膝關節(jié)是下肢重要的負重關節(jié)，脛骨平臺骨折影響膝關節(jié)的穩(wěn)定性及其功能。骨折類型不同，其合并損傷、潛在的并發(fā)癥、骨折的預后都有很大的不同。近年來脛骨平臺骨折的診治水平有很大的提高，筆者就脛骨平臺骨折的診療進展作一綜述。
解剖學研究進展
脛骨平臺內側髁較大，關節(jié)面凹陷，簡稱為大、低、凹，比外側平臺堅固。脛骨平臺外側髁相對較小，關節(jié)面稍凸，簡稱為小、高、凸；膝關節(jié)解剖軸線有7°外翻角，故外側平臺容易骨折。脛骨結節(jié)在關節(jié)面下約75px處；脛骨近端外側為Gerdy結節(jié)，有髂脛束附著。脛骨關節(jié)面有10°~15°的后傾角，但是內外側略有不同，脛骨外側髁平臺后傾角（10．2±42．5）°（1°~18°），脛骨內側髁平臺后傾角（11．6±3．3）°（3°~20°），故外后髁骨折的發(fā)生率明顯多于后內髁骨折。
屈膝時，外髁向后移位比內髁多（內髁移位5~6mm，外髁移位10~12mm），同時股骨外旋，左右移位前后2點的連線形成20°角；故屈膝時，外后髁劈裂骨塊小，后內髁劈裂骨塊大，外后髁以壓縮為主，內后髁以劈裂為主，很少發(fā)生內髁壓縮。有研究表明脛骨平臺后傾角與前交叉韌帶重建后膝關節(jié)向前穩(wěn)定性呈正相關，增大的后傾角是術后內固定物失敗的高危因素，內側和外側的閾值分別為5.6°和3.8°。
骨折分型進展
目前，臨床上關于脛骨平臺骨折的分型方法比較多，其中Schatzker分型和AO/OTA分型應用最為廣泛。前者綜合考慮骨折的形態(tài)及部位，從內側髁、外側髁這2個解剖部位結合劈裂、塌陷2種骨折病理形態(tài)相結合進行分型，易于記憶；后者以關節(jié)內和干骺端2個部位結合簡單與復雜2個因素進行分型，骨折的形態(tài)描述更為詳細。這2種分型方法均是建立在膝關節(jié)X線片的基礎上，因而對脛骨平臺后側骨折無具體描述。
隨著CT影像學技術水平不斷提高，對于脛骨平臺后側骨折的認識水平也明顯提高。羅從風等提出了基于二維CT成像水平截面的脛骨平臺骨折的三柱分型，將脛骨平臺在腓骨頭頂點水平截面上分為內側柱、外側柱和后側柱，能幫助骨科醫(yī)師更好地理解骨折類型，指導術者選擇恰當的手術入路及內固定方法，是脛骨平臺骨折較有價值的分型方法，但其對于涉及后柱的后側骨折分型無具體詳細描述。
而陳紅衛(wèi)等提出基于CT三維重建的脛骨平臺后側骨折的分型：將骨折分為5個類型：Ⅰ、Ⅱ型為劈裂骨折，其中Ⅰ型為內后髁劈裂，Ⅱ型為外后髁劈裂，Ⅲ型為后外側髁塌陷骨折，Ⅳ型為后外髁劈裂骨折合并塌陷骨折，Ⅴ型為后內髁劈裂骨折合并后外髁塌陷骨折。該分型有助于骨科醫(yī)師有針對性地選擇手術入路和固定方式，提高修復質量和術后康復效果。
治療理念進展
脛骨平臺骨折以良好復位、堅強可靠內固定和能夠安全進行早期功能鍛煉為治療原則。對于骨折塌陷<><5mm者，可選擇非手術治療如石膏托等外固定；對于骨折移位較大的骨折，即塌陷>3mm和或移位>5mm者，則應該選擇切開復位內固定。根據骨折部位及類型結合骨折的受傷機制采用不同的手術固定方式已成為公認的原則，強調壓力側的有力支撐對骨折穩(wěn)定性的重要作用。
