1、EGFR基因突變
指標(biāo)說明：
表皮生長因子受體（EGFR）由一個胞內(nèi)的酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域，一個跨膜的親脂性片段和一個胞外的配基結(jié)合域構(gòu)成。表皮生長因子（EGF）通過與EGFR的胞外區(qū)結(jié)合調(diào)控細(xì)胞的增殖與分化。臨床研究表明，癌細(xì)胞中發(fā)生EGFR基因外顯子19缺失、外顯子20插入或外顯子21突變的患者，應(yīng)用靶向藥物EGFR酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）易瑞沙治療的有效率高達(dá)80%以上，而無此突變的患者則有效率不到20%。同時，研究亦證實EGFR突變分布與臨床上EGFR-TKI治療有效人群一致，主要見于女性、腺癌、非吸煙者及亞裔患者。
實際治療中，EGFR-TKI用藥敏感的患者最終大多會產(chǎn)生耐藥，其原因主要是由于EGFR基因外顯子20的T790M突變（C-T）。在2011年版《非小細(xì)胞肺癌臨床實踐指南（中國版）》中明確提出，EGFR外顯子19缺失, 外顯子21突變, 以及外顯子18突變與腫瘤對酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）的敏感度有重要關(guān)系。大量研究數(shù)據(jù)表明EGFR 基因突變主要集中在酪氨酸激酶區(qū)(Tyrosine KinaseCodingdomain，18-21 外顯子)，其中19 外顯子多為框內(nèi)缺失(746-753)性突變，約占所有突變的45％﹔ 21 外顯子多為替代突變(主要是L858R)，約占所有突變的40％。目前普遍認(rèn)為，這兩個熱點突變可以增強腫瘤細(xì)胞對TKI 的敏感性，并且可作為TKI 治療的有效預(yù)測指標(biāo)。因此，檢測EGFR基因突變對于指導(dǎo)NSCLC 病人臨床用藥具有重要的參考價值。30-40%NSCLC癌患者存在EGFR基因擴(kuò)增，治療非小細(xì)胞肺癌的部分靶向藥物正是針對EGFR基因擴(kuò)增的患者，研究表明，EGFR基因擴(kuò)增的患者，應(yīng)用Gefitinib/ Erlotinib的有效率為35%，疾病控制率高達(dá)70%。
2、KRAS基因突變
指標(biāo)說明：
人類肺癌標(biāo)本中存在活化的KRAS突變基因，而在相應(yīng)的正常組織卻未發(fā)現(xiàn)，數(shù)據(jù)證實在人細(xì)胞系中的發(fā)現(xiàn)與發(fā)生在人類癌癥中體細(xì)胞突變確實相關(guān)。特別需要強調(diào)的是，NSCLC中90%的RAS基因突變是KRAS突變，并且NSCLC中近97%KRAS基因突變涉及吸煙相關(guān)的12或13位密碼子，兩種密碼子主要發(fā)生G-T顛換（嘧啶替換嘌呤）。研究發(fā)現(xiàn)不吸煙患者中存在一種特殊的G-A轉(zhuǎn)換，但尚未明確臨床意義。而KRAS基因突變在肺鱗癌中很罕見。
KRAS信號通路是EGFR和其他信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的下游通路，突變后的KRAS基因可獲得調(diào)節(jié)細(xì)胞生長與分化能力。這些突變抑制了KRAS的GTP酶活性，導(dǎo)致KRAS信號處于持續(xù)激活狀態(tài)，進(jìn)而引起細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化。KRAS突變與EGFR和HER2激酶結(jié)構(gòu)域突變幾乎不同時出現(xiàn)，該突變與EGFR-TKIs治療耐藥相關(guān)。
