49.第八章 ?熱病陰陽交與生死證 1.熱病陰陽交 2.熱病并陰陽
第 八章 熱病陰陽交與生死證
. 1. 熱病陰陽交
問曰：溫病，汗出輒復熱，而脈躁疾不為汗衰，狂言，不能食，病名為何？
對曰：名曰陰陽交，交者，死。人所以汗出者，生于谷，谷生于精。今邪氣交
爭于骨肉而得汗者，是邪卻而精勝。精勝則當能食而不復熱。熱者，邪氣也。
汗者，精氣也。今汗出而輒復熱者，邪勝也。不能食者，精無俾也。汗而熱留
者，壽可立而傾也。夫汗出而脈尚躁盛者，死。此今脈不與汗相應，此不勝其
病也?？裱哉?，是失志，失志者，死。有三死，不見一生，雖愈必死。
熱病，已得汗，而脈尚躁盛，此陽脈之極也，死。其得汗而脈靜者，生也。
熱病，脈尚躁盛，而不得汗者，此陽脈之極也。死。脈躁盛得汗者，生也。
熱病，已得 汗，而脈尚躁，喘且復熱。勿膚刺。喘甚者，死。
熱病，陰陽交者，死。
熱病，煩已而汗，脈當靜。
太陽病，脈反躁盛者，是陰陽交，死。復得汗，脈靜者，生。
熱病，陰陽交者，熱煩身躁，太陰寸口脈兩沖尚躁盛，是陰陽交，死。得汗脈
靜者，生。
熱病，陽進陰退，頭獨汗出，死。陰進陽退，腰以下至足汗出，亦死。陰陽俱
進，汗出已，熱如故，亦死。陰陽俱退，汗出已，寒栗不止，鼻口氣冷，亦死。
附：《史記·扁鵲倉公列傳》：“所以知信之病者，切其脈時，并陰。脈法曰'熱
病陰陽交者死’。切之不交，并陰。并陰者，脈順清而愈，其熱雖未盡，猶活也。
腎氣有時間濁，在太陰脈口而希，是水氣也。腎固主水，故以此知之。失治一
時，即轉為寒熱。”
. 2. 熱病并陰陽
熱病，所謂并陰者，熱病已得汗，因得泄，是謂并陰，故治。（治一作活）
熱病，所謂并陽者，熱病已得汗，脈尚躁盛，大熱，汗之，雖不汗出，若衄，
是謂并陽，故治。
今天我們來講熱病陰陽交，并少陰厥逆陰陽竭盡生死證。
這一段是從《脈經》卷七中摘出來的，是古醫(yī)經的內容，在倉公傳，西漢初期的
淳于意，倉公是一位名醫(yī)。他在病案里面也提到了陰陽交。
熱病陰陽交是指溫病的危重證。正文開頭第一句，問曰，溫病汗出輒復熱，而脈
躁急不為汗衰，狂言，不能食，病名為何？
對曰，名曰陰陽交，交者，死。溫病其實就是熱病的同義詞。
傷寒論里面有兩種性質的表邪，在前面講外邪的時候，外感病邪分為四類，風寒
暑濕。包括傷寒，中風，中暑和中濕，也就是濕病。
這兩大類可以把四類分開，風寒濕屬于傷寒，是表寒的一類，暑邪是屬于溫病的
一類，從標表位外感開始，是有寒熱兩大類
溫病因為《傷寒論》書改名字，因為傷寒的泛指和誤會，把熱病也叫做傷寒。其
實是不對的。直接導致傷寒論里面的溫病被刪掉，到現在是殘缺的。
這里先講熱病的危重證，表現是出汗，還是在發(fā)熱，出汗這個發(fā)燒不退，體溫不
退。那么汗出體溫不退，表示邪氣很厲害，叫做邪勝正衰。正氣在消耗，你在出
汗，體溫不能降下來。
同時呢，脈躁急，就是脈率，脈搏非常的快。雖然在出汗，脈率不減。
這情況非常危險，有可能是心臟有問題，或者是呼吸系統有問題?？裱允浅霈F了
胡說八道，譫語，是神志的問題，也是很危險的。不能食就比較糟糕了，是胃氣
虛，不能吃東西，這個時候一邊在消耗，一邊不能補充。這種情況就叫做陰陽交。
出現這種情況在古代就是死證?，F代還可以采取一些措施。不如不能吃的時候，
