在門診第一眼看見甲先生，很是吃了一驚：只見甲先生頭部厚厚地纏著一圈繃帶，前額中央偏右側(cè)隱隱可見一片微紅，應(yīng)是滲出的血跡，右側(cè)顴骨周圍的面部紅腫，表皮有擦傷。作為精神科睡眠障礙門診的醫(yī)師，以前還沒有遇到過這樣帶著“新鮮”外傷來就診的患者，我的第一反應(yīng)是甲先生不會是選錯(cuò)就診的專業(yè)了吧？但看到甲先生痛苦的表情，求助又隱含著一種無奈、羞澀的眼神，我立即糾正了自己的“第一”判斷，開始按程序進(jìn)行診治。
甲先生的外傷在當(dāng)天凌晨4點(diǎn)左右自己在家里撞傷的。他在睡眠中做夢，隱隱約約記得與人有爭執(zhí)，不知怎么就被關(guān)在一間牢房，并眼看這牢房的四壁向內(nèi)推進(jìn)，空間收縮得越來越小，自己越來越感到極度的壓抑、恐懼，四處張望尋找逃生之路，看到有一扇窗戶還開著，就攢足全身的力氣向著窗口縱身一躍…“咚，稀里嘩啦…”的響聲過后，發(fā)現(xiàn)自己倒在床旁邊窗戶的下面，只覺頭部一陣劇痛，接著是妻子的驚呼，“血，你留血了”，手忙腳亂地幫自己收拾。過一會兒自己“回過神來”，意識到是自己夢里的一躍是真切發(fā)生了，應(yīng)該是自己從床上沖著窗戶做了跳躍的動作，結(jié)果是頭、面撞在窗欞上，并打破一塊玻璃，自己頭部也不知是“撞”還是玻璃“劃”破了一條傷口，鮮血直流，趕緊起床就近去醫(yī)院看了急診，醫(yī)生檢查后發(fā)現(xiàn)好在沒有骨折，做了傷口縫合、包扎，觀察1個(gè)多小時(shí)后確定沒有其他問題，甲先生就聽從建議來北大六院睡眠障礙門診進(jìn)一步診治。甲先生想起自己受傷的這個(gè)過程，就感到不可理解，也感到有些“窩囊”，再細(xì)想又感到緊張、害怕：會不會再出現(xiàn)這種情況？有沒有預(yù)防或避免再次發(fā)作的辦法？
甲先生今年48歲，平時(shí)身體健康，只是從大約4、5年開始睡眠中做夢越來越多，夢境也越來越鮮明生動，醒后多能記得大部分內(nèi)容，特別是最近2年多，與人爭執(zhí)、被追趕逃跑、與人或動物搏斗、身陷險(xiǎn)境無法逃脫等場景的噩夢越來越多，并逐漸出現(xiàn)因做出夢里的動作而從夢中醒來的情況，開始是喊叫、發(fā)出怪聲，如夢里與人爭吵時(shí)喊叫、辱罵，自己就能被“吵醒”，有時(shí)是妻子先被吵醒然后推醒自己。這類情況的發(fā)生沒有規(guī)律，有時(shí)連續(xù)幾個(gè)晚上每晚出現(xiàn)，有時(shí)則3－4個(gè)月才有一次，但最近半年多好像又有發(fā)展，出現(xiàn)了兩次更大動作，先是一次夢中搏斗揮打手臂而打著妻子，另一次則是夢中翻滾而滾下床“摔醒”自己。這些多夢、做夢時(shí)喊叫摔打等情況，雖然出現(xiàn)時(shí)讓自己感到困惑，但由于出現(xiàn)的次數(shù)并不多，且醒后能很快再睡，對第二天也沒有任何不良的影響，因此以前沒有想到當(dāng)作“病”來對待，沒有因此就診過。這次“動靜”太大了，又有急診科醫(yī)生的建議，才第一次想到來就診。