研究發(fā)現(xiàn)EGFR突變的肺癌患者對TKIs藥物反應(yīng)性較好。而KRAS基因是EGFR信號傳導(dǎo)通路的下游調(diào)節(jié)因子，二者在同一個腫瘤組織中是相互排斥的，意味著KRAS和EGFR基因在肺癌的進(jìn)展中可能起著同樣重要作用。KRAS基因突變與肺腺癌患者對Gefitinib或Erlotinib單藥治療的原發(fā)耐藥密切相關(guān)。 Kras突變率在肺腺癌中約為22%~25%，在肺鱗癌中約為7%；吸煙狀況可影響KRAS突變率；KRAS突變是一個弱的預(yù)后因素。目前，KRAS突變狀況尚不能用于任何治療方案的患者選擇。在研的針對RAS和RAF的藥物有索拉非尼、GSK1120212、AZD6244和AS703026。
3、BRAF基因突變
指標(biāo)說明：
BRAF在肺癌中的發(fā)生率為1%-3%，突變位點包括15與11外顯子、V600E占50%，G469A 占39%，D594C占11%，突變患者多為腺癌和曾吸煙或目前吸煙者，突變的腸癌患者接受帕尼單抗或西妥昔單抗治療療效差。針對BRAF的抑制劑有索拉非尼，PLX4032、CI-1040，目前這些藥物正在臨床研究中B-Raf 是一種癌基因，它編碼一種絲/ 蘇氨酸特異性激酶，是Ras/ Raf/ Mek/ Erk/ Mapk通路重要的轉(zhuǎn)導(dǎo)因子，參與調(diào)控細(xì)胞內(nèi)多種生物學(xué)事件，如細(xì)胞生長、分化和凋亡等。研究表明，在多種人類惡性腫瘤中，如惡性黑色素瘤、結(jié)直腸癌、肺癌、甲狀腺癌、肝癌及胰腺癌等均存在不同比例的B-Raf 基因突變，66%惡性黑色素瘤和15％的結(jié)腸癌中B-Raf 基因存在體細(xì)胞錯義突變。大約80-90%的B-Raf基因突變發(fā)生在Exon15 的1799核苷酸上，T 突變?yōu)锳，導(dǎo)致其編碼的谷氨酸由纈氨酸取代(V600E)。目前認(rèn)為，V600E 突變可模擬T599和S602 兩個位點的磷酸化過程，從而使B-Raf 蛋白異常激活。
研究結(jié)果提示，對于那些KRAS基因為野生型、但存在BRAF基因V600E1799T>A）突變的患者，抗EGFR單抗治療無效。因此，2010年版NCCN臨床實踐指南中已增加相應(yīng)條目，明確指出如果KRAS基因無突變時，必須檢測排除BRAF基因突變，如果后者存在V600E突變，則不應(yīng)該給予抗EGFR單抗治療。BRAF基因突變檢測能提高臨床治療的針對性，指導(dǎo)靶向藥物的合理使用，避免無效或治療不當(dāng)造成的病人病情延誤，降低治療風(fēng)險。有研究表明，BRAF突變最有可能發(fā)生在肺腺癌和煙民中。BRAF突變似乎也發(fā)現(xiàn)很少存在于有KRAS和EGFR突變的患者中。在NSCLC里，non-V600E 變異通常比較多。
4、PIK3CA基因突變
指標(biāo)說明：
大約4% NSCLC鱗癌患者與1%腺癌存在PIK3CA變異。絕大多數(shù)變異發(fā)生于鱗癌，位于exon9 的G l u 5 4 2 a n d G l u 5 4 5 。如果在腺癌，通常與E G F R 或K R A S 變異共存。P I 3 K（Phosphatidylinositol 3 -Kinase ）是由催化亞基 p110和調(diào)控亞基p85 組成的異源二聚體脂質(zhì)激酶（lipid kinase ），是細(xì)胞生長、轉(zhuǎn)化、黏附、分化、遷移、凋亡、生存和運動的重要調(diào)節(jié)因子。胰島素和生長因子與細(xì)胞膜上的酪氨酸激酶受體（RTK ）結(jié)合，被激活的酪氨酸殘基與p85亞基結(jié)合，p110亞基通過與 p85 亞基結(jié)合富集在臨近質(zhì)膜的部位，催化PIP2 生成第二信使PIP3 ，從而驅(qū)動下游多種細(xì)胞通路，調(diào)控包括腫瘤發(fā)生、發(fā)展等一系列細(xì)胞功能。 PI3K 的催化亞基PIK3CAp110a 的基因擴(kuò)增、缺失和錯義突變在多種腫瘤中都有報道。PI3K 的突變位點發(fā)生在多個外顯子，但主要發(fā)生在“激酶”和“螺旋 ”兩個結(jié)構(gòu)域。PIK3CA的三個熱點突變點為H1047R、E542K和E545K 。
