中醫(yī)理論認(rèn)為，人體患病的根本原因是陰陽(yáng)失調(diào)。治療時(shí)遵守“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”的原則。這樣一來(lái)給了我一種錯(cuò)覺(jué)：只要辨證對(duì)頭，理法方藥準(zhǔn)確，用方藥調(diào)理陰陽(yáng)后，應(yīng)該可以陰平陽(yáng)秘，就會(huì)達(dá)到證消病愈。問(wèn)題是事實(shí)上并不完全是醬紫。有些病證，經(jīng)過(guò)辨證論治調(diào)理了陰陽(yáng)以后，陰陽(yáng)失調(diào)卻沒(méi)有變化，當(dāng)然也沒(méi)有出現(xiàn)預(yù)期的療效。
中醫(yī)通過(guò)辨證論治，見(jiàn)證下藥，通過(guò)證來(lái)認(rèn)識(shí)疾病，從而達(dá)到治療疾病的目的。在瞧病實(shí)踐中運(yùn)用辨證論治理論對(duì)病證進(jìn)行施治，在同一種證型，不同的疾病中，它的療效卻大不相同，有的可以治愈；有的只能緩解；有的無(wú)效。
如眩暈，可以出現(xiàn)在耳石癥、延髓小腦梗死、腦干小腦轉(zhuǎn)移瘤等疾病中。如僅僅根據(jù)臨床癥狀都辨證為痰濁上蒙，其治療為燥濕祛痰健脾和胃。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)告訴我們選用半夏白術(shù)天麻湯。治療一段時(shí)間后，耳石癥可以病證痊愈；延髓小腦梗死病證都只能是緩解；腦干小腦轉(zhuǎn)移瘤則病證都無(wú)效。
這是什么原因？是在治療無(wú)效的病證中，臨床治法、選方、用藥錯(cuò)了嗎？那么在同一個(gè)辨證論治理論體系指導(dǎo)下，在廣大中醫(yī)長(zhǎng)期的反復(fù)瞧病實(shí)踐中，無(wú)論是專家還是菜鳥(niǎo)，治法、選方、用藥如何，其上述結(jié)果大概都是醬紫，這已經(jīng)不是個(gè)案案例，而是一個(gè)普遍現(xiàn)象。
很顯然，這不是臨床瞧病瞧錯(cuò)了，而是辨證論治這個(gè)理論的確有盲區(qū)，它沒(méi)有完全認(rèn)識(shí)到該證背后的幕后黑手是老鷹還是小雞，沒(méi)能解決根本問(wèn)題，所以經(jīng)過(guò)辨證論治后，沒(méi)辦法獲得預(yù)期療效。
幾天前，老同學(xué)、班中男神林圣遠(yuǎn)在自己的朋友圈寫了一段話，醍醐灌頂，剽過(guò)來(lái)用一下。兄弟這么講：“說(shuō)辨證論治是核心的，估計(jì)你不會(huì)看病，更沒(méi)有領(lǐng)會(huì)中醫(yī)本質(zhì)。不幸，這是普遍現(xiàn)象，沒(méi)幾個(gè)人反思過(guò)?！钡拇_，辨證論治談不上中醫(yī)的核心，不是中醫(yī)診療的全部。
福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科
林圣遠(yuǎn)主任醫(yī)師
秦伯未就曾經(jīng)這么講過(guò)：“辨證論治是中醫(yī)普遍應(yīng)用的一個(gè)診療規(guī)律，從認(rèn)識(shí)證候到給予適當(dāng)?shù)闹委?，包含著完整的極其豐富的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，然而，辨證論治不是中醫(yī)的最高理論，是在中醫(yī)理論基礎(chǔ)上產(chǎn)生的一種方法”。[1]
杜家和也認(rèn)為：“辨證論治在教科書上雖有理論模式，在臨床實(shí)踐中卻五花八門，實(shí)際應(yīng)用時(shí)千差萬(wàn)別，許多情況下會(huì)自覺(jué)或不自覺(jué)地違背辨證論治的原則，因?yàn)榭伤苄院軓?qiáng)，以致明明違背了還可用辨證的一些說(shuō)法來(lái)自救其說(shuō)”。[2]
岳美中提到：“現(xiàn)在的人動(dòng)輒講辨證，漫無(wú)邊際，讓人抓不住重心，治起病來(lái)心無(wú)定見(jiàn)，處方用藥朝更夕改”。[3]