還可以輸液，，補液或者是插管。古代沒有這種技術手段，不能補充，很快就會
死亡。
在《傷寒論》第六條講過發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病。
所謂的太陽病其實是發(fā)于表，是一個表證的表現形式。同時又發(fā)熱不惡寒，不同
于傷于風寒的表位的寒邪，是熱邪在表的情況。同時伴隨口渴。這種情況的溫病，
首先的第一類就是中暍。所謂的中暑。
在倉公傳里面講到一個案例，叫杏的一個小官吏，在冬天的時候騎馬，掉到水里。
被救起來以后，出現了發(fā)熱惡寒的癥狀，很久都沒有好。倉公去診脈，切其脈時
并陰，并就是退的意思，陰就是出汗，汗出，熱病有汗叫做陰。并陰就是脈率和
體溫都降下來，癥狀減退，叫并陰，并陰和并陽都是減退的意思。這里并陰是說，
出了汗，然后癥狀減退，脈率減退，體溫降低，脈是順請而愈，是向好的表現，
雖然他的發(fā)熱還沒有完全好，這個不是死證，是會好的。
所謂的腎氣有時間濁，是指他的脈是一個腎脈。所謂的腎脈，是說脈是沉的，或
者是沉弦。都有水飲，水飲在里位。在太陰脈口而希，在太陰脈口就是指寸口，
寸口脈摸上去，雖然有水飲，但是已經減輕了。這是個水氣的脈。水氣脈，就叫
做腎脈。叫做腎氣。所謂腎氣就是指這水氣病。沒有治療，后來變成了發(fā)熱惡寒
比較嚴重的溫病的情況。結果倉公給他吃了幾副藥就好了。
并陽就是說溫病，熱病沒有出汗但是出血，衄血。出現了衄血，癥狀也減退。這
個叫做并陽。并陰和并陽是指溫病減退的兩種形式。一種是出汗，癥狀緩解。一
種是出血，癥狀緩解。這個不是死證。如果出汗的癥狀不減退，這個叫做陽交。
不出汗，體溫不降，脈率不退，出現不能食，神志異常，這些危重的情況。，有
汗的情況叫做陽交，沒有汗的情況叫做陰交。，所以這個陰陽交，這個陰陽和表
里寒熱虛實完全沒有關系。它指的就是有汗和無汗兩種情況
有汗就叫做陰，無汗就叫做陽。古人這個分類也是非常奇怪，把陰陽到處亂放。
我們看下面熱病已得汗而脈尚躁盛。
這種情況就叫做陰脈之極，如果不出汗，脈尚躁盛，就叫做陽脈之極，兩種情況
都是實證。如果是脈躁盛，出汗減退，或者是出血減退，這兩種情況就叫做并陰，
或者并陽，并陰就是有汗減退，并陽就是無汗而減退，或者是有出血。
后面的陽脈，陰脈，陰交，陽交，并陰，并陽，所有的陰陽，都是指的有汗無汗。
而不是指寒熱的情況，因為都是講的熱病和溫病。
后面講的陽進陰退，陰進陽退，陰陽俱進，陰陽俱退，這個是后人加的。是亂的，
跟前面陰陽交，并陰陽是完全不同的意思。陽進陰退是說，頭獨汗出，陰進陽退
是指下半身腰以下至足汗出，有汗而死的情況，那么在前面應該叫陰交。它不叫
做進退。和陰陽進退沒有關系。后面講的陰陽俱進，汗出已，熱如故，這也是一
個陰交的情況，不是陰陽俱進，那么陰陽俱退，汗出已，寒栗不止，鼻口氣冷，
亦死，這個是傳變寒厥，從熱病溫病，變成了寒證。也就是脫陽而死的情況。這
個情況就不是陰陽俱退，不是熱病的常態(tài)，是傳變?yōu)楹?，寒證的死證。
后面解釋了所謂并陰。并陰就是得汗陰得泄，出汗減退就叫做并陰，并陽是已得
汗脈尚躁盛，大熱汗之，雖不汗出。也就是說，并陽是沒有出汗。若衄是為并陽。
如果不能出汗，但是衄血，也是好轉的現象，如果脈率減退，癥狀減退，體溫下
