王兆宇 舟山肺癌
第一部分，肺內(nèi)淋巴結(jié)。
先看一個(gè)大體圖：
王兆宇 舟山肺癌
稍放大：
王兆宇 舟山肺癌
左側(cè)是胸膜，不用仔細(xì)看。這里講的是結(jié)節(jié)的整體形態(tài)。較多的肺內(nèi)周圍區(qū)淋巴結(jié)是貼著胸膜的。扁扁的豆?fàn)睿菭?，一般不是很圓，但邊界清楚。
王兆宇 舟山肺癌
內(nèi)部結(jié)構(gòu)：
王兆宇 舟山肺癌
可見里面都是實(shí)性的淋巴組織，有時(shí)可見淋巴濾泡。內(nèi)部不含空氣，所以是軟組織密度。周圍區(qū)淋巴結(jié)的大小一般為0.4~0.9cm，因此要依靠薄層掃描，否則容易誤以為磨玻璃結(jié)節(jié)。
王兆宇 舟山肺癌
再放大看看淋巴組織：
王兆宇 舟山肺癌
小圓形淋巴細(xì)胞為主，夾雜著一些巨噬細(xì)胞，吞噬了灰塵。下圖左側(cè)有淋巴結(jié)的邊緣竇，這是淋巴液流入的地方。
淋巴結(jié)的邊緣是清晰光滑的。
張捷 中國人民解放軍第94醫(yī)院
王兆宇 舟山肺癌
對(duì)，邊緣竇，有淋巴液通道。
王兆宇 舟山肺癌
王兆宇 舟山肺癌
黃箭所示就是邊緣竇，淋巴液通道里面有許多網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞，呈網(wǎng)狀。
王兆宇 舟山肺癌
第二個(gè)內(nèi)容，SFT（孤立性纖維性腫瘤）。大多數(shù)SFT為良性，邊界清楚。
圖示邊界（左側(cè)有正常肺組織）：
王兆宇 舟山肺癌腫瘤表面呈規(guī)則的弧形。
王兆宇 舟山肺癌下圖示瘤肺邊界，很光滑。
王兆宇 舟山肺癌
瘤體內(nèi)放大圖：
王兆宇 舟山肺癌
細(xì)胞呈溫和的梭形，細(xì)胞核不大，纖維性。腫瘤一般為單發(fā)，孤立性。所以稱之為孤立性纖維性腫瘤。也有少數(shù)發(fā)展為惡性的，屬肉瘤。病灶內(nèi)血管柔和的流過，時(shí)間長了也有一定的管徑，增強(qiáng)時(shí)可以有細(xì)的彎曲血管。腫瘤細(xì)胞有一個(gè)免疫組化特點(diǎn)：CD34陽性，這是比較特異性的。SFT大多數(shù)起自臟層胸膜，這在腫瘤定位時(shí)很重要。張捷 中國人民解放軍第94醫(yī)院
可以解釋蛇形血管征嗎？
楊梅
和影像的蛇紋征是不是相似？
王兆宇 舟山肺癌
是的。纖維組織有時(shí)可以編織狀排列，但總是比較柔和，細(xì)胞質(zhì)及基質(zhì)總是均勻平行狀的，被許多病理醫(yī)生當(dāng)做診斷依據(jù)。
王兆宇 舟山肺癌
王兆宇 舟山肺癌
再感覺一下，細(xì)胞形態(tài)。
張捷 中國人民解放軍第94醫(yī)院
梭形。
王兆宇 舟山肺癌
是的。
王兆宇 舟山肺癌
第三個(gè)內(nèi)容，LELC，既肺原發(fā)淋巴上皮瘤樣癌。首先要說明的是，此癌與EBV有關(guān)，病毒的長期作用對(duì)肺組織也有影響。雖然比鼻咽癌少的多，但在東南亞地區(qū)不少見，有一個(gè)來自臺(tái)灣的報(bào)道有16例。
王兆宇 舟山肺癌
王兆宇 舟山肺癌粗看像鱗癌，復(fù)層排列細(xì)胞，核大，細(xì)胞團(tuán)常呈大巢狀。注意周圍有許多淋巴細(xì)胞浸潤。
王兆宇 舟山肺癌
王兆宇 舟山肺癌
黃箭腫瘤細(xì)胞，綠箭淋巴細(xì)胞。這和鼻咽癌基本一致。腫瘤細(xì)胞核多呈泡狀，有明顯的核仁。
王兆宇 舟山肺癌
王兆宇 舟山肺癌
綠箭所示的泡狀核，里面都能見到核仁，這是LELC的特點(diǎn)。再做一下石蠟切片的原位雜交，EBER（EB病毒編碼小分子RNA）一般陽性，這樣診斷就沒問題了。這個(gè)腫瘤也經(jīng)常有壞死，可形成空洞，類似鱗癌的表現(xiàn)，這例是周圍型，伴空洞。