臨床中醫(yī)經(jīng)常會(huì)遇到一種很尷尬的事實(shí)，就是某一些現(xiàn)代病，您比如高脂血癥、脂肪肝什么的這類沒(méi)有癥狀、外觀正常、體質(zhì)上又沒(méi)有特殊性的人群，他們之中，即使是同一個(gè)人同一個(gè)病，遇到不同的中醫(yī)辨的證也大不相同，堪稱無(wú)證可辨，治療起來(lái)五花八門，或有效或無(wú)效；還有一些偏方治病，就好像帶狀皰疹，漳州人叫它“飛蛇”，外頭某些藥膏涂一涂也許就好了。您說(shuō)揪心不揪心！愁死一些科班中醫(yī)。
中醫(yī)界普遍認(rèn)為張仲景大叔最早運(yùn)用辨證論治，依據(jù)是傷寒論里面的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”12字。傷寒論標(biāo)題都是用“辨**病脈證治”，不信您去看，有時(shí)在其中穿插一個(gè)“并”字而已，就醬紫把辨證論治強(qiáng)加給張仲景大叔?？墒侨思覐堉倬按笫遄C和脈是并列關(guān)系，不像今天的從屬關(guān)系。由于有了一個(gè)“并”，我們還發(fā)現(xiàn)人家張仲景大叔還把“辨”和“治”也是放在并列的關(guān)系上的，不是現(xiàn)在人為的先辨證后論治。
我們先來(lái)看看桂枝湯以及桂枝湯的加減方，感受一下醫(yī)圣是如何“辨證論治”的。具體原文朋友們自己去翻閱《傷寒論》，我想大家都是非常熟悉了。我們一起歸納一下，張仲景歸納出桂枝湯的適應(yīng)癥有發(fā)熱、惡寒、汗出、頭痛、脈浮緩、伴隨癥狀可以有干嘔和（或）咳嗽（參考《傷寒論》12、13條）。如果出現(xiàn)了新的合并癥狀就加上相應(yīng)的藥物去治療：脖子硬的加葛根（參考《傷寒論》14條）；喘促加杏仁厚樸（參考《傷寒論》19條）；汗出不止、小便困難、四肢拘急難以屈伸加附子（參考《傷寒論》21條）；體質(zhì)因?yàn)榱?xí)慣的改變而有所改變的人群，如長(zhǎng)期酗酒的人不能用桂枝湯（參考《傷寒論》18條）。
類似的加減變方，在傷寒論中隨處可見(jiàn)，您能絕對(duì)否定張仲景是在簡(jiǎn)單的“對(duì)癥下藥”么？當(dāng)然歷來(lái)的課堂講課誰(shuí)都不會(huì)講這只是簡(jiǎn)單的“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”，因?yàn)槿思沂轻t(yī)圣，您怎么敢說(shuō)人家不辨證論治呢？由此可見(jiàn)，辨證論治只是中醫(yī)診治疾病的一種方法，而并非全部，即使在辨證論治觀點(diǎn)深入臨床的今天，辨證論治以及隨癥加減仍然是保證臨床療效的重要方法。
再比如現(xiàn)在很時(shí)髦的繼承名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，其實(shí)名老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)就是驗(yàn)方，他老人家本人使用就是得心應(yīng)手，徒子徒孫使用卻是另一方光景，差強(qiáng)人意，甚至毫無(wú)效果。這是啥情況？怎么會(huì)醬紫呢？辨證論治流于形式！
辨證論治可以認(rèn)為是在癥狀和治療之間人為的虛構(gòu)起來(lái)的橋梁。有沒(méi)有一條路就從癥狀直接跳到治療呢？我想有的，像桂枝湯的類方，您能說(shuō)一定不是么？
中醫(yī)的起源由神農(nóng)嘗百草到張仲景方證直至今天的辨證論治，其實(shí)已經(jīng)變形了。辨證論治怎么說(shuō)都是頭頭是道，效果是不能把握。有效了就提示辨證對(duì)路切中病機(jī)要害，治療自然有效。我們看古書中與辨證相關(guān)的內(nèi)容與其說(shuō)是一種理論的推導(dǎo)，不如說(shuō)是馬后炮或者事后諸葛亮。因此，古代醫(yī)生很重視醫(yī)案的學(xué)習(xí)和言傳身教，并不斷提高自身把握感覺(jué)的能力。
我認(rèn)為，想學(xué)好中醫(yī)，必須好好啃古醫(yī)書，好好琢磨古醫(yī)案！唯有醬紫才能提高辨證論治的可靠性和有效性。
29 風(fēng)痰昏亂
