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一、抗病毒藥物

1. 奈瑪特韋片/利托那韋片

• 作用機(jī)制：

奈瑪特韋：一種新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）主要蛋白酶 Mpro（也稱為 3C-樣蛋白酶，3CLpro）的擬肽類抑制劑，抑制 SARS-CoV-2 Mpro 可使其無(wú)法處理多蛋白前體，從而阻止病毒復(fù)制；

利托那韋：HIV-1 蛋白酶抑制劑，對(duì) SARS-CoV-2 Mpro 無(wú)活性。一種抗病毒藥增強(qiáng)劑，即 CYP3A4 抑制劑，可抑制 CYP3A4 介導(dǎo)的奈瑪特韋的代謝，從而升高奈瑪特韋的血藥濃度；

奈瑪特韋與利托那韋必須聯(lián)合使用，從而達(dá)到協(xié)同抗病毒作用。

• 適應(yīng)癥：適用人群為發(fā)病 5 天以內(nèi)的輕、中型且伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的成年患者。

• 用法用量

在 COVID-19 確診以及出現(xiàn)癥狀后 5 天內(nèi)盡快服用本品。如果患者在開(kāi)始本品治療后因重癥或危重 COVID-19 需要住院，也建議完成 5 天的治療；

服用注意事項(xiàng): 本品片劑需整片吞服，不得咀嚼、掰開(kāi)或壓碎。奈瑪特韋必須與利托那韋同服，否則奈瑪特韋的血漿水平可能不足以達(dá)到所需的治療效果；

推薦劑量: 奈瑪特韋 300 mg（150 mg × 2 片）聯(lián)用利托那韋 100 mg（100 mg × 1 片），每 12 小時(shí)一次口服給藥，連續(xù)服用 5 天。

• 腎損傷患者用量
  
  

  

• 肝損傷患者：輕度（Child-PughA 級(jí)）或中度（Child-Pugh B 級(jí)）肝損傷患者無(wú)需調(diào)整劑量。重度肝損傷患者不應(yīng)使用本品。
  

• 兒童患者：美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）授權(quán)其可用于體重至少為 40 kg 的 12 歲及以上兒童患者的緊急情況。

• 老年患者：用藥暫無(wú)調(diào)整劑量。

• 禁忌癥

有半乳糖不耐受、總?cè)樘敲溉狈蚱咸烟?半乳糖吸收不良等罕見(jiàn)遺傳性疾病的患者及對(duì)該藥活性成分或任何輔料有臨床顯著過(guò)敏反應(yīng)史的患者禁用；

本品不得與高度依賴 CYP3A 進(jìn)行清除且其血漿濃度升高會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重和/或危及生命的不良反應(yīng)的藥物聯(lián)用；

本品不得與強(qiáng)效 CYP3A 誘導(dǎo)劑聯(lián)用否則會(huì)顯著降低奈瑪特韋/利托那韋血漿濃度可能導(dǎo)致病毒學(xué)應(yīng)答喪失和潛在耐藥性；

鑒于 CYP3A 誘導(dǎo)劑停用后的延遲效應(yīng)，即使最近停用了列在下表中的藥物，也不能立即開(kāi)始本品治療。

• 不良反應(yīng)：味覺(jué)障礙、腹瀉、高血壓、肌痛等。

• 過(guò)敏反應(yīng)：奈瑪特韋/利托那韋會(huì)導(dǎo)致呼吸困難、輕度皮疹、皮膚癌癢、麻疹和血管性水腫等過(guò)敏反應(yīng)。當(dāng)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)的指征和癥狀時(shí)，需立即停用該藥，采取適當(dāng)?shù)膶?duì)癥和藥物治療。

• 肝臟毒性：接受奈瑪特韋/利托那韋治療的患者可能會(huì)發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高、有臨床表現(xiàn)的肝炎和黃疸。因此，既往有肝臟疾病、肝酶異?；蛘吒窝撞∈返幕颊邞?yīng)慎用本品。

