1．你知道的降糖藥不是“一家人”
目前市場上的口服降糖藥五花八門，雖說都可以降血糖，但卻并不是一家人。按照它們的作用機(jī)制可以分為六大類：磺脲類、非磺脲類胰島素促分泌劑、雙胍類、α-葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類和二肽酶抑制劑。
口服抗糖尿病藥物種類繁多，藥物的規(guī)格也不一樣，因此每位糖友所選用的治療方案不可能相同。嚴(yán)格地說，這些藥物都可被稱為“抗糖尿病”藥。按照其降血糖的特點(diǎn)和是否誘發(fā)低血糖又可以簡單地分為兩大類：“降血糖”藥物和“抗高血糖”藥物。
口服降血糖藥物的特點(diǎn)：高血糖降到正常，正常以后還繼續(xù)降。所以它在降血糖的同時(shí)也可導(dǎo)致低血糖。這類口服藥物主要是胰島素促分泌劑，包括磺酰脲類藥物和非磺酰脲類胰島素促泌劑，它們主要通過促使自身胰島分泌胰島素而降低血糖。
口服抗高血糖藥物的特點(diǎn)：可將高血糖降到正常，正常了就不再降了。所以單獨(dú)使用這類藥一般不導(dǎo)致低血糖。這類藥包括：噻唑烷二酮類衍生物［或稱胰島素增敏劑，如羅格列酮（文迪雅）和吡格列酮（瑞彤）］、雙胍類（如二甲雙胍和格華止）、α- 糖苷酶抑制劑（如拜唐蘋和倍欣），以及新的降糖藥物胰升糖素樣肽-1（GLP-1）類似物（如艾賽那肽）和二肽酶的抑制劑（如西格列?。?。
2．用降血糖藥還是用抗高血糖藥
一般說來新發(fā)現(xiàn)的病例都可先試用抗高血糖類藥物。無論肥胖與否，只要血糖不過于升高的都可先在飲食控制和運(yùn)動療法的基礎(chǔ)上應(yīng)用二甲雙胍，多有療效，肥胖者減重后效果更佳。
若血糖控制尚不滿意可加用噻唑烷二酮類、糖苷酶抑制劑或胰升糖素類似物。歐洲糖尿病研究會曾經(jīng)建議糖尿病時(shí)間較久而且已經(jīng)伴有心腦血管并發(fā)癥者如可能也應(yīng)該先選用抗高血糖藥物治療。但是病程長或血糖過高者僅用抗高血糖類療效不滿意，可加用降血糖類藥。
用降血糖類口服藥要警惕低血糖特別是嚴(yán)重低血糖。它來得可以很快，在治療后一兩周就可發(fā)生，而且可能很嚴(yán)重，必須注意及時(shí)減少劑量甚至停藥。
以上兩大類藥物各具特點(diǎn)，可以根據(jù)病情進(jìn)行多種巧妙組合和搭配，以取到良好效果。
3．磺脲類降血糖藥
——寶刀未老，雷厲風(fēng)行
磺脲類降糖藥包括格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮等。這類降糖藥主要是通過刺激胰島B 細(xì)胞分泌胰島素而發(fā)揮作用。此類藥物降血糖作用迅猛，為其他口服降血糖藥所不具有。
大多數(shù)磺脲類降糖藥起效時(shí)間為半小時(shí)，而降糖作用的高峰一般在服藥后2～3 個小時(shí)出現(xiàn)。所以要提前半小時(shí)吃藥，當(dāng)藥物起效后再開始吃飯，隨著食物的消化吸收，藥物的作用也在不斷增強(qiáng)，在餐后2小時(shí)左右，藥物作用較強(qiáng)，有利于全天候血糖的控制。
4．格列奈
——降糖短平快，不懼腎功能不良
非磺脲類胰島素促分泌劑包括瑞格列奈、那格列奈等。同樣是胰島素促泌劑，但此類藥物比磺脲類藥物起效快，作用時(shí)間短，低血糖比磺脲類胰島素促分泌劑少?？稍谶M(jìn)餐時(shí)或餐5～10 分鐘口服，比較方便。本藥另一優(yōu)點(diǎn)是可以用于由腎臟功能不良的糖尿病人群。
5．二甲雙胍
——糖尿病治療的常青樹
雙胍類藥物增加糖的代謝，減少肝臟葡萄糖的產(chǎn)生，改善機(jī)體的胰島素敏感性而降血糖。目前國際和我國糖尿病指南均推薦它為2 型糖尿病一線治療藥物。二甲雙胍可以使糖化血紅蛋白下降1%～2%。單獨(dú)使用二甲雙胍不會造成低血糖，同時(shí)有減輕體重的作用。二甲雙胍被證明具有心血管保護(hù)作用，可以減少心血管病風(fēng)險(xiǎn)。
二甲雙胍由于口服之后能夠刺激胃黏膜，在某些病例引起惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，因此可以在飯后服用。減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵是從小劑量開始，逐漸增加劑量。一般情況下使用1～2 周后大部分糖尿病患者能夠耐受常規(guī)劑量的二甲雙胍。
