梅尼埃病是耳科門診中常見的眩暈疾病,發(fā)病率為200/100000~500/100000。其臨床特點為反復發(fā)作眩暈,多數(shù)同時伴有患耳聽力減退、耳鳴和耳悶脹感。 每次眩暈發(fā)作持續(xù)時間 一般為20min~12h。聽力一般早期呈波動性低頻聽力下降,在疾病的間隙期可改善甚至恢復至正常。病情反復發(fā)作后逐漸累及中高頻,最終為平坦型的重度聾〔1〕。并非所有的梅尼埃病患者均會有梅尼埃病的特征性臨床表現(xiàn)。既往研究認為僅50%的患者有梅尼埃病的特征性臨床表現(xiàn),即同時有聽力下降、眩暈和耳鳴耳悶的臨床特點,19%的患者僅有眩暈出現(xiàn),26%的患者僅反復發(fā)作聽力下降而沒有眩暈發(fā)生〔2〕。
梅尼埃病的診斷
梅尼埃病的診斷主要依靠病史詳細的病史采集能使90%的患者得到明確的診斷。病史采集的關鍵首先是明確患者是否為眩暈發(fā)作,以及每次眩暈發(fā)作持續(xù)的時間,一般梅尼埃病患者眩暈發(fā)作時間為數(shù)十分鐘至數(shù)小時。梅尼埃病患者多伴有聽力下降,早期為低頻聽力下降,并具有波動性,隨后為全頻聽力下降。我們的一項臨床觀察發(fā)現(xiàn)梅尼埃病患者80%伴有耳鳴,伴有耳鳴的梅尼埃病患者中,80%的患者耳鳴的發(fā)生同眩暈發(fā)作有明顯關系,即眩暈發(fā)作前耳鳴有明顯加重的現(xiàn)象;同時患者會主訴惡心、嘔吐甚至腹瀉〔3〕。
內(nèi)淋巴積水和梅尼埃病的關系一直是學術界有爭議的話題,目前有人認為內(nèi)淋巴積水導致梅尼埃病;也有人認為先有梅尼埃病發(fā)生,然后導致內(nèi)淋巴積水;也有人認為內(nèi)淋巴積水同梅尼埃病無關,僅是一個表象而已。Merchant等〔4〕研究28 例內(nèi)淋巴積水患者的顳骨病理特征發(fā)現(xiàn)其中9例患者生前并沒有眩暈、聽力下降等臨床表現(xiàn),因此認為梅尼埃病患者有內(nèi)淋巴積水,但有內(nèi)淋巴積水的患者并不一定有梅尼埃病特征性臨床表現(xiàn),內(nèi)淋巴積水患者必在另一因素的作用后才激發(fā)梅尼埃病的發(fā)作。Foster等〔5〕回顧性分析有關內(nèi)淋巴積水的顳骨病理研究,其結論為內(nèi)淋巴積水是導致梅尼埃病發(fā)生的必要因素,但僅有內(nèi)淋巴積水不足以導致梅尼埃病相關癥狀的出現(xiàn),梅尼埃病的發(fā)生在內(nèi)淋巴積水的基礎上還有其他因素的參與。比如在臨床上,梅尼埃病的發(fā)生往往與患者勞累、睡眠差和焦慮有關。
由于前庭膜較基膜薄富有彈性不斷增加的內(nèi)淋巴積水可使前庭膜向前庭階擴張移位,前庭膜張力達到極限后可破裂,內(nèi)外淋巴液混合后刺激毛細胞而引起眩暈發(fā)作。因此,梅尼埃病的病理基礎為內(nèi)淋巴積水,其眩暈的發(fā)作同內(nèi)淋巴積水有關。
既往對內(nèi)淋巴積水的認識是基于顳骨病理,近年來內(nèi)耳釓造影技術的發(fā)展和成熟,使我們能在活體梅尼埃病患者中觀察到內(nèi)淋巴積水。鼓室內(nèi)或靜脈注射釓僅能進入外淋巴,使外淋巴顯影,而無法通過血迷路屏障進入內(nèi)淋巴。內(nèi)淋巴積水增加時擠壓外淋巴空間,使外淋巴顯影容積減少,這樣通過影像學技術能直接反映內(nèi)淋巴積水程度,為梅尼埃病診斷提供直接依據(jù)。
目前對釓造影內(nèi)淋巴積水的影像學診斷是基于2009年提出的分類標準,即將內(nèi)淋巴積水分成無積水、輕度積水和重度重積水,當前庭內(nèi)淋巴占據(jù)前庭空間小于1/3為無積水,大于1/3而小于1/2時為輕度積水,大于1/2時為重度積水。耳蝸內(nèi)淋巴積水判斷的標準主要依據(jù)前庭膜是否移位及移位程度,當前庭膜移位,但中階的面積沒有超過前庭階為耳蝸輕度積水;反之,當中階的面積超過前庭階的面積則認為耳蝸重度積水〔6〕。然而目前的內(nèi)淋巴積水影像學診斷標準為人為的診斷標準,如何在大樣本顳骨病理結合前庭和聽功能研究基礎上,制定更為科學的影像學診斷標準,需要耳科臨床醫(yī)生進一步努力。