目前，膝關節(jié)前內、前外側入路是最常用的手術入路，能解決絕大多數的脛骨平臺骨折的內固定手術，可應用于SchatzkerⅠ～Ⅴ型骨折，操作簡單，顯露充分。但對于脛骨平臺后髁骨折，前內或前外側入路由于解剖學原因顯露較差且剝離范圍廣，內側可能損傷內側副韌帶，外側因腓骨頭或腓總神經的存在使顯露更加困難；且對冠狀位骨折難以固定，同時內固定物置入前內側或前外側也不符合AO固定原則，螺釘很難垂直通過冠狀位骨折線產生足夠的加壓固定作用。Schatzker認為治療脛骨后緣的骨折應在直視下復位從后向前固定，但是有實驗研究表明脛骨平臺后外側骨折經后側入路行由后向前固定組和經前外側入路由前向后固定組在生理負荷下穩(wěn)定性差異無統(tǒng)計學意義。
手術入路進展
對于沒有冠狀位骨折線的脛骨平臺內外髁骨折類型，標準的前內、前外側入路能很好地顯露骨折并進行復位固定，爭議不多。對于后側骨折，目前手術入路的選擇文獻中有不同傾向。Trickey介紹了腘窩部中線S形切口，此切口顯露充分，但需要大范圍解剖腘窩的神經血管束，易造成腘血管及坐骨神經及分支的損傷。Carlson設計了后側入路，用后內、后外2個切口分別顯露脛骨平臺后內、后外側骨折塊。
Tao等采用改良倒L形切口，經腓腸肌內外側頭、腘肌和比目魚之間顯露脛骨平臺后內及后外側，由于需要顯露和牽拉胭血管神經束而存在一定風險。Carlson后外側入路易損傷腓總神經、腓腸神經及脛動脈向脛前動脈的分叉處，造成嚴重后果。盡管外側平臺干骺端有大約45°的傾斜，而骨折劈裂通常<>
禹寶慶等采用切除腓骨小頭（全部或部分）入路，增加了顯露范圍；但是腓骨小頭有眾多韌帶附著如外側副韌帶、股二頭肌肌腱與弓狀韌帶等，對腓骨有支撐作用，如果切除會使腓骨部分失穩(wěn)。
Lobenhoffer等介紹了經腓骨頸截骨入路，切斷脛腓聯合韌帶，將腓骨頭連同半月板、脛骨韌帶一起翻向上方，切開關節(jié)囊于關節(jié)內顯露脛骨平臺后外側，骨折固定后再將腓骨小頭原位回植固定。臨床效果滿意；但采用該入路不僅需解剖移位腓總神經，且需腓骨頸處截骨，創(chuàng)傷較大。同時也有學者認為，完好無損的腓骨小頭并不影響Carlson后外側入路對骨折部位的顯露及對骨折的復位，不必行腓骨小頭截骨。羅從風等采用后內側倒L形入路來治療后外側骨折，取得了滿意的復位和固定，并認為該方法是治療脛骨后側骨折的有效途徑，但由于腓腸肌內側頭的阻擋，對有些患者仍需部分切斷腓腸肌內側頭才能顯露后外側，不利于患者的康復。
俞光榮等在Carlson后外側入路的基礎上進行了重新設計：①將切口設計為縱形切口且內移至腓骨頭內側1～2cm，在大部分情況下避開了腓總神經主干，且平行于腓腸外側皮神經的走形方向，大大減少了這2束神經損傷的風險。②偏內側的手術切口受腓骨頭遮擋影響小，方便顯露位置偏后內側的骨折塊，同時可以顯露后交叉韌帶脛骨止點，對于合并后交叉韌帶止點損傷可以同時顯露并修復。③切口內移后僅需8～10cm長的切口即可充分顯露脛骨平臺后外側髁，減小了手術創(chuàng)傷。
在深層顯露方式上，選擇將比目魚肌沿其腓骨近端起點進行部分切斷，這樣可以獲得更加方便、充分的顯露。對于偏外側的骨折，只需縱行截除腓骨頭的內側突起就可以獲得足夠的顯露，同時截下的骨塊還可以作為自體植骨的材料；而單純的腓骨頭內側突截骨不累及外側副韌帶和弓狀韌帶的止點，不影響術后膝關節(jié)的穩(wěn)定性。因此，該入路和Carlson后外側入路相比有著安全、損傷小、顯露充分的優(yōu)點，更加適用于脛骨平臺單純后外側骨折的治療。但是，此入路遠端顯露范圍有限，取出內固定等再次手術風險較初次手術更大，更容易傷及血管神經。