甲先生患得是一種特殊的睡眠障礙，叫快速眼球運(yùn)動（REM）睡眠期行為障礙，英文是Rapid eye movement Sleep Behavior Disorder（RSBD）。這是一種既古老又“年輕”的疾病。說它古老，是因?yàn)樵谒陌俣嗄昵吧勘葋喓腿馓崴沟奈膶W(xué)作品中，就有對觀察到的人類睡夢中異常行為的生動描述；說它“年輕”，是因?yàn)閷λ尼t(yī)學(xué)認(rèn)識歷史卻不算太久，是在1960年代以后，歐洲、日本和北美的學(xué)者先后發(fā)表了關(guān)于RSBD癥狀和多導(dǎo)睡眠圖（polysomnography，PSG）表現(xiàn)的報(bào)道，到1986年發(fā)表了對RSBD臨床特點(diǎn)作比較全面、嚴(yán)格總結(jié)的論文，明確將其歸類于一種新的睡眠行為障礙（Parasomnias），在1990年發(fā)表的《睡眠障礙國際分類（第1版）》第一次將納入RSBD作為睡眠障礙的一種疾病分類，并制訂了診斷標(biāo)準(zhǔn)，這種睡眠障礙才算有了“正式”的疾病身份。
RSBD在臨床上并非是一種罕見疾病，但目前不論是患者還是醫(yī)生，對它的認(rèn)識還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，臨床上漏診、誤診的情況不少見。RSBD可發(fā)生在任何年齡的人群，但更多見于男性，特別是50歲以上的男性是最多見的患者。RSBD的人群患病率尚不清楚，國外有研究報(bào)道估計(jì)在一般人群是0.38%，老年人中是0.5%。
甲先生的病情特點(diǎn)是RSBD比較典型的表現(xiàn)。RSBD起病多數(shù)情況下是一個(gè)隱襲的逐漸發(fā)展的慢性過程，患者常常難以確定是從哪一天開始得病的。在患病初期，雖然RSBD常常導(dǎo)致睡眠中間醒來而“打斷”睡眠，但讓RSBD患者前來就醫(yī)的原因，一般卻是發(fā)生與睡眠相關(guān)的傷害，受傷的可以是本人，就像甲先生，也可以是同床的配偶或親友，甲先生也曾有一次打著妻子但沒有受傷的情況；因?yàn)樗咧袛喽歪t(yī)的情況相對很少見。
與睡眠相關(guān)的受傷往往是患者第一次就診的原因。受傷的發(fā)生通常和令人明顯警覺、不快、充滿動作反應(yīng)和暴力性的夢境有關(guān)，如與不熟悉的人或動物對抗、被攻擊和追趕等。典型的情況下，患者會在發(fā)作結(jié)束時(shí)很快清醒，表現(xiàn)非常警覺，敘述的夢境是一個(gè)比較完整的故事，其夢中的動作與觀察到的睡眠行為相一致。
RSBD患者與睡眠夢境相關(guān)的行為表現(xiàn)豐富多樣，如講話、大笑、喊叫、哭泣、咒罵、做手勢、伸手、抓握、上肢連續(xù)打動、拍擊、拳擊、踢腿、坐起、躍下床、爬行和奔跑等。行走在RSBD非常少見，離開房間的情況尤其罕見，但如果發(fā)生可能會導(dǎo)致意外。在RSBD患者，幾乎不會出現(xiàn)咀嚼、進(jìn)食、飲水、性行為、排尿和排便等動作。
根據(jù)患者的上述典型的臨床表現(xiàn)，可以初步診斷患有RSBD，為進(jìn)一步確診和幫助判斷病情的嚴(yán)重程度等，一般情況下患者還需要接受多導(dǎo)睡眠圖（PSG）檢查。
先簡單說說睡眠的分期。人在睡眠時(shí)，大腦其實(shí)仍然處于活動的狀態(tài)，換句話也可以說，睡眠和清醒狀態(tài)同樣都是大腦的一種活動狀態(tài)，表現(xiàn)為腦電波呈現(xiàn)一些規(guī)律性變化。根據(jù)睡眠中腦電波活動的特點(diǎn)，結(jié)合眼球運(yùn)動、肌張力的變化，可將睡眠進(jìn)一步區(qū)分為非快速眼球運(yùn)動 (NREM) 睡眠期和快速眼球運(yùn)動(REM)睡眠期，二者在整夜睡眠中交替、循環(huán)出現(xiàn)，入睡時(shí)一般是先進(jìn)入NREM睡眠期，由淺入深依次為1、2和3期睡眠，然后進(jìn)入REM睡眠，持續(xù)一段時(shí)間后又回到NREM睡眠，開始第二次循環(huán)。