引起血糖升高的副作用，可改用匹伐他汀2mg，把低密度脂蛋白膽固醇降至1.8mmol/L以下。如單用匹伐他汀不能達(dá)到上述目標(biāo)，可加半片依折麥布。匹伐他汀相關(guān)研究與上市后安全性監(jiān)測，對血糖影響很少。
如血壓高，應(yīng)繼續(xù)用左旋氨氯地平。
2、患者的胸悶癥狀不是2015年第一次住院造影發(fā)現(xiàn)前降支70%狹窄引起的，而是焦慮導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂引起的軀體癥狀。胸悶胸痛是不是心絞痛，診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是癥狀，靠問診。
這位患者的胸悶為什么不是心絞痛？一是與運動無關(guān)。如果與血管狹窄相關(guān)的心絞痛，應(yīng)是勞力型心絞痛，特點是相對較劇烈運動進行中（不是運動后）發(fā)生，中止運動3-5分鐘完全緩解。心絞痛很少超過15分鐘。二是持續(xù)時間不符合心絞痛?；颊叩男貝灠l(fā)作持續(xù)半天或更長時間。
有人會說心絞痛也可在休息與夜間發(fā)作，由血管痙攣引起的靜息型心絞痛，包括變異型心絞痛。但這些類型心絞痛也不會持續(xù)半天或更長時間。
可能還有人說，心肌梗死時胸部癥狀可持續(xù)時間長，也可發(fā)生于靜息狀態(tài)或夜間。但患者因胸悶四次住院，心電圖與超聲心動圖都無任何心肌梗死的表現(xiàn)，敏感特異反應(yīng)心肌微小創(chuàng)傷的肌鈣蛋白都不高。
患者經(jīng)過誦《心經(jīng)》與堅持有氧運動，癥狀消失，也反證了胸悶與心情情緒相關(guān)。
精神心理與心血管（雙心）之間的相互關(guān)系——體現(xiàn)在癥狀學(xué)上的相互影響，一位焦慮和（或）抑郁患者可有胸部不適、心悸、喜長出氣、乏力等癥狀，如認(rèn)真問診不是心絞痛。反過來，一位急性心肌梗死患者經(jīng)搶救存活后會有不安與郁悶，從而產(chǎn)生非心血管疾病或支架出問題所致的胸部不適。
另一方面，近年來醫(yī)學(xué)界越來越重視精神心理問題也是心血管疾病的影響因素。
我近正在積極探索精神心理—神經(jīng)（功能神經(jīng)病學(xué)）心臟病學(xué)的綜合醫(yī)學(xué)模式。精神心理與心血管（也包括消化呼吸）之間互動的鏈接轉(zhuǎn)換通過負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)影響內(nèi)臟功能的大腦神經(jīng)系統(tǒng)——自主神經(jīng)或植物神經(jīng)及多巴胺、五羥色胺、去甲腎上腺素等神經(jīng)介質(zhì)及其受體。國內(nèi)一些功能神經(jīng)科、疼痛科對脊髓交感神經(jīng)節(jié)的消融即可有效緩解焦慮/抑郁的軀體癥狀，也有助于心絞痛癥狀控制。
言歸正傳，我接診這位患者后，深感這母子二人是善于學(xué)習(xí)的智慧患者。在醫(yī)療信息極為混雜而極不對稱環(huán)境下：
1、做出不做支架的正確決策。
2、選擇一本解決自己困惑的醫(yī)學(xué)科普讀物。
3、認(rèn)識到并堅持實踐運動是良藥。從不敢運動、減少運動，到75歲年齡堅持持杖爬山。讀懂了運動促進心血管健康，促進側(cè)支循環(huán)。
4、悟出雙心醫(yī)學(xué)，理解了心情情緒與軀體不適的可能關(guān)系，并找到解決問題的方法，達(dá)到了良好效果——癥狀消失與病變逆轉(zhuǎn)。
5、提出的問題很有針對性和普遍性。
胡大一健康口訣
飯吃八分飽、日行萬步路
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好心態(tài) 莫貪杯
睡眠足 別過累
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