兒童和青少年腰背痛在近些年發(fā)病率有所上升，Suken A. Shah 等近期在 JAAOS 上就青少年和兒童患者的腰背痛相關(guān)內(nèi)容進行了總結(jié)，值得學(xué)界同仁參考借鑒。
流行病學(xué)
文獻報道青少年患者的腰背痛發(fā)生率在 11.8%～33% 之間，隨著年齡增長患者發(fā)生非特異性腰背痛的概率呈現(xiàn)上升趨勢，可能的原因包括：肥胖，書包使用太多，長期靜坐等。
臨床評估
1. 病史
對青少年和兒童腰背部疼痛獲取相關(guān)病史和體格檢查結(jié)果非常重要。諸如起病狀況、持續(xù)時間、發(fā)生頻率、嚴重程度、疼痛部位、是否向下肢放射等病史對診斷非常有幫助，而夜間痛、持續(xù)性疼痛、發(fā)熱、體重下降、困倦、疼痛持續(xù)時間較長、或者年齡小于 10 歲的患者出現(xiàn)腰背部疼痛等警示性癥狀，需更進一步的診斷。
2. 體格檢查
體格檢查需包括視診，查看是否存在脊柱側(cè)彎等可能，觸摸脊柱中線、脊柱旁結(jié)構(gòu)、骶髂關(guān)節(jié)，確定是否存在腫塊或者脊柱錯位等異常。前屈試驗可以評估患者的脊柱畸形，如脊柱側(cè)彎，脊柱前凸畸形等。評估患者感覺和運動、腱反射、腹壁反射等情況。
3. 影像學(xué)檢查
獲取病史和體檢結(jié)果后，需對患者進行影像學(xué)評估。若患者有局部疼痛或神經(jīng)功能障礙或脊柱畸形，則影像學(xué)檢查應(yīng)包括站立位的脊柱全長片。單純 X 片可能無法獲得足夠的診斷信息，可以加做 CT、MRI。
鑒別診斷
1. 非特異性腰背痛
臨床上有超過 2/3 主訴腰背痛的患者，臨床評估和影像學(xué)檢查時并不能找到結(jié)構(gòu)性的病變。這類患者腰痛為非特異性腰痛，疼痛的原因可以包括：肌肉韌帶牽拉，過度勞累，姿勢不良等。這類患者溝通非常重要，需告知患者可能腰痛的原因，并要求患者改正可能導(dǎo)致腰痛的不良習(xí)慣。這類患者可選擇物理療法進行治療。
2. 椎體峽部裂、椎體滑移
椎體峽部裂是指雙側(cè)椎弓根峽部斷裂，在腰椎中多見，最常累及 L5，其次是 L4、L3。峽部裂的患者，上一位椎體相對下位椎體向前滑移，兒童人群發(fā)生率 4.4%，成人 6%～11.5%，盡管發(fā)病率較高，但大部分患者終生可能并無癥狀，出現(xiàn)癥狀性腰椎滑移的比例僅占 5%。腰 5 椎體以上的峽部裂出現(xiàn)癥狀的可能性較高。
峽部裂患者腰痛癥狀從輕度到嚴重不等，臥床休息時腰痛可緩解，過伸位時腰痛加劇，間歇性跛行癥狀。在棘突上或脊柱旁肌肉有壓痛，對腰椎滑移較嚴重的患者，還可以在脊柱上觸及臺階樣的畸形。這類患者影像學(xué) X 片評估包括前后位、側(cè)位、斜位（斷狗頭征），CT 上可以看到比較明顯的峽部裂征象，MRI 可以較好地評估脊髓受壓情況。
椎體峽部裂的保守治療方法包括支具、改變生活方式、NSAIDs 類藥物止痛、物理鍛煉，但上述治療方法目前并沒有統(tǒng)一的結(jié)論。從目前臨床研究證據(jù)來看，似乎臨床癥狀和影像學(xué)上峽部裂是否愈合并不存在嚴格的相關(guān)性，特別是在慢性和雙側(cè)峽部裂病例中。
