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將病人置于沙灘椅位，上身抬高30°?；紓?cè)肩膀與手術(shù)臺(tái)邊緣部分重疊，前臂獨(dú)立包扎，保持其活動(dòng)度，以便術(shù)中能自由活動(dòng)。
使用一臺(tái)影像增強(qiáng)器時(shí)，應(yīng)將其放置于患者頭部的后方，與手術(shù)臺(tái)緊鄰，這樣也可以通過(guò)傾斜設(shè)備來(lái)拍攝軸位片。
如果有所選擇，可以使用兩臺(tái)影像增強(qiáng)器、一臺(tái)按照前面描述的位置擺放(軸位像)，為拍攝前后位片，將另一臺(tái)設(shè)備擺放于患者的對(duì)側(cè)，類(lèi)似于打股骨頸螺釘時(shí)的布局。
首先，將肱骨栓置于骨折端5cm處(圖3.5)。切取3cm的皮膚切口，銳性分離皮下組織，鈍性劈開(kāi)三角肌纖維。此時(shí)將肱骨栓固定于肱骨干外側(cè)面中央。為了確保正確的外側(cè)安放位置，助手需保持上臂于旋轉(zhuǎn)中立位。用影像增強(qiáng)器檢查位置無(wú)誤后，將一枚1.2mm的克氏針穿過(guò)肱骨栓中央孔，然后鉆透肱骨干外側(cè)和內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。此時(shí)，在置入空心的中心螺釘前，應(yīng)拍攝腋位片以確保導(dǎo)針位于肱骨干中央(圖3.6)。如果肱骨栓放置得過(guò)分偏前或偏后、則可能發(fā)生兩枚克氏針中的一枚不能進(jìn)入髓腔，而是從肱骨干皮質(zhì)向外切出面不能打入肱骨頭骨折塊。然后，當(dāng)中心螺釘?shù)膶?dǎo)針正確置入后，使用空心鉆對(duì)肱骨干外側(cè)皮質(zhì)鉆孔，因?yàn)閮?nèi)側(cè)皮質(zhì)沒(méi)有完全鉆透，所以當(dāng)鉆頭退出時(shí)導(dǎo)針不會(huì)移位。下一步就是用空心皮質(zhì)骨螺釘將肱骨栓固定在肱骨干上。
圖3.5 確定肱骨栓固定在肱骨干上的高度
圖3.6 用來(lái)置入中央螺釘?shù)膶?dǎo)針的軸位片
但是，這枚有多種長(zhǎng)度可供選擇的中央螺釘開(kāi)始不能固定太緊，因?yàn)?.5mm克氏針在穿過(guò)肱骨栓時(shí)在冠狀面的角度設(shè)定為35°，克氏針尖進(jìn)入的點(diǎn)可以或多或少地做一些預(yù)先調(diào)整。一些病例中肱骨栓放置的位置離骨折端太遠(yuǎn)，克氏針不能到達(dá)肱骨頭頂部。因此，肱骨栓的中央螺釘開(kāi)始時(shí)不能擰得太緊，以使肱骨栓可以在冠狀位上傾斜。借此使得克氏針的目標(biāo)點(diǎn)位獲得校準(zhǔn)。
克氏針的導(dǎo)向套管置入安裝器械，通過(guò)在上臂外側(cè)戳兩個(gè)小口，推入套管肱骨干骨質(zhì)。將兩枚直徑2.5mm的克氏針置入套管，剛好在骨折下方打入肱骨干。如果兩枚克氏針以極平的角度進(jìn)入肱骨外側(cè)皮質(zhì)，作為替代方案，可用2.5mm鉆頭鉆透肱骨外側(cè)皮質(zhì)，以防止克氏針尖沿肱骨干滑行，這樣可避免反復(fù)嘗試鉆孔。