非快速眼球運(yùn)動睡眠期占整夜睡眠時(shí)間的約四分之三，快速眼球運(yùn)動(REM)睡眠期約占四分之一。這種NREM－REM睡眠交替的模式一夜會循環(huán)出現(xiàn)4-5次，每次循環(huán)中兩種睡眠期占的比例不是固定不變的，往往是第一次循環(huán)中REM睡眠持續(xù)時(shí)間很短，多在數(shù)分鐘至十幾分鐘左右，而在最后一次循環(huán)中也就是臨近天亮?xí)r的睡眠，REM睡眠持續(xù)時(shí)間往往相對較長。
REM睡眠有幾個(gè)比較突出的特點(diǎn)，一是腦電波會呈現(xiàn)類似清醒狀態(tài)的表現(xiàn)，提示此時(shí)大腦活躍的水平其實(shí)比較高；二是全身肌肉張力處于全天中最低的狀態(tài)，除了支配眼睛運(yùn)動和呼吸運(yùn)動的肌肉仍在活動外，其他部位的肌肉處于一種弛緩狀態(tài)，肌張力甚至可以為零；三是做夢主要發(fā)生在這一時(shí)期，整夜睡眠中80%以上的夢是發(fā)生在REM睡眠時(shí)。正常情況下，夢中的動作雖然仍受到大腦的支配，但由于此時(shí)肌張力處于弛緩狀態(tài)，所以就“沒有力量”去執(zhí)行大腦的命令。但在某些疾病狀態(tài)下，本應(yīng)弛緩的肌張力卻保留了“力量”，這樣就很可能將夢中的動作做出來，也就發(fā)生了RSBD。RSBD發(fā)作時(shí)眼睛通常保持閉合狀態(tài)，患者做出的是夢境中的動作而非對現(xiàn)實(shí)環(huán)境的動作反應(yīng)，等于患者實(shí)際上暫時(shí)喪失了自我保護(hù)能力，因此發(fā)生受傷的風(fēng)險(xiǎn)就很高。
由于RSBD發(fā)生在REM睡眠期，因此一般是在入睡至少90分鐘后發(fā)生，多見的情況是發(fā)生在后半夜。
現(xiàn)有的研究資料顯示RSBD的病因非常復(fù)雜，但確切病因還不清楚。臨床上常見的RSBD多是慢性病程，發(fā)病可以緩慢、也可以較快，病程呈進(jìn)行性，自發(fā)緩解的情況非常罕見。這類RSBD可能和一些神經(jīng)退行性障礙聯(lián)系密切，如帕金森病、多系統(tǒng)萎縮癥、Lewy小體性癡呆等。
總起來講，RSBD的病因和臨床表現(xiàn)都很復(fù)雜，作為患者或家人，一旦發(fā)現(xiàn)存在上面描述的睡夢中發(fā)生異常動作或行為的癥狀，應(yīng)盡快就醫(yī)，而不宜“不放在心上”或自行處理。
對RSBD的治療，最基本的措施是睡眠環(huán)境的安全性防護(hù)，這在已經(jīng)發(fā)生過暴力性行為的患者尤其重要。睡眠環(huán)境（臥室和床）的安全防范措施，包括移走臥室的材質(zhì)比較堅(jiān)硬的家具、選擇軟硬適度的床墊、降低床的高度，必要時(shí)還可在床周圍鋪軟墊、加裝比較柔軟的護(hù)欄等。對發(fā)生傷害到同床睡眠的配偶或親友的動作或行為較頻繁或潛在后果嚴(yán)重的患者，宜單人單床睡眠。
在藥物治療方面，由于RSBD確切病因不清，尚無特效藥物。就改善癥狀而言，目前療效最佳的是氯硝西泮，據(jù)報(bào)道可使90%的患者的癥狀得到不同程度的減輕。由于氯硝西泮是處方藥，并屬于精神藥物II類藥品而受到國家有關(guān)法律法規(guī)的管理，因此須經(jīng)醫(yī)生處方、指導(dǎo)使用，患者不要自行服用。
轉(zhuǎn)于《心理與健康》