手術(shù)治療椎體峽部裂或者輕度的腰椎滑移適用于經(jīng)保守治療無效癥狀持續(xù) 6 月以上的患者。通過直接修復(fù)可以治愈 L4 及以上峽部裂，具體手術(shù)步驟包括：斷裂部表面皮質(zhì)骨清除，植骨，使用螺釘或張力帶等方式進行固定（圖 1）。對 L5 椎體的 I 度或 II 度椎體滑移，采用腰骶融合術(shù)可以獲得滿意的治療效果。
III 度或 IV 度的腰椎滑移通常需要手術(shù)治療以預(yù)防后期神經(jīng)癥狀的進展，但目前并沒有證據(jù)顯示等滑移出現(xiàn)癥狀后再手術(shù)會影響手術(shù)療效。重度滑移的患者，是否進行復(fù)位和關(guān)節(jié)間融合目前在臨床上仍存在爭議，因復(fù)位和椎間融合有較高概率損傷神經(jīng)，但近期的一項系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，滑移復(fù)位并不會增加神經(jīng)損傷風(fēng)險，同時能降低假關(guān)節(jié)形成和畸形復(fù)發(fā)，提高椎間融合率。
3. 休門氏病后凸畸形
休門氏病后凸畸形（SK）引起的疼痛主要發(fā)生在較年長的青少年中。該病是胸椎或腰椎的后凸畸形，隨著青少年骨折發(fā)育逐漸進展，至患者骨骼發(fā)育完全后停止。這類患者主訴在后凸尖端有鈍痛，活動后疼痛加劇。其他特異性的體征包括腰椎和頸椎的代償性前凸。
診斷 SK 標準是：脊柱側(cè)位片在至少連續(xù) 3 個椎體前緣可見超過 5 度的楔形壓縮，并且依據(jù) Sorensen 診斷標準有超過 45 度的后凸畸形。其他相關(guān)的特征性表現(xiàn)包括：許莫氏結(jié)節(jié)，椎體終板不規(guī)則，后凸畸形尖端的椎體前后徑延長，椎間隙變窄。
K 畸形患者腰背部疼痛發(fā)作時較普通患者更嚴重；若后凸畸形超過 100 度，則可能影響胸廓的呼吸運動，造成限制性的肺部疾病。
對后凸畸形小于 60 度的患者可以考慮進行單純的物理治療，治療的主要目標是改善軀干屈伸功能，增強小腿肌肉群的核心力量。而后凸畸形大于 60 度的患者，或后凸畸形小于 60 度，但經(jīng)物理治療仍持續(xù)進展的患者，需要長時間佩戴胸腰段支具（16～18 小時每天，至少 18 個月）。
后凸畸形的節(jié)段在 T9 或以下，后凸畸形小于 70 度可提高支具治療成功率，盡管支具治療能緩解很大一部分患者的癥狀，但脫離支具后約 30% 的患者仍會出現(xiàn)復(fù)位丟失。對后凸畸形超過 75～80 度的患者需手術(shù)進行畸形矯正。通常后凸尖端骨折塊行后路楔形截骨手術(shù)可以矯正 50% 左右的后凸畸形；而對后凸畸形角度在某個節(jié)段變化很大的病例，后路椎弓根截骨 +Ponte 截骨可以獲得畸形的良好矯正。
4. 腰椎間盤突出
腰椎間盤突出在兒童患者中較少見。有癥狀的兒童或青少年腰椎間盤突出，約 30%～60% 有過外傷史。這類患者通常主訴屈伸活動時疼痛為主。但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，年輕患者出現(xiàn)神經(jīng)根張力增高和步態(tài)異常的比例高于成年的椎間盤突出患者，盡管他們自身神經(jīng)癥狀主訴并不明顯。
這類患者診斷是需獲取脊柱 X 片以除外其他疾病。MRI 可以較清楚的顯示椎間盤突出和神經(jīng)受壓情況。約有 5.7% 的青少年椎間盤突出患者會出現(xiàn)椎體骨突環(huán)的分離（軟骨板破裂），CT 可以確診這一疾病（圖 2）。