與曲妥珠單抗一樣，開始對 TKI（酪氨酸激酶抑制劑）敏感的肺癌和乳腺癌患者會發(fā)生耐藥性，研究發(fā)現(xiàn)，E545K 和H1047R突變繞過了拉帕替尼和曲妥珠單抗對AKT 活性的抑制效應(yīng)，有 PI3K突變的細(xì)胞會對藥物拉帕替尼產(chǎn)生耐藥性。
5、HER2基因突變
指標(biāo)說明：
肺癌中80%為非小細(xì)胞肺癌（nonsmallcell lung cancer，NSCLC），各期NSCLC的5年生存率僅16.9%。NSCLC里 2%患者有HER2 20號外顯子處發(fā)生插入變異。表皮生長因子受體家族（包括HER1/erbB1/EGFR、HER2/erbB2/neu、HER3/erbB3、HER4/erbB4）受體蛋白在腫瘤發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵作用，他們與相應(yīng)配體結(jié)合后，形成同源或異源二聚體，使受體的酪氨酸激酶發(fā)生自磷酸化，從而激活細(xì)胞內(nèi)的信號傳導(dǎo)通路，調(diào)節(jié)細(xì)胞的增殖、凋亡、血管發(fā)生、粘附和運動性。Her2過表達(dá)患者通常沒有EGFR和ALK變異。
6、VEGFR1、VEGFR2、VEGFR3表達(dá)
指標(biāo)說明：
VEGF家族是一種高度特異的血管內(nèi)皮有絲分裂原，通過與血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子受體結(jié)合，引起一系列的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，釋放多種細(xì)胞因子，刺激血管（淋巴管）內(nèi)皮細(xì)胞增殖和遷移。VEGF的主要生物學(xué)功能為：（1）選擇性增長血管內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂，刺激內(nèi)皮細(xì)胞增殖并促進(jìn)血管形成；（2）升高血管尤其是微小血管的通透性，為腫瘤細(xì)胞的生長和新生毛細(xì)血管網(wǎng)的建立提供營養(yǎng)；（3）促進(jìn)腫瘤的轉(zhuǎn)移。
抗VEGF治療肺癌研究進(jìn)展血管內(nèi)皮抑制素(endostatin)的體外實驗證明，其對接種Lewis肺癌有明顯的抑瘤作用。免疫組化表明內(nèi)皮抑素能阻斷血管生成，并通過抑制血管生成使腫瘤處于休眠狀態(tài)，從而起到抗腫瘤作用。血管生成抑制劑有較好的特異性，劑量小，療效高，不良反應(yīng)少，不易發(fā)生耐藥，目前已有多種藥物被ＦＤＡ批準(zhǔn)，近30種血管生成抑制劑分別進(jìn)入Ⅰ～Ⅲ期臨床試驗VEGFR-2在NSCLC中高表達(dá),陽性率為63.1%,且該基因的表達(dá)與腫瘤分化程度、TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、神經(jīng)侵襲有顯著相關(guān)性(P〈0.05）。VEGFR-2的表達(dá)與NSCLC的預(yù)后相關(guān),陽性表達(dá)該基因的患者的平均中位生存期比陰性表達(dá)的患者長12個月（P=0.049）。VEGFR-2基因在非小細(xì)胞肺癌的發(fā)生、發(fā)展過程及預(yù)后具有重要作用。
7、CD274(PD-L1)表達(dá)
指標(biāo)說明：