這一步驟完成后，兩枚克氏針的目標(biāo)方向必須準(zhǔn)確確定：首先是在冠狀位，其次是在矢狀位。通過(guò)傾斜把持肱骨栓的裝置來(lái)確定克氏針尖在冠狀位上的最終位置(就像前面描述的)。克氏針尖絕對(duì)不能朝向關(guān)節(jié)盂，而是朝向肱骨頭頂點(diǎn)與關(guān)節(jié)盂上緣的中間，否則，一旦肱骨頭骨塊下陷獲得與肱骨干的接觸時(shí)，關(guān)節(jié)盂可能面臨著被穿透的克氏針劃傷的危險(xiǎn)，導(dǎo)致在主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)盂磨損。
至于矢狀位的方向，正如以上提及的將把持肱骨栓的中央螺釘放置于肱骨干正中央是非常重要的，如果置入正確，肱骨外上髁作為參照點(diǎn)應(yīng)該位于露在套筒外面的克氏針尾的中點(diǎn)。
當(dāng)兩枚克氏針尖部都剛好打入骨折端下方時(shí)(圖3.7)，就可以進(jìn)行精準(zhǔn)的復(fù)位了。根據(jù)作者的經(jīng)驗(yàn)，像其他骨折一樣，肱骨近端骨折幾乎都可以根據(jù)肱骨頭位置分為內(nèi)翻和外翻型。此外，壓縮骨折也可與撕脫骨折區(qū)分開(kāi)。下面的章節(jié)中，概述了根據(jù)上述觀點(diǎn)劃分的4種最常見(jiàn)骨折類(lèi)型的手術(shù)方法，并詳細(xì)說(shuō)明了需要用到的多種復(fù)位和固定技術(shù)。據(jù)此，幾乎全部的經(jīng)皮手法復(fù)位治療肱骨近端骨折的重要操作步驟都會(huì)描述。如果需要，它們也可聯(lián)合應(yīng)用于與以下概述不同的骨折類(lèi)型中。
圖3.7 2.5mm克氏針在預(yù)置入位置
備注
在這種情況下、肱骨干在內(nèi)側(cè)嵌插進(jìn)入肱骨頭，而外側(cè)的骨膜完整，不會(huì)出現(xiàn)骨折分離，兩個(gè)骨折塊通常向前互相成角。完整的骨膜和骨折嵌插保留了一定的穩(wěn)定性。
復(fù)位和固定技巧
首先，嵌插的肱骨干可能需要重新能夠活動(dòng)。為了達(dá)到這一點(diǎn)，常需施加足夠的軸向牽引，此時(shí)肱骨干維持在輕度外展位。同時(shí)，用大拇指在骨折部位前后向按壓，以糾正骨折端向前成角，在復(fù)位過(guò)程中，必須確保兩骨折端的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)盡可能的精確對(duì)位。一旦完成以上步驟，助手沿著預(yù)先已設(shè)定好的線路打入克氏針，即從骨折端以遠(yuǎn)打入直到針尖位于肱骨頭的軟骨下骨。
如果應(yīng)用這種手法復(fù)位的方式不能將嵌插松解，則應(yīng)通過(guò)切一小切口，放入一把起子翹起肱骨頭。小切口位于骨折端下方5cm。起子從肱骨干前方放入，到達(dá)內(nèi)側(cè)肱骨骨皮質(zhì)，緊貼骨質(zhì)滑行。維持上肢輕度外展并牽引，用起子將肱骨頭翹起。用這種方法實(shí)現(xiàn)滿意復(fù)位后，按照前面描述的方法打入克氏針。
備注
這些病例表現(xiàn)為肱骨頭和干的完全分離，預(yù)示著'骨膜橋'的損毀，因此成為極其不穩(wěn)定的骨折。由于岡上肌的牽拉，肱骨頭發(fā)生旋轉(zhuǎn)呈內(nèi)翻位，而骨折端對(duì)側(cè)的肱骨干受胸大肌的牽拉向前內(nèi)移位。
復(fù)位和固定技巧