乙嬰世
王老師，除了病理特點(diǎn)，病人臨床表現(xiàn)會(huì)有特異性嗎？
王兆宇 舟山肺癌
沒有什么其他特異性。
王兆宇 舟山肺癌
王兆宇 舟山肺癌
可見壞死，但不如鱗癌那么明顯。
王兆宇 舟山肺癌
最后一個(gè)內(nèi)容，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌。
王兆宇 舟山肺癌
王兆宇 舟山肺癌
這是一個(gè)肺穿刺標(biāo)本，猛一看以為弄錯(cuò)了，會(huì)不會(huì)把肝穿刺當(dāng)成肺標(biāo)本了。問一下病史，有肝癌手術(shù)史，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)而做肺穿刺。這是個(gè)肝細(xì)胞性肝癌，和肺癌都差得老遠(yuǎn)吧。
王兆宇 舟山肺癌
再看下一例：
王兆宇 舟山肺癌
肺周圍型腫塊，直徑2.3cm。和肺原發(fā)浸潤性腺癌有點(diǎn)像吧，但它有點(diǎn)特點(diǎn)。肺腺癌一般壞死少，而這個(gè)結(jié)節(jié)壞死很多。再看CT沒有明顯的收縮力，像一個(gè)乒乓球浮著。詢問病史有結(jié)腸癌手術(shù)史，診斷結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移。另外還有大腸腺癌的微絨毛。王兆宇 舟山肺癌
王兆宇 舟山肺癌
這里不容易看，腫瘤腺體腔緣有一層整齊的細(xì)絨毛。是個(gè)大腸腺癌轉(zhuǎn)移。王兆宇 舟山肺癌
最后一例：
王兆宇 舟山肺癌
肺腫塊內(nèi)有許多粘液，腺上皮結(jié)構(gòu)不整齊。
王兆宇 舟山肺癌
王兆宇 舟山肺癌
和肺原發(fā)粘液腺癌稍有差別，但難以確定。詢問病史，七年前有直腸癌手術(shù)史。是個(gè)直腸腺癌轉(zhuǎn)移。
王兆宇 舟山肺癌這三幅是肺原發(fā)粘液型腺癌，比較一下，感覺干凈一點(diǎn)。
王兆宇 舟山肺癌
肺轉(zhuǎn)移性癌通常與原發(fā)部位的癌形態(tài)接近，而與相近類型肺原發(fā)性癌有所區(qū)別，有時(shí)形態(tài)上難以鑒別，可以查一下病史，或者詢問相關(guān)病史。CT上也會(huì)有所區(qū)別，多數(shù)轉(zhuǎn)移癌沒有明顯的收縮力，不同轉(zhuǎn)移癌也有各自的特點(diǎn)。病理上，做免疫組化有用，因?yàn)椴煌鞴賮碓茨[瘤通常會(huì)有相應(yīng)的不同免疫表型。另外，越是術(shù)后轉(zhuǎn)移得遲，越有可能是單發(fā)，代表腫瘤惡性度低。例如，有一例卵巢顆粒細(xì)胞瘤，十來年會(huì)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移到肺只有一個(gè)類圓形病灶，達(dá)到5cm以上，切下來也只是低度惡性。王兆宇 舟山肺癌
王兆宇 舟山肺癌
紅箭標(biāo)的地方一般都會(huì)有微絨毛，只是這里看不清。顯微鏡下能感覺到。提問時(shí)間
岳賢文 山東濰坊市第二人民醫(yī)院
王老師，LELC,細(xì)胞呈泡狀還是細(xì)胞核呈泡狀？
王兆宇 舟山肺癌
細(xì)胞核呈泡狀。
岳賢文 山東濰坊市第二人民醫(yī)院LELC這個(gè)病估計(jì)在北方比較少。南方多見，EB感染有關(guān)。鼻咽癌也是。王老師，此幅圖中管狀結(jié)構(gòu)是毛細(xì)淋巴管嗎？
王兆宇 舟山肺癌
管狀的是血管，下圖中用綠箭標(biāo)明，紅色圓圈是淋巴竇。
岳賢文 山東濰坊市第二人民醫(yī)院
哦，Why?