我們對臨床診斷梅尼埃病的患者行內(nèi)耳釓造影,97.2%的梅尼埃病患者證實有內(nèi)淋巴積水,內(nèi)淋巴積水程度同患者的病程、聽力下降程度正相關〔7-8〕。研究還發(fā)現(xiàn)對側(cè)聽力正常耳有17.4%存在不同程度的內(nèi)淋巴積水,在這類無癥狀的內(nèi)淋巴積水耳中,耳蝸頂圈、底圈、前庭積水的發(fā)生率分別為96.9%、90.6%和31.3%,支持早期內(nèi)淋巴積水主要局限于耳蝸頂圈,隨著病程的發(fā)展而累及耳蝸底圈和前庭,進一步驗證內(nèi)淋巴積水從耳蝸頂圈到底圈,然后累及前庭終末器官這一現(xiàn)象,而且前庭終末器官的內(nèi)淋巴積水是梅尼埃病眩暈發(fā)生的重要因素〔3〕。此外,在我們的研究中有極少數(shù)患者臨床診斷為梅尼埃病,但內(nèi)耳釓造影沒有發(fā)現(xiàn)內(nèi)淋巴積水的影像學特征,可能為梅尼埃病發(fā)作后前庭膜發(fā)生破裂,外淋巴進入內(nèi)淋巴空間所致。
梅尼埃病的治療
梅尼埃病患者眩暈發(fā)作時嚴重影響其工作和生活。但該病的臨床預后總體較好,Green 等通過臨床觀察發(fā)現(xiàn),57%的梅尼埃病患者其眩暈在2年內(nèi)會自發(fā)性緩解,71%的患者其眩暈8年內(nèi)會自發(fā)性緩解,這一現(xiàn)象的發(fā)生可能同眩暈反復發(fā)作后前庭功能下降、患者對前庭刺激敏感性降低有關〔9〕。由于梅尼埃病的自發(fā)性緩解率較高,因此在臨床實踐中對梅尼埃病的處理不應過于激進,特別是破壞性手術應慎重考慮。然而大約30%的患者對側(cè)耳最終會累及,在這部分患者中50%2年內(nèi)會出現(xiàn)對側(cè)耳梅尼埃病。我們對臨床診斷為單側(cè)梅尼埃病的患者行內(nèi)耳釓造影,發(fā)現(xiàn)對側(cè)聽力正常耳有17.4%存在不同程度的內(nèi)淋巴積水。
因此臨床眩暈反復發(fā)作的梅尼埃病患者,除考慮梅尼埃病復發(fā)外,還要警惕對側(cè)耳伴發(fā)梅尼埃病。另外,梅尼埃病患者眩暈的自發(fā)緩解使人們難以對治療的有效性進行評估〔8〕。
在梅尼埃病診治過程中,還有一種情況需引起重視,即患者可在毫無征兆時出現(xiàn)跌倒發(fā)作。突發(fā)的跌倒發(fā)作可能會致身體外傷甚至危及生命,因此對這類患者需要積極處理,以防意外出現(xiàn)。
梅尼埃病治療的主要目的是使眩暈得到最大限度的控制。在發(fā)作期需應用前庭抑制劑改善眩暈及惡心、嘔吐癥狀,一般在癥狀緩解后即停用前庭抑制劑,長時間應用會抑制中樞對前庭功能的代償,從而延長癥狀持續(xù)時間產(chǎn)生負面作用。梅尼埃病的治療原則為采取階梯治療方案,首選內(nèi)科治療,即要求患者低鹽飲食,禁煙、酒、茶和咖啡,保證睡眠。有規(guī)律的生活方式能使50%的梅尼埃病患者眩暈得到控制。
一旦內(nèi)科治療效果不佳可優(yōu)先考慮創(chuàng)傷小的治療,鼓室內(nèi)給藥(地塞米松或慶大霉素)操作簡單,隨著內(nèi)耳藥代動力學研究的發(fā)展,內(nèi)耳給藥方案的優(yōu)化,其有效率得以提高,鼓室內(nèi)給藥治療在臨床的應用呈上升趨勢。鼓室內(nèi)激素給藥對眩暈的控制有效率約為70%;而慶大霉素鼓室內(nèi)給藥眩暈控制率更高,為90%。內(nèi)耳局部地塞米松給藥對聽力的影響小,是梅尼埃病眩暈控制的首選方案。然而地塞米松內(nèi)耳藥代動力學研究認為其在內(nèi)耳存在的時間極短,甚至無法滲透至耳蝸頂圈, 對內(nèi)耳的藥理作用弱;相反,慶大霉素內(nèi)耳藥代動力學研究表明,鼓室慶大霉素給藥后慶大霉素在前庭中的藥物濃度最高,能有效作用于前庭毛細胞, 改善患者的眩暈發(fā)作,臨床研究表明其控制梅尼埃病眩暈更有效〔10〕。