術(shù)者一只手對(duì)肱骨干進(jìn)行持續(xù)的牽引，另一只手位于骨折端下方，緊扣肱骨干，施加向外側(cè)和背側(cè)的力、直到兩骨折塊在正確的軸線上相接觸。接下來(lái)，在肩峰下區(qū)域的上方的前內(nèi)1/3處做一小切口，放入一枚小半徑的骨鉤、將這個(gè)器械的尖部在岡上肌腱附著點(diǎn)處鉤入大結(jié)節(jié)。然后，通過(guò)牽引骨鉤、抵消來(lái)自肌腱的牽拉力量，使得肱骨頭從內(nèi)翻位旋轉(zhuǎn)回到中立位，一旦完成，將事先準(zhǔn)備好的兩枚克氏針打入，針尖到達(dá)肱骨頭軟骨下骨。
備注
如果大結(jié)節(jié)嚴(yán)重脫位(根據(jù)Neer分型中的三部分骨折)會(huì)出現(xiàn)由岡上肌的牽拉而導(dǎo)致肱骨頭內(nèi)翻。而此時(shí)，由于大結(jié)節(jié)的分離、其牽拉作用明顯不如前面描述的兩部分骨折。此外，由于肩胛下肌不均衡的牽拉，導(dǎo)致肱骨頭向內(nèi)旋轉(zhuǎn)。大結(jié)節(jié)移位越嚴(yán)重，這種現(xiàn)象越明顯。因?yàn)樗械碾殴穷^與肱骨干之間以及大結(jié)節(jié)與肱骨干之間的骨膜都破壞了，所以這是一種極不穩(wěn)定的骨折。因?yàn)樗腥糠止钦蹓K彼此間非常的不穩(wěn)定，即便是有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生用此方法閉合復(fù)位也是一種挑戰(zhàn)。
復(fù)位固定方法
向外向后牽拉肱骨干，直到實(shí)現(xiàn)肱骨頭相對(duì)于肱骨干的位置恢復(fù)。維持復(fù)位，在肩峰下區(qū)域的前方通過(guò)一個(gè)小切口置入骨鉤，然后，將骨鉤尖鉤住小結(jié)節(jié)，通過(guò)牽拉骨鉤，在X線正位透視監(jiān)視下可見(jiàn)肱骨頭解除內(nèi)旋回到中立位，直到結(jié)節(jié)的輪廓顯示正確的旋轉(zhuǎn)位置。任何殘留的內(nèi)翻畸形都可通過(guò)外展肱骨干糾正。一旦肱骨頭與肱骨干相互之間達(dá)到滿意的位置，打入兩枚克氏針，針尖到達(dá)肱骨頭軟骨下骨。兩塊主要骨折塊的復(fù)位質(zhì)量也可通過(guò)在上肢外展80°時(shí)透視軸位片來(lái)檢查。
接下來(lái)，再次通過(guò)小切口插入骨鉤，切口位于肱骨頭橫向?qū)挾鹊那爸?/3交界處。骨鉤向后鉤住大結(jié)節(jié)，骨鉤放置好后，向前向下?tīng)坷蠼Y(jié)節(jié)，因?yàn)榇蠼Y(jié)節(jié)總是在岡下肌的牽拉下向后方移位以及在岡上肌的牽拉下向頭端移位。一旦大結(jié)節(jié)通過(guò)上述方法復(fù)位，經(jīng)皮擰入2到3枚空心釘將其固定。螺釘理想的位置是，第一枚螺釘朝向肱骨頭方向，釘尾到達(dá)軟骨下骨，第二枚螺釘方向與第一枚分開(kāi)，朝向尾端，釘尾穿透保留在肱骨干上的肱骨距，因?yàn)榧词故撬少|(zhì)骨、這些區(qū)域也能或得良好的螺釘固定強(qiáng)度。
備注
在這種情況下，肱骨頭骨塊外側(cè)與干骺端嵌插，矢狀面上沒(méi)有嚴(yán)重成角。僅有大結(jié)節(jié)或大小結(jié)節(jié)的骨折，它們經(jīng)常被壓縮的肱骨頭分別向后方和前方推擠。由于肱骨頭和干之間距離非常接近、大小結(jié)節(jié)移位較輕，肱骨頭與干以及大小結(jié)節(jié)與肱骨干之間的骨膜通常是完整的。如果在冠狀面上肱骨頭相對(duì)于肱骨干無(wú)移位，可以推測(cè)內(nèi)側(cè)骨膜也會(huì)保持完整，這種骨膜橋?qū)﹄殴穷^的血供很重要，此外，它也作為機(jī)械鉸鏈幫助復(fù)位。