陳紅衛(wèi)等報道了改良前外側入路，該入路于外側切開關節(jié)囊和板脛韌帶即可顯露整個外側平臺；術中不涉及重要的血管神經，軟組織干擾少，無需切斷腓骨頭，可直視下手術，操作空間充足；平臥位便于同時取用內側切口完成內側髁的固定。但是此入路對于后外側粉碎性骨折及顯露和復位后內側骨塊時操作困難。
內固定物的選擇原則
脛骨平臺后方不規(guī)則的解剖輪廓、干骺端移行區(qū)較大彎曲弧度使鋼板難以精確貼附骨折，之前亦無專門設計的符合該解剖特點的鋼板。因此，T形鋼板、有限接觸加壓接骨板、重建鋼板等均有應用，通過適度預彎后進行支撐固定，均取得滿意的固定效果。
俞光榮等認為單純的拉力螺釘無法承受由于在膝關節(jié)屈曲時產生的巨大的集中應力，主張采用支撐鋼板內固定，以達到更強的力學強度。但張金利等研究認為采用螺釘固定，無論從后向前、還是從前向后固定，均可取得滿意的固定效果，術后未發(fā)生骨折再移位，并認為雙側皮質固定是螺釘固定有效的關鍵。雖然后方鋼板或從后向前的螺釘固定可靠，但二期拆除創(chuàng)傷大，采用從前向后的螺釘固定雖然不及后方鋼板固定牢固，但操作簡單、拆除方便。
對于雙髁骨折及多髁骨折采用單鋼板還是多鋼板固定存在很大的爭議。隨著新型鋼板的研制，現有更加接近解剖形態(tài)的鋼板，特別是鎖定鋼板的出現，鋼板有越放越多的趨勢，在增加穩(wěn)定性的同時也帶來了許多新的問題。有研究表明多鋼板固定皮膚壞死率、切口感染率大大上升。Weaver等認為，就絕大多數脛骨平臺雙髁骨折來說，單純外側鎖定鋼板固定已經足夠。
但內側髁合并冠狀位骨折（冠狀位上的骨折指內側髁主要骨折線與股骨后髁軸線之間夾角在30°~45°者）的患者以單純外側鎖定鋼板固定后骨折復位丟失的發(fā)生率較高，特別是內后側骨折塊較小而無法得到有效固定者。這類患者加用后內側、后外側固定或內側鋼板以支撐后內側和后外側骨折塊成為必要，前提是軟組織條件要好，否則易出現皮膚壞死、切口感染，后果更為嚴重。
合并損傷的治療原則
脛骨平臺骨折合并韌帶、半月板損傷
脛骨平臺骨折合并韌帶損傷的治療原則是先恢復骨性結構。基于脛骨平臺骨折合并韌帶、半月板損傷均為高能量損傷，同期修補對軟組織條件要求更高、且韌帶修復過程中的操作及張力的判斷受到一定的影響，多數學者主張一期修復骨折的正常解剖形態(tài)，待骨折愈合后二期修復韌帶、半月板損傷。
脛骨平臺骨折合并脛骨結節(jié)骨折
目前對于脛骨平臺骨折后髁的骨折認識水平不斷提高，但對于合并脛骨結節(jié)骨折等前側結構的損傷往往認識不足。有研究表明雙髁脛骨平臺骨折合并脛骨結節(jié)骨折會明顯影響膝關節(jié)伸膝功能，術前計劃和術中處理需特別注意保護和修復已損傷的膝關節(jié)軟組織及伸膝裝置；約20%的雙髁脛骨平臺骨折合并脛骨結節(jié)骨折單獨使用螺釘或鋼板螺釘固定脛骨結節(jié)骨折恢復伸膝裝置有利于早期恢復膝關節(jié)伸屈功能。
作者：天津港口醫(yī)院骨科 張國強
來源：中國骨與關節(jié)損傷雜志 2014年10月第29卷第10期