對大部分有神經(jīng)癥狀的腰椎間盤突出青少年患者首選保守治療方案。包括臥床休息，改善運動方式，服用止痛藥物，使用腰部支具，物理治療。但保守治療措施在椎間盤突出的青少年患者中效果不如成年人好。青少年或兒童椎間盤突出手術(shù)治療指征包括：非手術(shù)治療無法緩解的疼痛；持續(xù)進展的神經(jīng)功能障礙。治療措施包括：椎板開窗或內(nèi)鏡下椎間盤切除。短期隨訪研究發(fā)現(xiàn)上述兩種治療措施效果基本接近。但長期效果可能隨著時間推移有所丟失。
5. 脊柱椎間盤炎
脊柱椎間盤炎主要集中在 2～10 歲的兒童中，以腰椎為主。典型癥狀包括：嚴重腰痛（有時會被描述成腹痛），低熱，坐立或行走困難。而對小年齡的兒童可能以步態(tài)異常為主。體檢可有脊柱活動度減少，腰椎前突丟失。對無法配合的小孩，可以讓他去撿地上掉落的東西他們會選擇下蹲然后去撿，因為彎腰容易出現(xiàn)腰部疼痛。
實驗室檢查，大部分炎癥指標會有所上升，血培養(yǎng)如果有陽性結(jié)果對抗生素使用有指導(dǎo)價值，但血培養(yǎng)陽性率僅在 50%～88% 之間。影像學(xué)平片脊柱椎間盤炎早期基本正常，后期可出現(xiàn)椎間隙變窄，終板破壞等變化。MRI 在探測椎間隙感染方面效果更好。T1 低信號，T2 信號增高是椎間隙感染典型的表現(xiàn)。
對大部分椎間隙感染可采取保守治療，保守治療包括制動，抗生素。保守治療最關(guān)鍵的問題是需選擇細菌敏感的抗生素。具體使用時間和抗生素使用方法并沒有明確規(guī)定，但通常建議療程需持續(xù)至少 4 周。手術(shù)治療椎間隙感染較少采用，其具體指征包括：經(jīng)保守治療失敗的椎間隙感染，神經(jīng)功能持續(xù)進展。
6. 腫瘤
約 20% 的骨樣骨瘤和 40% 的成骨細胞瘤發(fā)生在脊柱。通常累及后側(cè)結(jié)構(gòu)，包括椎弓根和椎板。
骨樣骨瘤的患者夜間疼痛較明顯，服用 NSAIDs 類藥物疼痛緩解。一般脊柱腫瘤出現(xiàn)神經(jīng)癥狀非常少見。在常規(guī)的 X 片上很少有陽性的發(fā)現(xiàn)。CT，MRI 等可以較清楚的顯示腫瘤的位置和范圍。這類骨腫瘤首選止痛藥物進行治療。僅在止痛藥物無法控制后才考慮手術(shù)治療。
約 40% 的成骨細胞瘤發(fā)生在脊柱。一般在椎弓根部位，有時可以向椎體發(fā)展。對體積較大的成骨細胞瘤有可能誘發(fā)神經(jīng)癥狀。X 線一般可以發(fā)現(xiàn)病灶，CT 可以更好的顯示成骨細胞瘤范圍，為手術(shù)治療提供重要參考。成骨細胞瘤是良性病灶，發(fā)現(xiàn)時常需手術(shù)切除。若脊柱穩(wěn)定性破壞，需進行脊柱融合固定。
其他的相關(guān)腫瘤還包括嗜酸性肉芽腫，在頸椎較多見，在 X 線上可見溶骨性病灶，病灶可以在椎體或后方結(jié)構(gòu)中。MRI 對嗜酸性肉芽腫的鑒別診斷有幫助。若影像學(xué)無法判斷腫瘤性質(zhì)，則可以進行活檢。
約 20% 的動脈瘤樣骨囊腫發(fā)生在脊柱部位。大部分累及后方結(jié)構(gòu)，有時可累及前方椎體和多個椎體。MRI 可見多個擴張性生長的病灶，有液平面。T1 低信號，T2 高信號。
白血病，Ewing 肉瘤，轉(zhuǎn)移性腫瘤等少見。
圖 3 示青少年和兒童腰痛診斷流程。