如何提高慶大霉素對眩暈的控制率,同時減少其對耳蝸的毒性作用是目前研究的熱點。我們根據(jù)動物實驗結果提出了小劑量鼓室內(nèi)慶大霉素注射治療難治性梅尼埃病眩暈,取得明顯療效,即鼓室內(nèi)慶大霉素注射1次后,患者3周后隨診,根據(jù)相關臨床表現(xiàn)決定是否需要再次注射。我們的研究表明眩暈的控制率達到89%,同時聽力下降為16%〔11-12〕。但進一步對各頻率用藥前后進行比較,發(fā)現(xiàn)4kHz、8kHz的言語頻率在用藥1次后其變化無統(tǒng)計學差異〔13〕。
同時我們研究發(fā)現(xiàn)鼓室內(nèi)慶大霉素治療梅尼埃病眩暈的機制為慶大霉素損傷Ⅰ型前庭毛細胞, 導致外周前庭終末器官對前庭刺激敏感性降低,進一步的研究也明確前庭暗細胞并未受損,其內(nèi)淋巴積水并未改善〔14-15〕。
因此慶大霉素內(nèi)耳局部給藥僅加速梅尼埃病患者前庭功能的受損,減輕或防止了患者眩暈發(fā)作。患者慶大霉素內(nèi)耳局部給藥前庭功能受損后多數(shù)會出現(xiàn)平衡障礙的現(xiàn)象,如給藥前充分告知并積極指導前庭康復訓練,患者的平衡障礙在1個月左右可得到改善。近期的內(nèi)耳局部慶大霉素給藥后藥代動力學研究證實慶大霉素在前庭外淋巴中維持較高濃度,而在鼓階外淋巴中由于藥物經(jīng)耳蝸導水管被稀釋,其濃度較低。
這一結果能很好解釋慶大霉素鼓室內(nèi)局部給藥后能有效控制眩暈發(fā)作并能保護殘余聽力的機制〔16〕。
通過上述方法僅5%~10%的梅尼埃病患者對眩暈的控制不佳,需要手術治療。目前常用的手術為內(nèi)淋巴減壓術(分流術),迷路切除術和前庭神經(jīng)切斷術等。也有學者嘗試半規(guī)管阻塞或內(nèi)淋巴管夾閉治療梅尼埃病眩暈,但尚未普及〔17〕。前庭神經(jīng)切斷術被認為是控制外周性眩暈最有效的方法,但有并發(fā)顱內(nèi)并發(fā)癥、面癱和耳聾的可能。
總之,梅尼埃病的治療趨勢是微創(chuàng)化,國外的研究表明由于內(nèi)耳局部給藥的普遍應用,外科干預逐漸減少〔18〕。
療效評估
梅尼埃病眩暈反復發(fā)作及其特有的自然病程給其療效的評估帶來極大的困難。目前臨床應用廣泛的療效評估體系是1995年的美國聽力和平衡委員會標準〔19〕。其核心為梅尼埃病眩暈干預前半年內(nèi)眩暈發(fā)作次數(shù)同眩暈干預后兩年的后半年的眩暈發(fā)作次數(shù)進行比較。然而由于梅尼埃病患者每次眩暈發(fā)作會對其前庭功能造成損傷,反復發(fā)作后其前庭功能下降對再次發(fā)作的刺激敏感性下降, 導致患者眩暈隨時間的推移得到緩解。國外學者觀察到梅尼埃病患者眩暈兩年內(nèi)改善的概率為57%〔20〕。
由于這一評估體系的缺陷,英國學者雙盲、隨機對照比較鼓室慶大霉素和鼓室甲潑尼龍注射對梅尼埃病眩暈的控制,結果發(fā)現(xiàn)兩種差異無統(tǒng)計學意義〔21〕。
該研究的試驗設計無可挑剔,唯一缺陷為缺少不干預對照組。然而其結果同大多數(shù)的臨床觀察相左,臨床中鼓室慶大霉素注射眩暈控制率明顯高于鼓室激素注射。因此我們認為在評估療效方面,應評估干預前半年眩暈發(fā)作次數(shù)和干預后半年眩暈發(fā)作次數(shù)。
展望
隨著生活節(jié)奏的加快,眩暈發(fā)病增加,對患者的工作和生活影響極大,如何最大程度控制眩暈是擺在我們面前的難題。既往研究明確了前庭神經(jīng)核同情緒相關的藍斑核、杏仁核中縫背核、大腦邊緣系統(tǒng)以及調(diào)控應激反應的下丘腦室旁核等存在解剖功能聯(lián)系〔22-24〕。
我們最近的研究表明患者生活和工作壓力的增加以及情緒障礙同眩暈的發(fā)生呈正相關〔25〕,而且梅尼埃病患者眩暈改善后其情緒障礙也得到緩解〔26〕。我們進一步的研究將明確其發(fā)生的神經(jīng)生物學基礎,并希望能發(fā)現(xiàn)梅尼埃病相關的生物標記物,為梅尼埃病的診斷提供客觀依據(jù)。
未來梅尼埃病眩暈的治療應考慮心理疏導和應用相關藥物緩解患者的情緒障礙。
參考文獻【略】