• 藥物相互作用

任何經(jīng) CYP3A 代謝的藥物或 CYP3A 抑制劑/誘導(dǎo)劑都可能與 NMV-r 產(chǎn)生相互作用，應(yīng)全面評(píng)估藥物相互作用的影響、權(quán)衡利弊使用；

可通過(guò)查詢利物浦大學(xué)COVID-19 藥物相互作用網(wǎng)站（https://www.covid19.druginteractions.org/checker）、 國(guó)內(nèi)外藥品說(shuō)明書(shū)和指南等，評(píng)估相互作用的影響程度進(jìn)而采取密切監(jiān)測(cè)、劑量調(diào)整、 藥物替代或暫停用藥等藥物治療管理措施。

由于利托那韋停用后 3 天內(nèi) CYP3A 酶活性可恢復(fù) 80%-90%，建議該藥的相互作用管理時(shí)間窗從起始用藥持續(xù)至停藥后的 3 天內(nèi)，即第一次使用 NMV-r 后 8 天內(nèi)。對(duì)于半衰期較長(zhǎng)或治療窗較窄的 CYP3A 底物，可能需要適當(dāng)延長(zhǎng)管理時(shí)間窗。

2. 阿茲夫定片

一種新型核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶和輔助蛋白 Vif 雙靶點(diǎn)抑制劑；用于治療中型新冠病毒感染的成年患者。

• 作用機(jī)制

一種廣譜 RNA 病毒抑制劑，在細(xì)胞內(nèi)代謝成具有活性的 5'-三磷酸鹽代謝物（阿茲夫定三磷酸鹽），特異性作用于新冠病毒 RNA 依賴的 RNA 聚合酶（RdRp），在新冠病毒 RNA 合成過(guò)程中嵌入其中，從而有效抑制新冠病毒復(fù)制；

阿茲夫定服用后顯示出明顯的胸腺（淋巴）歸巢特征，其活性形式三磷酸均集中于胸腺（淋巴）和外周血單個(gè)核細(xì)胞，使得其在清除外周血中病毒的同時(shí)，能夠激活免疫系統(tǒng)，并通過(guò)在胸腺（淋巴）緩慢釋放活性代謝物不斷清除病毒，保護(hù)了免疫系統(tǒng)，達(dá)到「標(biāo)本兼治」的效果。

• 用法用量

本品應(yīng)空腹使用。為確保給藥劑量，片劑應(yīng)整片吞服，不可碾碎；

本品推薦劑量為成年患者每次 5 mg，每日 1 次。治療新型冠狀病毒肺炎時(shí)療程至多不超過(guò) 14 天；

本品治療新型冠狀病毒肺炎Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，患者臨床癥狀改善的中位時(shí)間為 10 天左右，病毒清除時(shí)間為 5 天左右；

• 注意事項(xiàng)

中重度肝功能損傷、中重度腎功能損傷、曾患有胰腺炎、嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染或機(jī)會(huì)性腫瘤、較嚴(yán)重慢性病、代謝性疾?。ㄈ缣悄虿。?、神經(jīng)及精神疾病等患者慎用。不建議在妊娠期和哺乳期使用阿茲夫定。

• 禁忌癥：對(duì)阿茲夫定或制劑中其他任何成份過(guò)敏者禁用。

• 常見(jiàn)不良反應(yīng)：肝功能異常、腹瀉，偶見(jiàn)血糖升高、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、消化道反應(yīng)等。

新型冠狀病毒感染患者臨床研究中阿茲夫定的不良反應(yīng) ^[3] 

3. 莫諾拉韋

• 作用機(jī)制：
  
  

莫諾拉韋是一種前藥，被代謝成活性代謝物 N4-羥基胞苷（NHC）進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，然后磷酸化成活性類型 NHC-TP。NHC-TP 通過(guò)病毒源 RNA 依賴性 RNA 聚合酶（RdRp）進(jìn)入病毒 RNA，導(dǎo)致病毒基因組出錯(cuò)頻率增加，病毒增殖受阻；

• 適應(yīng)癥：適用人群為發(fā)病 5 天以內(nèi)的輕、中型且伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的成年患者。

