近期，Circulation 發(fā)布了新一期的心電圖挑戰(zhàn)，看似簡單的心電圖其實另藏玄機(jī)，讓我們來一探究竟吧。
病史簡介
患者，女，47 歲，因「心悸數(shù)小時」入院，既往有運(yùn)動后心悸病史。入院心電圖如圖 A 所示，數(shù)分鐘后，患者心悸突然終止，復(fù)查心電圖如圖 B 所示。
問題：患者心電圖有何異常？
心電圖解析
從圖 A 可以看出，心電圖節(jié)律規(guī)整，心率 120 次/分。每一個 QRS 波前都可見 P 波（ 所示），其中 I、 II、 aVF 和 V5-V6 導(dǎo)聯(lián)最為明顯，且為直立 P 波。PR 間期延長（0.26s）但固定不變，提示一度房室傳導(dǎo)阻滯。再看 QRS 波，時限延長（0.12s），V1 導(dǎo)聯(lián)可見 RR′(← 所示) ，I、V5 和 V6 導(dǎo)聯(lián)可見寬闊 S 波，符合右束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)。
分析電軸發(fā)現(xiàn)電軸重度左偏，引起電軸重度左偏的原因有兩種：陳舊性下壁心肌梗死（II、aVF 導(dǎo)聯(lián)可見病理性 Q 波）或左前分支傳導(dǎo)阻滯（II、aVF 導(dǎo)聯(lián)呈 rS 形），該心電圖為左前分支傳導(dǎo)阻滯。
通過上述分析，心電圖 A 似乎為竇性心動過速伴一度房室傳導(dǎo)阻滯，先別急著下定論，我們再來看看圖 B。
從圖 B 可以看出，心悸結(jié)束后，心率為 85 次/分，可見兩次期前收縮（* 所示）。QRS 波形態(tài)及時限正常，電軸不偏，QT/QTc 間期正常（340ms/400ms）。I、aVL、V5 和 V6 導(dǎo)聯(lián) ST 段低平 (↑所示)，為非特異性改變。
每一個 QRS 波前也都有 P 波（ 所示），PR 間期恒定為 0.20s，P 波在 I、 II、aVF 及 V4-V6 導(dǎo)聯(lián)直立，因此，圖 B 為正常竇性心律。兩次期前收縮中 QRS 波前均有一異于竇 P 的 P 波（^ 所示），提示為房性期前收縮。
竇性心動過速通常見于交感神經(jīng)興奮或兒茶酚胺濃度升高，此時房室結(jié)傳導(dǎo)速度也變化，因此，竇速往往伴隨短 PR 間期。
而圖 A 中 PR 間期延長，所以，圖 A 并非為竇性心動過速，而是房性心動過速。在房速中，房室結(jié)傳導(dǎo)往往變慢，因此 PR 間期會延長。
而且，圖 A 中的 P 波與圖 B 中的竇性 P 波并不一致，也佐證了圖 A 并非竇速。另外，圖 A 中 QRS 波呈現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯和左前分支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)，而恢復(fù)竇性心律后，這些形態(tài)消失，說明這些傳導(dǎo)異常呈心率相關(guān)性。