腎功能不全、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者不推薦使用。有患者因道聽途說認(rèn)為二甲雙胍傷腎而對二甲雙胍的應(yīng)用有抵觸。事實(shí)上較重腎功能不全患者不建議用二甲雙胍與二甲雙胍影響腎功能不是一回事。二甲雙胍本身對腎功能無影響，可以安全的應(yīng)用于腎功能正常的或輕度腎功能損害的患者。合理地應(yīng)用二甲雙胍，會使你真正獲益。2015年美國糖尿病學(xué)會的糖尿病治療推薦意見稱二甲雙胍可用于輕中度腎功能不全的糖尿病患者，甚至有保護(hù)腎功能的作用。希望這個意見有助于消除大家對二甲雙胍的顧慮。
二甲雙胍對于血糖正常者并不起降糖作用，人們稱其為抗高血糖藥。因?yàn)榉盟冉档土搜怯帜茱@著減肥，所以特別適合于肥胖和超重的糖尿病患者。本藥臨床應(yīng)用已經(jīng)有幾十年，優(yōu)點(diǎn)突出，為歷屆全球糖尿病治療指南推薦的一線藥物?？芍^“一枝獨(dú)秀，青春永駐”。新近的研究證明，3 片二甲雙胍以不到5元的花費(fèi)可取得與6 片進(jìn)口葡萄糖苷酶抑制劑近15 元花費(fèi)同樣的降糖效果。這使它更加引人注意。
6．葡萄糖苷酶抑制劑
——腸道內(nèi)阻擊高血糖的能手
α- 葡萄糖苷酶抑制劑主要包括阿卡波糖、伏格利波糖和米格列醇。這類藥物通過減少碳水化合物在小腸上部的吸收而降低血糖。單用α- 糖苷酶抑制劑可以使糖化血紅蛋白下降0.5%～0.8%。它一般不引起低血糖，也不增加體重。常見的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)如腹脹、排氣。
α- 糖苷酶抑制劑這類藥物一般適用于以餐后血糖增高為主的糖尿病患者。因?yàn)樗闹卸冉堤亲饔?，除輕度血糖增高者以外，這類藥物很多時(shí)候需要與其他類藥物合用。幸運(yùn)的是這類藥物常與各類降血糖藥聯(lián)合使用，以取得更好的降糖作用。
此類藥物與第一口飯同時(shí)嚼服時(shí)效果最好，而且在膳食中含有一定量的碳水化合物（如大米、面粉等）時(shí)才能發(fā)揮較好的作用。如果在餐后或餐前過早服藥則其作用均要大打折扣。
有報(bào)告稱此類藥物在糖尿病前期人群應(yīng)用可預(yù)防糖尿病，并可能有益于降低心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。
7． 噻唑烷二酮類胰島素增敏劑
——直擊“死亡四重奏”之根
噻唑烷二酮類包括吡格列酮、羅格列酮。該類藥物可以提高細(xì)胞對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，故稱為胰島素增敏劑。
因?yàn)? 型糖尿病的發(fā)病大多與胰島素抵抗有關(guān)，早期應(yīng)用此類藥物可以從根本上改變病情。可單獨(dú)或聯(lián)合其他口服降糖藥物治療2 型糖尿病患者。服藥時(shí)間大約在每天同一時(shí)間，與是否進(jìn)餐無關(guān)。
本類藥物曾因?yàn)橐尚难懿涣甲饔枚幌拗剖褂?，但是后來因?yàn)樽C據(jù)并不充分已經(jīng)被“平反”。主要不良反應(yīng)為水腫，心功能衰竭者不用。不推薦與胰島素聯(lián)合應(yīng)用。有證據(jù)表明它能在高危人群中有效預(yù)防糖尿病的發(fā)生。
8．二肽酶抑制劑
——聰明的降糖藥，舒適降糖
低血糖是血糖達(dá)標(biāo)的重要障礙。與傳統(tǒng)胰島素促泌劑不同，二肽酶抑制劑具有真正葡萄糖依賴性降糖機(jī)制，能有效改善高血糖，避免低血糖的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)糖化血紅蛋白的持續(xù)改善，有人稱它是聰明的降糖藥。它與雙胍類聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同增效作用，療效不遜于磺脲類+ 雙胍類。這類藥對胃腸道無刺激，對體重?zé)o不良影響，價(jià)格適中。