Nivolumab及 IgG4抗體, MK-3475都是臨床三期顯示效果不錯的藥物， PD-1和PD-L1及PDL2互相結(jié)合后使免疫抑制，這些靶向免疫藥物的成分和上述靶標(biāo)結(jié)合后可以激活免疫細(xì)胞的的抗腫瘤作用。PD-L1被基因CD274轉(zhuǎn)錄及翻譯，是40KDa的一型跨膜蛋白，是主要免疫抑制分子，尤其在懷孕及自動免疫缺陷性疾病或者感染性疾病。臨床數(shù)據(jù)表明針對PD-L1表達(dá)升高的針對性靶向免疫藥物顯示出極好的治療效果，可在很多的癌癥類型中使用。
8、PDCD1(PD-1)表達(dá)
指標(biāo)說明：
PD-1是一類具有268個氨基酸的膜蛋白，屬于T細(xì)胞延伸的CD28/CTLA4家族的成員，該蛋白的結(jié)構(gòu)包含胞外的IGV區(qū)域，中間為跨膜部分，及胞內(nèi)尾部。胞內(nèi)尾部含兩個磷酸化位置，一個免疫受體酪氨酸基底抑制點，一個免疫受體酪氨酸基底調(diào)節(jié)點，結(jié)構(gòu)表明PD-1對于免疫負(fù)面調(diào)節(jié)TCR信號作用，PD-1細(xì)胞質(zhì)尾部結(jié)合SHP-1和SHP-2磷酸化作用與胞外配體結(jié)合作用一致。PD-1在激活的T細(xì)胞、B細(xì)胞及巨噬細(xì)胞表面表達(dá)，與CTLA4相比，PD-1具有更加強的免疫抑制作用。
9 、MET擴(kuò)增
指標(biāo)說明：
MET/HGF信號軸與腫瘤細(xì)胞的多種生物學(xué)功能相關(guān)，包括其增殖、生存、遷移和侵襲等，同時也是腫瘤血管生成的重要因子；MET激活可能與化療、放療抵抗性相關(guān)，也可能與其他靶向藥物耐藥相關(guān)。
MET在肺癌中有時突變和（或）擴(kuò)增，其擴(kuò)增率在肺腺癌中約4.1%，與年齡、性別、分期、吸煙狀況及腦或肝轉(zhuǎn)移無關(guān)，是很多腫瘤，包括NSCLC的預(yù)后不良因素。因此，MET是肺癌中一種極具前景的新分子靶標(biāo)，設(shè)計基于MET特征的臨床試驗將至關(guān)重要。
研究顯示，約50%的患者經(jīng)過EGFR-TKI治療有效后出現(xiàn)的獲得性耐藥是位于EGFR基因20號外顯子的第790號位點的蛋氨酸被蘇氨酸取代(T790M突變)，20%的EGFR抑制劑耐藥是由于Met基因擴(kuò)增，這支持雙重抑制Met/EGFR的治療策略。
MET擴(kuò)增抑制劑有XL184、ARQ-917和Metmab等。目前亟待進(jìn)行臨床試驗以確定具有良好療效者的生物學(xué)特征。MetMAb聯(lián)合厄洛替尼使MET受體陽性患者獲益MetMAb是一種MET受體拮抗劑， 能特異性結(jié)合M e t 受體的單價單克隆抗體， 2 0 1 0 年E S M O 年會上S p i g e l 報告的O A M 4 5 8 8 研究是一項比較M e t m a b 或安慰劑聯(lián)合厄洛替尼治療晚期N S C L C 。
10、PDGFRα表達(dá)
指標(biāo)說明：
血小板衍生生長因子受體PDGFR及其配體PDGF，以及血管生長因子，細(xì)胞凋亡抑制因子，細(xì)胞間隙液壓等諸多因素構(gòu)成酪氨酸激酶信號家族，PDGF是一個有4個異構(gòu)體的二聚體蛋白,結(jié)合在兩個結(jié)構(gòu)上相關(guān)的酪氨酸激酶受體的胞外結(jié)構(gòu)域PDGFRα和PDGFRβ。PDGF的經(jīng)典靶標(biāo)是同時表達(dá)α和β受體的間質(zhì)成纖維細(xì)胞；無論是正常細(xì)胞還是惡性腫瘤細(xì)胞，其細(xì)胞間隙壓都受到成纖維細(xì)胞的PDGFR-β信號通道控制，對于實體腫瘤，細(xì)胞間隙壓力是阻滯化療藥物輸送的屏障，細(xì)胞基質(zhì)功能失調(diào)、非正常毛細(xì)血管成分結(jié)構(gòu)、淋巴細(xì)胞及膠質(zhì)黏連，以及成纖維細(xì)胞收縮導(dǎo)致的細(xì)胞間隙的改變等都可導(dǎo)致細(xì)胞間隙壓力的增大。這種壓力改變，往往通過PDGFR-β抑制劑發(fā)生逆轉(zhuǎn)，細(xì)胞基質(zhì)中PDGF表達(dá)在非小細(xì)胞肺癌中與預(yù)后成負(fù)相關(guān)。