• 用法：800 mg，每 12 小時(shí)口服 1 次，連續(xù)服用 5 天。

• 不建議在妊娠期和哺乳期使用。

4. 單克隆抗體：安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液

安巴韋單抗與羅米司韋單抗屬于蛋白大分子藥物 IgG1 亞型抗體藥物，是我國(guó)首家獲批的自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)新冠病毒中和抗體聯(lián)合治療藥物；

聯(lián)合用于治療輕、中型且伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的成人和青少年（12~17 歲，體重 ≧ 40 kg）患者；

用法：安巴韋單抗和羅米司韋單抗單次靜脈輸注即可完成治療療程。兩藥的劑量分別為 1000 mg。在給藥前兩種藥品分別以 100 mL 生理鹽水稀釋后，經(jīng)靜脈序貫輸注給藥。

5. 靜注 COVID-19 人免疫球蛋白

可在病程早期用于有重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素、病毒載量較高、病情進(jìn)展較快的患者。

使用劑量為輕型 100 mg/kg，中型 200 mg/kg，重型 400 mg/kg，靜脈輸注，根據(jù)患者病情改善情況，次日可再次輸注，總次數(shù)不超過(guò) 5 次。

6. 康復(fù)者恢復(fù)期血漿

用于病程早期、有重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素、病毒載量較高、病情進(jìn)展較快的患者；

輸注劑量為 200~500 mL（4~5 mL/kg），可根據(jù)患者個(gè)體情況及病毒載量等決定是否再次輸注。

二、免疫治療藥物

1. 糖皮質(zhì)激素

適用人群：氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)度激活狀態(tài)的重型和危重型患者；

療程：不超過(guò) 10 日，避免長(zhǎng)時(shí)間、大劑量使用，以減少副作用；

推薦藥物：地塞米松 5 mg/d 或甲潑尼龍 40 mg/d；

1）地塞米松：抗炎效力強(qiáng)，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，但對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA 軸）的危害較重，不宜作為長(zhǎng)療程用藥；

2）甲潑尼龍：抗炎作用強(qiáng)，起效迅速，劑量調(diào)整方便，對(duì) HPA 軸的抑制作用弱，水鈉豬留作用弱。

2. 托珠單抗

一種重組人源化抗白介素 6（IL-6）受體單克隆抗體，特異性結(jié)合可溶性及膜結(jié)合的 IL-6 受體，抑制其介導(dǎo)的信號(hào)傳導(dǎo)；

適用人群：重型、危重型且白細(xì)胞介素-6 水平升高者；

用法用量：首次劑量 4~8 mg/kg，推薦劑量 400 mg，生理鹽水稀釋至 100 ml，輸注時(shí)間大于 1 小時(shí)；首次用藥療效不佳時(shí)，可在首劑應(yīng)用 12 小時(shí)后追加 1 次（劑量同前），累計(jì)給藥次數(shù)最多 2 次，單次劑量不超過(guò) 800 mg；推薦與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用治療重型或危重型感染患者。

注意事項(xiàng)：過(guò)敏反應(yīng)，有結(jié)核、侵襲性真菌感染等活動(dòng)性感染者禁用。

三、抗凝治療

用于具有重癥高危因素、病情進(jìn)展較快的普通型、重型和危重型患者；

無(wú)禁忌證情況下，推薦低分子肝素或普通肝素作為首選的靜脈血栓栓塞癥（VTE）預(yù)防藥物，需要根據(jù)患者體重、腎功能進(jìn)行劑量調(diào)整；

低分子肝素：如依諾肝素、達(dá)肝素、那屈肝素，優(yōu)勢(shì)：生物利用度高，皮下注射使用方便、抗凝持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）風(fēng)險(xiǎn)低，不易透過(guò)胎盤，妊娠期首選；

肝素：對(duì)于嚴(yán)重腎功能不全者（肌酐清除率 <30 ml/min），建議應(yīng)用普通肝素。

首發(fā) | 丁香園呼吸時(shí)間

排版 | 超超
投稿 | hanxiaodan@dxy.cn