二肽酶抑制劑是糖尿病治療領(lǐng)域的新來者。短短數(shù)年，這個新來者的觸角已經(jīng)伸向糖尿病這個古老而神秘大陸的各個角落。她以一個獨(dú)行者、更以一個合作者姿態(tài)處處展現(xiàn)她的魅力，吸引越來越多的醫(yī)生和患者關(guān)注！這類葡萄糖依賴性抗高血糖藥物有廣闊的臨床應(yīng)用前景。
9． 胰高糖素類似物或受體激動劑
——讓降糖兼減肥不是夢
這類藥物有獨(dú)特的作用機(jī)制，既具有葡萄糖依賴性刺激胰島素分泌特點(diǎn)，又抑制胰高糖素分泌，有效降低血糖，不誘發(fā)低血糖。增加中樞性飽食感，抑制食欲，有顯著減肥效應(yīng)，不僅有利于長期血糖控制，而且有利于良好的血壓和血脂控制。
當(dāng)與二甲雙胍合用時(shí)，減肥及降血糖能力更強(qiáng)。其使用劑量相對固定，容易啟始。唯獨(dú)價(jià)格較高，難于得到廣泛應(yīng)用。它降糖兼減重，是抗糖尿病藥中的新秀，對高度肥胖的糖尿病患者特別有益。國際最新指南將腸促胰素類藥物的使用位置大大提前，甚至在二甲雙胍和基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合治療失效時(shí)，將胰升糖素受體激動劑的位置提到先于多次胰島素注射的位置。
10．增加胰島素敏感性
——糖尿病治療中不可或缺的
治療糖尿病要針對什么呢？當(dāng)然要針對它的病根——胰島素缺乏和胰島素抵抗。
胰島素缺乏很容易理解，就是胰島素太少不夠用。那胰島素抵抗是什么呢？這要從很久以前說起。20 世紀(jì)30 年代，人們發(fā)現(xiàn)給糖尿病患者注射相同劑量的胰島素，有的患者血糖明顯下降，而另一些患者則效果不明顯。50 年代有一位科學(xué)家應(yīng)用放射免疫分析技術(shù)測定血漿胰島素濃度，發(fā)現(xiàn)血漿胰島素水平較低的病人胰島素敏感性較高，而血漿胰島素水平較高的人對胰島素不敏感，由此提出了胰島素抵抗的概念。通俗一點(diǎn)就是，胰島素這把能降血糖的“刀”到他身上變鈍了，不管用了。
胰島素抵抗使胰島素促進(jìn)葡萄糖利用率下降，機(jī)體代償性地分泌過多胰島素產(chǎn)生高胰島素血癥，才得以維持血糖的穩(wěn)定。這樣高血糖的問題解決了，但是付出了高胰島素癥的代價(jià)。這個代價(jià)太大了：高血壓、高血脂和動脈硬化，最終導(dǎo)致冠心病和腦卒中。如果能改善，就能用最少的胰島素使血糖正常，由此解除高胰島素血癥的動脈硬化之?dāng)_。
胰島素抵抗的問題一旦解決，不但血糖得到控制，分泌胰島素的胰島B 細(xì)胞也能得到長久保護(hù)。改善2 型糖尿病患者的胰島首先要加強(qiáng)運(yùn)動，控制飲食，減體重，必要時(shí)，使用增加胰島素敏感性的藥物。
雙胍類能抑制和延緩葡萄糖在胃腸道的吸收，增加外周組織對胰島素的敏感性，促進(jìn)葡萄糖攝取和利用，抑制肝糖異生及輸出，降低高血糖，降低體重。此外，噻唑烷二酮藥物是強(qiáng)效的胰島素增敏劑，如羅格列酮、吡格列酮都可使2 型糖尿病胰島素抵抗明顯減輕。因此雙胍+ 噻唑烷二酮是改善胰島素抵抗，增加胰島素敏感性的強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，對于嚴(yán)重肥胖的2 型糖尿病患者的降糖治療是不可或缺的。
本文由小編摘自李偉光主編的 《和糖尿病說再見——李偉光十說糖尿病》一書，內(nèi)容略有改動。
該書由我國著名內(nèi)分泌病專家李光偉教授組織編寫，從認(rèn)識糖尿病、糖心病、蜜月期入手,宣講糖尿病、糖心病的科學(xué)防治理念，包括看病找專家、少吃多動、正確選擇口服降糖藥物、胰島素治療、遠(yuǎn)離低血糖及糖尿病的個體化治療等。內(nèi)容新穎，語言風(fēng)趣、流暢，可謂雅俗共賞。文后還設(shè)有附錄。附錄一、二為糖尿病個案解析及糖尿病患者應(yīng)該掌握的一些常識，供患者及家屬閱讀；附錄三為李光偉教授的糖尿病專題講座，可供青年醫(yī)師或有一定醫(yī)學(xué)知識的患者及家屬參考使用。
科學(xué)出版社賽醫(yī)學(xué)（sci_med）
科學(xué)出版社醫(yī)藥衛(wèi)生分社訂閱號