降，那個情況叫做并陽。所以陰陽交指的是熱病有汗，與無汗的兩種死證。所謂
極就是窮盡而終的意思。交也是完蛋的意思。沒有什么俱進，俱退的機理。所以
呢，陰陽交不是錯雜，交錯的意思。只是一個止邪的意思。就是終止的意思。而
并陰陽的并是退的意思。而且是熱病有汗無汗緩解的兩類情況。所以陰陽交是熱
病有汗無汗兩類死證，并陰陽由阿有汗無汗兩類的生證，是相呼應的。
在這篇里面，陰陽交和并陰陽是死證和非死證。然后后面講到少陰厥逆和陰陽竭
盡，總共是五個部分。后面的少陰和厥逆陰陽竭盡，和陰陽交的陰陽的概念也是
不同的，所以是把不同的內容綜合到一起。來講述兩類死證。一種是熱病的危重
證，另一種是傷寒傳變到少陰厥陰的死證。
熱病的危重死證有三個要點，三個危險的情況。
熱盛汗不出，或者是汗出但是高熱不退，表示邪氣盛正氣虛衰，胃氣虛。
第二個是不能飲食，如果伴隨吐瀉汗出，這種消耗性的癥狀，又不能飲食。那么
不能吃進去，不能補充。很快就會脫水，失水，失電解質。這種情況也是非常的
危險。
最后是神志的問題，煩躁神志昏亂，狂言，胡言亂語，甚至是昏迷休克。
這三種情況對應的汗不出，是一種汗腺障礙，在中暑里面是非常常見的一種情況，
他是中樞性的體溫調節(jié)障礙，和汗腺障礙。電解質失衡或者是脫水，不能飲食的
情況也是非常危險。很容易造成器官的功能衰竭。也在中暑或者是其他的溫病里
面非常常見的，這種情況非得去輸液不可。
狂言失志，影響到意識狀態(tài)，影響到神志，也是疾病深入的階段。古人叫做入臟
腑。影響到臟腑的功能。這三種情況都是非常危險的，臨床上一個在醫(yī)院去急救
了。
從這里我們可以看出，古人對危重證，死證的解釋，就是一個正邪關系，然后一
個飲食補充。就是津液胃氣的關系。然后還有神志的問題。這里面它沒有一個臟
腑五行生克的概念，同樣寒病的死證，少陰病的厥逆階段，也就是厥陰病，陰陽
竭盡的厥陰病。它是包含了寒熱兩類危重證的。陰病是包括了寒證，包括了危重
證的。也無需臟腑理論去解釋。而是正邪關系。胃氣津液，以及是否出現神志的
問題，意識的問題。在這樣死證當中，只涉及不可治。
而對于什么時間死亡，脈法，因為脈法失傳，脈位與病位傳變的時間關系是難以
理清楚的。并且還可以存在相當的例外，比如脈象如何，胃氣如何，死期就可以
不確定。倉公承認時時失之，也不是都準確。比如這個人還能吃，死期就不一定
了，可能活的比較長，也許就不死，現代有輸液的手段。也可以拖很久，所以這
個斷生死，這個情況現在是不可靠了。
熱病陰陽交，專論溫病的重證，與太陽病的關系是什么呢？就是溫病是從表位發(fā)
展而來的。由此可見，太陽病這個概念他是后人取的，因為外邪，外感四邪，風
寒暑濕，四種情況，都是從表位開始的。所以這里面包括了太陽病的傷寒中風，
也包括了少陰病的傷寒中風，不完全是太陽病，就是中暑也和太陽病不同的。雖
然叫做太陽中暍，又成為三陽合病的要素，所以太陽病的命名以后，造成了最后
只剩下六病，而不知道太陽中暍也是單獨的分類。
所以出現了很多的誤會，熱病陰陽交與太陽中暍以及合并中暍的三陽合病，陰陽
交里面又很多情況是跟三陽合病，跟太陽中暍是有關的，因為牽涉到津液虛竭，
牽涉到少陰的程度，牽涉到表熱的存在，汗腺障礙包括體溫中樞調節(jié)障礙。這些
都是中暑特有的一些病機。