復(fù)位和固定技巧
首先，肱骨頭與干骺端的嵌插要解除。為此，應(yīng)向肱骨干施加輕度的軸向牽引。在肱骨頭中1/3處做一小切口，置入一把起子并引導(dǎo)進(jìn)入骨折線，在肱骨頭下方自外側(cè)插入肱骨頭，然后在外側(cè)翹起肱骨頭(圖3.8)。為了找到正確的切口進(jìn)入點(diǎn)，用拇指和示指觸診肱骨頭橫向范圍、將肱骨頭大致分為前、中、后三部分，然后在X線透視下，翹起肱骨頭，直至肱骨頭輪廓恢復(fù)。
圖3.8 應(yīng)用起子復(fù)位肱骨頭骨折塊
一些情況下，根據(jù)正位片上肱骨距部位的情況，肱骨頭相對(duì)于肱骨下可以向外或向內(nèi)移位，肱骨頭向一側(cè)偏移的情況下，起子需再次放置到肱骨頭骨折塊下方。然后，當(dāng)肱骨頭被小心地翹起后，肱骨干維持軸向牽引，同時(shí)向外輕度牽拉。
如果肱骨頭與肱骨下在內(nèi)側(cè)重疊，則在前方做一小切口，將起子向肱骨頭方向沿肱骨干插入到達(dá)肱骨距部位。此時(shí)將肱骨頭翹起，并在對(duì)眩骨干施加軸向牽引過(guò)程中再施加向外側(cè)牽拉的力。需特別注意的是，這種操作實(shí)確保肱骨頭與肱骨干骨折塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)盡可能的精確復(fù)位，完成這些操作后，兩枚克氏針打入到肱骨頭軟骨下骨，以支撐固定肱骨頭(圖3.9)。
圖3.9 將2.5mm克氏針打入到肱骨軟骨下骨
由于當(dāng)骨膜完整時(shí)大小結(jié)節(jié)仍與肱骨干相連，在復(fù)位肱骨頭的過(guò)程中，僅僅通過(guò)施加在肱骨干上的縱向牽引就可以使這些骨塊自行部分復(fù)位。如果不行，通過(guò)肱骨頭前中3小切口將骨鉤置于岡上肌腱止點(diǎn)處，然后向前向下?tīng)坷蠼Y(jié)節(jié)，大結(jié)節(jié)復(fù)位后，用2～3枚螺釘固定，在此過(guò)程中，必須再次確定螺釘成功到達(dá)肱骨頭軟骨下骨和肱骨距皮質(zhì)骨(圖3.10)。
圖3.10 用2枚空心骨螺釘固定已復(fù)位的大結(jié)節(jié)
若合并小結(jié)節(jié)骨折并且移位，則在上肢外展70°位在軸位片透視引導(dǎo)下復(fù)位和固定。在軸位片透視監(jiān)視下，在小結(jié)節(jié)頂點(diǎn)上方偏前做一小切口，骨鉤通過(guò)此切口在肩胛下肌腱附著點(diǎn)抓住小結(jié)節(jié)。通過(guò)向外側(cè)牽引復(fù)位后，用一到兩枚螺釘固定(圖3.11)。當(dāng)上肢外展接近70°時(shí)，在此操作過(guò)程中需特別注意保護(hù)血管神經(jīng)束。置入器械時(shí)必須始終緊貼骨頭，尤其是使用骨鉤時(shí)(圖3.12～圖3.14)。
圖3.12 手術(shù)完成后的正位片
圖3.13 手術(shù)結(jié)束后的軸位片
圖3.14 術(shù)后4周前后位X線片，當(dāng)天去除吊帶