里中段某的妻子，不清楚這個(gè)“里中”是綽號(hào)還是官名或者是地名，反正可以忽略的。段某的妻子，才二十多歲。突發(fā)神昏錯(cuò)亂，渾身打顫出汗，口齒不流利，發(fā)音困難，腹中滿悶，這腹中滿悶，我想一部分是問(wèn)出來(lái)的、一部分是看出來(lái)的、另一部分是猜出來(lái)的，顛倒欲絕。這個(gè)病看起來(lái)很重很怪異，家人都以為撞到邪了，請(qǐng)女巫驅(qū)邪。女巫向家屬要了很多的糧食和布匹，燒香祈禱以求福除災(zāi)，民風(fēng)非常樸實(shí)，在那邊倒騰了三天，病卻不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。
三天后，家屬著急了，就請(qǐng)王堉去看。診脈發(fā)現(xiàn)六部脈亂動(dòng)，沸如泉涌，很有力道但是很亂。而且手腳不安分，一會(huì)兒彎曲一會(huì)兒又伸直，抓都抓不住，根本不能配合體檢。
王堉大叔告訴家屬：這是風(fēng)痰證?；颊吣贻p體力旺盛，用下法就可以治好。于是讓她服用祛風(fēng)至寶丹。來(lái)源于《沈氏尊生方》，藥物眾多：滑石、川芎、當(dāng)歸、甘草、白芍、防風(fēng)、白術(shù)、石膏、黃芩、桔梗、熟地、天麻、人參、羌活、獨(dú)活、梔子、連翹、薄荷、麻黃、大黃、芒硝、川連、黃柏、細(xì)辛、全蝎。
吃過(guò)藥之后，到晚上大便瀉下很多紅黃色的穢濁糞便，第二天早上整個(gè)人就平靜了。家屬又請(qǐng)來(lái)了王堉，王堉診脈，患者六部脈都很平和，而且神清氣爽。王堉告訴家屬：病已經(jīng)好了，不必再用藥。只是要避免感受風(fēng)寒，節(jié)制飲食，過(guò)一段時(shí)間就可以徹底痊愈。
半月后段某拿酒肉來(lái)感謝，王堉知道他們家里貧窮，謝絕了禮物。
原文：
里中段某之妻，年廿余，忽患昏亂，渾身顫汗，口蹇不能言，腹中滿悶，顛倒欲絕。其家以為祟，招女巫驅(qū)之。女巫多索粟帛，用香褚祈禳之，病不減。三日后，求余視之，診其六脈亂動(dòng)，沸如泉涌，且手足乍屈乍伸，不可把握。乃告之曰，此風(fēng)痰也。少年氣盛，下之則愈。乃命服祛風(fēng)至寶丹（滑石川芎當(dāng)歸甘草白芍防風(fēng)白術(shù)石膏黃芩桔梗熟地天麻人參羌活獨(dú)活梔子連翹薄荷麻黃大黃芒硝川連黃柏細(xì)辛全蝎）。至晚則大便出紅黃穢物數(shù)筒，次早而安。又請(qǐng)往視，六脈俱平，神氣清爽。告曰，病已去，不必服藥，但避風(fēng)寒，節(jié)飲食，不久痊愈。半月后酒肉來(lái)謝，余知其貧，卻之。
30 產(chǎn)后腹痛
友人盂嘻的妻子，四十多歲，新產(chǎn)后，患腹中塊痛。塊痛就是兒枕痛，出自《古今醫(yī)鑒》，指產(chǎn)后因瘀血而引起的下腹疼痛。歸入產(chǎn)后腹痛。產(chǎn)后腹痛出自《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》。指產(chǎn)后小腹部疼痛。如今通常選用生化湯治療。
請(qǐng)王堉去診治，診脈發(fā)現(xiàn)雙手六部脈都是實(shí)大而堅(jiān)硬，王堉知道不是好征兆，危候！但因?yàn)槭亲约旱暮门笥眩鯃植环奖忝髡f(shuō)。勉強(qiáng)開(kāi)一張方子人參澤蘭葉湯，來(lái)自《金鑒》，藥用人參，澤蘭葉，丹皮，牛膝，生地，熟地，用后無(wú)效。
盂嘻同志再請(qǐng)王堉診治，王堉說(shuō)：疼痛沒(méi)有減輕，是用藥無(wú)效，還是找其他醫(yī)生看看吧。盂嘻這人很堅(jiān)持，連續(xù)到王堉家里邀請(qǐng)了三四次。實(shí)在是沒(méi)辦法，王堉大叔只能實(shí)情相告：產(chǎn)后的脈象，應(yīng)該是緩或是小，因?yàn)楫a(chǎn)后體虛嘛，現(xiàn)在見(jiàn)到的是堅(jiān)大的脈，怕是此病難以治愈。
盂嘻說(shuō)：您再給開(kāi)個(gè)方子，萬(wàn)一不好，俺也不敢有怨言。王堉說(shuō)：不是怨不怨的事，就算我想盡辦法，也只是浪費(fèi)錢財(cái)。盂嘻半信半疑離開(kāi)。后來(lái)，換了十幾個(gè)醫(yī)生治療，還是沒(méi)有一點(diǎn)效果，五十多天后患者就死了。
原文：
友人盂嘻的妻子，四十多歲，新產(chǎn)后，患腹中塊痛（《產(chǎn)寶》：“產(chǎn)后腹有血塊作痛，名曰塊痛。生化湯治之?！奔磧赫硗?。）。