王兆宇 舟山肺癌
淋巴結(jié)里面，淋巴通道是淋巴竇，是大的間隙，水利灌溉網(wǎng)狀。
岳賢文 山東濰坊市第二人民醫(yī)院
哦，這樣?。?br>岳賢文 山東濰坊市第二人民醫(yī)院
淋巴竇有壁嗎。
王兆宇 舟山肺癌
有不太完整的壁。
王兆宇 舟山肺癌
網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)形成復(fù)雜的篩狀空隙，如同進(jìn)入迷宮一樣。
王兆宇 舟山肺癌
這樣有利于免疫反應(yīng)。
岳賢文 山東濰坊市第二人民醫(yī)院
流速慢，慢慢消滅。
王兆宇 舟山肺癌
是的。
岳賢文 山東濰坊市第二人民醫(yī)院
淋巴濾泡又是怎么回事？
王兆宇 舟山肺癌
是B細(xì)胞反應(yīng)增殖區(qū)。
王兆宇 舟山肺癌
T淋巴細(xì)胞基本上在濾泡外。
岳賢文 山東濰坊市第二人民醫(yī)院
這樣，細(xì)胞免疫及體液免疫分工合作。
岳賢文 山東濰坊市第二人民醫(yī)院
還有，王老師，我看到肺內(nèi)淋巴結(jié)周圍有一圈膨脹不全肺組織，但是還到不了塌陷，是淋巴結(jié)膨脹性生長，壓迫的嗎？還是炎性反應(yīng)造成的，水腫區(qū)。
王兆宇 舟山肺癌
沒太關(guān)注過，可能局部有小葉間隔阻擋。
王兆宇 舟山肺癌
王兆宇 舟山肺癌
這里應(yīng)該有小葉間隔阻擋。
岳賢文 山東濰坊市第二人民醫(yī)院
0.4~0.9cm在次級(jí)肺小葉范圍內(nèi)。
岳賢文 山東濰坊市第二人民醫(yī)院
小葉間隔阻擋可以解釋。
王兆宇 舟山肺癌
一邊可能是，另一半不是。
王兆宇 舟山肺癌
王兆宇 舟山肺癌
形態(tài)接近典型的小葉間隔。
岳賢文 山東濰坊市第二人民醫(yī)院
是的。
王兆宇 舟山肺癌
淋巴結(jié)的長軸大多與胸膜平行。
岳賢文 山東濰坊市第二人民醫(yī)院
SFT內(nèi)免疫組化，CD34+，是否說明說明是血管來源。
王兆宇 舟山肺癌
不是，沒關(guān)系的，CD34+不止是血管，有些白血病也有CD34+。
王兆宇 舟山肺癌
在胃腸間質(zhì)瘤GIST，70%的病例腫瘤細(xì)胞CD34+。在肺里，SFT也算是CD34+的特例，還有一個(gè)CD34+的是上皮樣血管內(nèi)皮瘤。正常組織里除了血管內(nèi)皮，基本都陰性。整理者 邢志珩
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