毫無(wú)疑問(wèn)，這里介紹的技術(shù)需要一定的學(xué)習(xí)曲線。但是，只要骨折受累部位不是太靠近尾端，我這里幾乎所有的肱骨近端骨折都用肱骨栓治療。然而，閉合復(fù)位仍然具有挑戰(zhàn)性，特別是受累骨折塊的骨膜連接遭到破壞時(shí)。不過(guò)，這類(lèi)骨折通過(guò)開(kāi)放手術(shù)復(fù)位和固定時(shí)，有時(shí)也會(huì)帶來(lái)巨大的挑戰(zhàn)。總之，患者的年齡(也就是骨質(zhì))，還有骨折類(lèi)型，看起來(lái)的確會(huì)顯著影響預(yù)期結(jié)果。因此，在實(shí)施手術(shù)之前，需要評(píng)估每一位患者的體質(zhì)情況、骨折類(lèi)型以及患者的個(gè)人需求。使用肱骨栓，可以治療絕大部分骨折并獲得良好的遠(yuǎn)期結(jié)果，即使是老年患者。
應(yīng)用這種半剛性的固定，使得隨后通過(guò)克氏針降低肱骨頭骨折塊的軟骨負(fù)荷成為可能，并且也已經(jīng)實(shí)現(xiàn)，它改善了骨折端的接觸，盡管也有可能導(dǎo)致肱骨頭被穿透。去除懸吊帶，開(kāi)始物理治療前，可能需要將克氏針縮短以防止損傷關(guān)節(jié)盂。在這方面改進(jìn)的一種植入物，NG型肱骨栓將來(lái)可能杜絕這個(gè)問(wèn)題。然而，對(duì)于這種改良，除了可靠程度很高的生物力學(xué)結(jié)果外，還需要進(jìn)一步的臨床研究。
必須承認(rèn)，在一些嚴(yán)重脫位的四部分骨折，有時(shí)會(huì)提出這樣的問(wèn)題：初期假體置換是否比嘗試重建更有優(yōu)勢(shì)。但就半肩置換而言，結(jié)果令人失望，主要原因是結(jié)節(jié)沒(méi)能夠充分愈合。相反，有報(bào)道指出反肩置換術(shù)后5年隨訪，結(jié)果顯著改善。盡管這些結(jié)果較好，在我們中心，選用關(guān)節(jié)置換對(duì)肱骨近端骨折進(jìn)行初期治療僅在一些看起來(lái)獲得滿意的復(fù)位、愈合以及術(shù)后功能的機(jī)會(huì)非常渺茫的病例才會(huì)考慮。這種情況僅占肱骨骨折的5%。剩下的所有病例，只要肩袖完整、我們就選擇重建，因?yàn)閷?shí)際上結(jié)節(jié)總縣能夠愈合，也給二期手術(shù)植入解剖型假體留下機(jī)會(huì)，反而可能會(huì)改善臨床結(jié)果。
《肱骨近端骨折診斷和治療》
17年新書(shū)
李尚仲 主譯
書(shū)中運(yùn)用簡(jiǎn)潔明了的手術(shù)示意圖，準(zhǔn)確、翔實(shí)地對(duì)各種手術(shù)步驟進(jìn)行了分步式圖解和循序漸進(jìn)的詮釋。
提供了術(shù)者對(duì)各種手術(shù)操作客觀公正的科學(xué)評(píng)價(jià)和臨床應(yīng)用分析，也體現(xiàn)了術(shù)者對(duì)于各種肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷手術(shù)的宏觀掌控力。
本書(shū)作者均為活躍在骨科臨床一線的專家，他們根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合文獻(xiàn)研究進(jìn)展，介紹了肱骨骨折的新技術(shù)，附有大量的病例。
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我能把必讀的骨科書(shū)都讀完，
我也能成為一個(gè)牛逼的醫(yī)生！
然而，并沒(méi)有！
如果，
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