請(qǐng)我去診治，按脈見(jiàn)雙手脈都是實(shí)大而堅(jiān)之象，知道不是好征兆，但因是好友，不方便明說(shuō)。勉強(qiáng)讓她服用人參澤蘭湯（《金鑒》：人參5錢，澤蘭葉2錢，丹皮2錢，牛膝2錢，生地3錢，熟地5錢。），用后無(wú)效。又請(qǐng)我治，我說(shuō)：疼痛沒(méi)有減輕，是用藥無(wú)效，還是找其他醫(yī)生看看吧。盂嘻堅(jiān)持，到我這里邀請(qǐng)了三四次。沒(méi)辦法，告訴他實(shí)情：產(chǎn)后的脈象，應(yīng)該是緩或是小，現(xiàn)在見(jiàn)到的是堅(jiān)大的脈，怕是此病難以治愈。盂嘻說(shuō)：再給調(diào)個(gè)方子，萬(wàn)一不好，也不敢有怨言。我說(shuō)：不是怨不怨的事，就算我想盡辦法，也只是浪費(fèi)錢財(cái)。盂嘻半信半疑離開(kāi)。后來(lái)，換了十幾個(gè)醫(yī)生治療，還是沒(méi)有一點(diǎn)效果，五十多天后患者亡故。
學(xué)完這兩個(gè)病例之后，更加佩服王堉大叔識(shí)證的精確！前一例患者脈證相符，當(dāng)下則下，絕不含糊，論治起來(lái)也容易，畢竟有藥可治，疾病很快就好了；后一例患者脈證不符，死證！既然斷為死證，就沒(méi)有藥物可選了，王堉在這里表態(tài)他治不了，辨證再精準(zhǔn)，死證無(wú)從論治。
張仲景把產(chǎn)后腹痛大約分為三種，參考《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》，治療方子也是各不相同：血虛里寒用當(dāng)歸生姜羊肉湯養(yǎng)血散寒補(bǔ)虛；氣機(jī)郁滯用枳實(shí)芍藥散行血破氣；瘀血內(nèi)停用下淤血湯攻逐血瘀。理論上講，只要能使氣血恢復(fù)暢通旺盛，那么，產(chǎn)后的任何疼痛，應(yīng)該都能被治愈。
可是，事實(shí)很殘忍，脈證不符是死證！就像《傷寒論》第369條：“傷寒下利日十余行，脈反實(shí)者，死?！钡潜静±绻囈辉嚬鹬蜍咄枋遣皇沁€有一絲絲生機(jī)呢？我不知道。但是，《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》有這樣寫：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動(dòng)者，前三月經(jīng)水利時(shí)，胎也。下血者，后斷三月衃也。所以下血不止者，其瘕不去故也，當(dāng)下其瘕，桂枝茯苓丸主之?！惫鹬蜍咄杩墒莻髡f(shuō)中的下死胎方，不試試怎么知道呢？王堉先生這么就放棄了也不太對(duì)！至少?zèng)]有全力以赴。
除了醫(yī)術(shù)高明，對(duì)醫(yī)生而言，高貴的品格和認(rèn)真負(fù)責(zé)任的態(tài)度永遠(yuǎn)是一輩子行醫(yī)生涯中最為重要的。每一位醫(yī)生應(yīng)該要盡可能做到讓每一個(gè)患者滿意，這是我的準(zhǔn)則。如果失去了患者的信任，這無(wú)疑是對(duì)醫(yī)生自尊心的巨大傷害。
《莊子》書中說(shuō)：“儒家游方之內(nèi)，道家游方之外”?？鬃拥膶W(xué)問(wèn)是主張入世的，所以他不會(huì)講歸隱之類消極的話。正如南懷瑾先生所言：“孔子的圣人胸懷，對(duì)于社會(huì)、國(guó)家，是‘明知其不可為而為之’，雖然知道挽救不了，可是他硬要挽救，做多少算多少，孔子所以為圣，就在這里。明知道這個(gè)人救不起來(lái)，我盡我的心力去救他。救得了多少算多少，這是孔子之圣?！贬t(yī)生就必須醬紫！
參考文獻(xiàn)：
[1] 秦伯未.中醫(yī)辨證論治概說(shuō).江蘇中醫(yī),1957,10(1):2-6
[2] 杜家和.辨證論治的反思.光明中醫(yī),2002,17(6):1-3
[3] 中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院.岳美中醫(yī)話集[M] .北京:中醫(yī)古籍出版社,1984:56-57.
高源明老師字畫欣賞
如夢(mèng)令·常記溪亭日暮
宋 · 李清照
常記溪亭日暮，
沉醉不知?dú)w路。
興盡晚回舟，
誤入藕花深處。
爭(zhēng)渡，爭(zhēng)渡，
驚起一灘鷗鷺。
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