11、PDGFRβ表達(dá)
指標(biāo)說明：
血小板衍生生長因子受體PDGFR及其配體PDGF，以及血管生長因子，細(xì)胞凋亡抑制因子，細(xì)胞間隙液壓等諸多因素構(gòu)成酪氨酸激酶信號家族，PDGF是一個有4個異構(gòu)體的二聚體蛋白,結(jié)合在兩個結(jié)構(gòu)上相關(guān)的酪氨酸激酶受體的胞外結(jié)構(gòu)域PDGFRα和PDGFRβ。PDGF的經(jīng)典靶標(biāo)是同時表達(dá)α和β受體的間質(zhì)成纖維細(xì)胞；無論是正常細(xì)胞還是惡性腫瘤細(xì)胞，其細(xì)胞間隙壓都受到成纖維細(xì)胞的PDGFR-β信號通道控制，對于實體腫瘤，細(xì)胞間隙壓力是阻滯化療藥物輸送的屏障，細(xì)胞基質(zhì)功能失調(diào)、非正常毛細(xì)血管成分結(jié)構(gòu)、淋巴細(xì)胞及膠質(zhì)黏連，以及成纖維細(xì)胞收縮導(dǎo)致的細(xì)胞間隙的改變等都可導(dǎo)致細(xì)胞間隙壓力的增大。這種壓力改變，往往通過PDGFR-β抑制劑發(fā)生逆轉(zhuǎn)，細(xì)胞基質(zhì)中PDGF表達(dá)在非小細(xì)胞肺癌中與預(yù)后成負(fù)相關(guān)。
12、PTEN表達(dá)
指標(biāo)說明：
PTEN 編碼基因是繼p53 基因后另一個重要的抑癌基因,PTEN 通過對PIP3 的抑制，對AKT通路起負(fù)調(diào)控作用。腫瘤組織中常見該基因發(fā)生突變,癌組織中AKT2和PTEN蛋白表達(dá)呈負(fù)相關(guān)，PTEN蛋白的表達(dá)越弱，AKT2蛋白的表達(dá)就越強,提示癌組織中AKT2的蛋白激活與PTEN蛋白的低表達(dá)和失活密切相關(guān)，從而也證實了AKT通路被PTEN負(fù)性調(diào)控，PTEN蛋白的失活可能對AKT2喪失調(diào)控能力，從而使細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化和增殖失去控制，導(dǎo)致癌的發(fā)生。NSCLC中PTEN在蛋白水平上的表達(dá)隨NSCLC分化程度的降低、TNM 分期增高而降低，對NSCLC的浸潤和轉(zhuǎn)移有一定的促進(jìn)作用，其蛋白水平表達(dá)越低，惡性度越高，預(yù)后越差，可作為判斷NSCLC預(yù)后的指標(biāo)之一。
13、RET基因融合
指標(biāo)說明：
2012年2月,《自然·醫(yī)學(xué)》(Nat Med)雜志連續(xù)有3篇短訊（Brief Communications）報告了肺癌中的RET融合基因及其臨床意義。這與之前朱（Ju）等在《基因組學(xué)研究》（GenomeRes）雜志上發(fā)表的肺癌KIF5B-RET融合基因的報道一致。這些研究明確提示，肺癌中存在具有重要臨床價值的新分子亞型——RET融合基因型肺癌。融合基因KIF5B—RET，其陽性患者多為不吸煙或很少吸炯的腺癌患者。其存在與其他已知的基因改變?nèi)鏓GFR、K—Ras、ALK等相互排斥，提示KIF5B—RET是一種新的致癌驅(qū)動突變，是非小細(xì)胞肺癌個體化診斷與治療的一個分子靶點。
14、EGFR表達(dá)
指標(biāo)說明：
表皮生長因子受體（EGFR）由一個胞內(nèi)的酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域，一個跨膜的親脂性片段和一個胞外的配基結(jié)合域構(gòu)成。表皮生長因子（EGF）通過與EGFR的胞外區(qū)結(jié)合調(diào)控細(xì)胞的增殖與分化。配體EGF與EGFR結(jié)合導(dǎo)致受體激活，通過一系列信號轉(zhuǎn)導(dǎo)級聯(lián)反應(yīng)最終引起核內(nèi)基因轉(zhuǎn)錄水平的增加，使細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)化和惡性化］. 研究顯示，正常肺組織EGF及EGFR均陰性；NSCLC中EGF及EGFR高表達(dá)率分別為57.6%和63.6%，與正常肺組織比較差異有顯著性（P<>
