【臨床資料】
患者女性，53歲，因發(fā)作性心悸2年，加重3天于2015年9月17日入院。2013年勞累后出現(xiàn)心悸，休息1-2小時(shí)后自行緩解，伴四肢乏力，無(wú)出汗、頭暈、黑朦，不伴胸痛、氣短、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咳血，無(wú)反酸、燒心、腹瀉、黑便，未予以重視。此后心悸間斷發(fā)作，性質(zhì)同前，多于勞累后發(fā)作，均未就診。
2015年09月 15日下午步行約2公里后再次出現(xiàn)心悸、四肢乏力，臥床休息1小時(shí)后自行緩解，09月16日上午活動(dòng)后上述癥狀再發(fā)，遂就診于我院急診，行心電圖檢查：竇性心律，心率78次/分，電軸不偏，左室高電壓，V1-V6 T波倒置，考慮冠心病，給予阿司匹林（100mg/日）、速效救心丸（必要時(shí)）抗凝擴(kuò)冠治療后，癥狀稍緩解。為求進(jìn)一步診治，于2015年09月17日入住我科。自發(fā)病以來(lái)，精神可，食欲、睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。
發(fā)現(xiàn)血壓升高10余年，血壓最高達(dá)177/117mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片20mg/日、尼群地平10mg/日，血壓波動(dòng)于150-170/90-110nnHg。既往無(wú)特殊疾病史，家族中無(wú)類(lèi)似病史。
體格檢查： 體溫：36.6℃ 脈搏：65次/分 呼吸：20次/分 血壓：172/110mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神清，查體合作，全身皮膚黏膜未見(jiàn)黃染、出血，無(wú)紅腫，無(wú)破潰流膿。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸軟無(wú)抵抗，無(wú)頸靜脈充盈，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，心率65次/分，律齊，主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期雜音。腹軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢無(wú)水腫。
實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)：尿微量白蛋白測(cè)定19.48μg/mL，生化全項(xiàng)：甘油三酯1.93 mmol/L,低密度脂蛋白3.39 mmol/L，糖 7.99mmol/L，術(shù)前免疫：乙肝表面抗體陽(yáng)性(+) 444.1 IU/L，乙肝e抗體陽(yáng)性(+) 0.104 COI，核心抗體陽(yáng)性(+) 0.008 COI，尿常規(guī)：白細(xì)胞陽(yáng)性(+) ，鏡檢白細(xì)胞20個(gè)/μl。胸片回報(bào)：心膈肺未示異常。
復(fù)查尿常規(guī)：白細(xì)胞 ++ ,鏡檢白細(xì)胞 79 個(gè)/μl；乙型肝炎病毒DNA <1.0*10^2 iu/ml；空腹血糖="" 5.23="">腹部彩超示：肝、膽、胰、脾、雙腎未見(jiàn)明顯異常。心臟彩超示：左房增大、左室壁增厚 升主動(dòng)脈增寬 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（輕度） 左室松弛性減低 左室收縮功能正常 EF：66%。動(dòng)態(tài)血壓示：全天平均收縮壓、舒張壓均增高，白天平均收縮壓、舒張壓均增高，夜間平均收縮壓、舒張壓均增高；全天收縮壓最高為156mmHg，舒張壓最高為111mmHg；白天收縮壓負(fù)荷輕度增高、舒張壓負(fù)荷重度增高，夜間舒張壓負(fù)荷重度增高。冠脈CT示：左冠前降支肌橋形成，雙側(cè)冠狀動(dòng)脈（包括前降支、旋支和右冠狀動(dòng)脈，后降支明顯）囊狀擴(kuò)張，CT考慮川崎式病改變。
入院診斷：心悸待診 冠心?。?高血壓病3級(jí)（極高危）。
入院后用硝苯地平緩釋片、美托洛爾片聯(lián)合替米沙坦三聯(lián)降壓治療，使用替米沙坦降尿蛋白，保護(hù)腎臟，定期復(fù)查。加用美托洛爾片控制心率，可加用阿司匹林抗血小板聚集，預(yù)防血栓。規(guī)律服用尼福達(dá)。住院8天出院。
出院注意事項(xiàng)：
⑴.囑患者院外低鹽低脂飲食，注意休息，避免勞累，密切監(jiān)測(cè)血壓、心率；
⑵.院外規(guī)律服藥：
阿司匹林
100mg
口服
1次/日
瑞舒伐他汀
10mg
口服
睡前服用
美托洛爾片
6.25mg
口服
2次/日
替米沙坦片
80mg
口服
1次/日
硝苯地平緩釋片
20mg
口服
2次/日（晨6時(shí)、下午4時(shí)服用）
L-谷氨酰胺顆粒
1袋
口服
3次/日
奧美拉唑膠囊
20mg
口服
2次/日
⑶.2周后門(mén)診復(fù)查尿常規(guī)、腎功、離子；
⑷.院外行胃鏡檢查，消化道不適消化科門(mén)診隨診；及時(shí)到泌尿科就診。
⑸.心內(nèi)科門(mén)診隨診。
【討論】
川崎病又稱(chēng)皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，首先由日本川崎富于1967年報(bào)道，描述為一種全身非特異性中小血管炎，主要見(jiàn)于嬰幼兒和兒童，病因尚不明確，一般認(rèn)為與感染后免疫有關(guān)。有數(shù)據(jù)顯示高達(dá) 25% 未予治療的川崎?。↘D）患者將發(fā)展為冠狀動(dòng)脈瘤；而予丙種球蛋白靜脈注射治療的川崎病患者中仍有 5％將發(fā)展為冠狀動(dòng)脈瘤。持續(xù)性冠狀動(dòng)脈瘤可能一直處于靜息狀態(tài)，直到年齡增大、機(jī)體免疫力低下及過(guò)度勞累后才會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。正常冠狀動(dòng)脈CTA顯示：左右冠狀動(dòng)脈主干及分支管壁光滑，走行自然，而此患者左右冠狀動(dòng)脈及其分支走行迂曲，雙側(cè)冠狀動(dòng)脈可見(jiàn)囊狀擴(kuò)張和狹窄相間，管腔寬窄不一（如圖）。
圖1
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圖3
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圖10
（圖1示：CTA平掃；圖2容積再現(xiàn)（VR）示：左右可見(jiàn)囊狀擴(kuò)張和狹窄相間，管腔寬窄不一；圖3、4示血管分析左回旋動(dòng)脈；圖5、6示血管分析第一對(duì)角支；圖7、8示血管分析左前降支；圖9、10示血管分析右冠狀動(dòng)脈）
53歲患者冠狀動(dòng)脈病變是否是川崎病后遺癥，帶給我們的思考是，二者之間的發(fā)生是獨(dú)立事件還是有關(guān)聯(lián)，這尚不明確，還需要我們?cè)陂L(zhǎng)期的隨訪過(guò)程和大量的臨床經(jīng)驗(yàn)及實(shí)驗(yàn)研究中加以論證。