進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)EGF表達(dá)水平與組織學(xué)類型、病理分級、TNM分期及淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移均無顯著相關(guān)性（P>0.05），EGFR表達(dá)水平與組織學(xué)類型及病理分級無顯著相關(guān)（P>0.05），與TNM分期顯著正相關(guān)（P<0.05），表明配體egf與egfr結(jié)合后及結(jié)合后egfr激活和一系列信號轉(zhuǎn)導(dǎo)過程在nsclc中可能發(fā)揮促腫瘤生長增殖及加速腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移功能，參與nsclc的發(fā)展、轉(zhuǎn)移.><0.01），表明egf和 egfr過表達(dá)與nsclc預(yù)后有關(guān).="" 因此，egf和egfr作為自泌或旁泌生長環(huán)促nsclc發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移，能更好地評估肺癌患者的預(yù)后.30-40%nsclc癌患者存在egfr基因擴(kuò)增，而治療非小細(xì)胞肺癌的靶向藥物真是針對egfr基因擴(kuò)增的患者，研究表明，egfr基因擴(kuò)增的患者，應(yīng)用gefitinib/="">
15、ALK基因融合
指標(biāo)說明：
EML4-ALK是肺癌誘發(fā)基因之一。在非小細(xì)胞肺癌(non-small-celllung carcinoma,NSCLC)患者中EML4-ALK表達(dá)陽性率約為3%～8%。EML4-ALK融合基因存在多種不同結(jié)構(gòu)的變異體,其中3種變異體占大多數(shù),其他變異體相對較少。新近的臨床研究發(fā)現(xiàn),EML4-ALK陽性率和患者是否吸煙高度相關(guān), 也與年齡、腺癌以及表皮生長因子受體(EGFR)和KRAS基因是否突變等因素相關(guān)。其中不吸煙或輕度吸煙的NSCLC患者EML4-ALK陽性率高達(dá)9.4%,而在吸煙的患者中其陽性率只有2.9%,兩者存在顯著性差異。EML4-ALK表達(dá)陽性與EGFR、KRAS突變呈負(fù)相關(guān)。在NSCLC患者中EML4-ALK表達(dá)和EGFR、KRAS突變很少同時存在。EML4-ALK的抑制劑Crizontinib已經(jīng)與2011年獲得FDA批準(zhǔn)上市。取得了較好的療效。EML4-ALK現(xiàn)已成為NSCLC治療的新靶點,EML4-ALK抑制劑為肺癌的個體化治療提供了新的選擇方案,也可作為不能耐受化療的患者的治療藥物。
16、ROS1基因融合
指標(biāo)說明：
ROS1受體酪氨酸激酶基因染色體重排是非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）一個分子亞型。在體外細(xì)胞實驗ROS1基因重排可導(dǎo)致癌基因ROS1融合激酶的表達(dá)，以及增強對ROS激酶抑制劑的敏感性.crizotinib是一種小分子酪氨酸激酶（MET, ALK和ROS）抑制劑,Crizotinib在ROS1基因重排NSCLC中顯示了非常明顯的抗腫瘤活性。類似ALK, ROS可以鑒定出患者是否適合crizotinib治療。
原文來源：血管靶向
