甲磺酸倍他司汀是治療各類眩暈的經(jīng)典藥物， 2023-6中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)眩暈專業(yè)委員會(huì)發(fā)布《甲磺酸倍他司汀治療眩暈癥的專家共識(shí)》，總結(jié)其在眩暈癥診治領(lǐng)域的應(yīng)用。本文簡(jiǎn)要介紹其內(nèi)容，以饗讀者。
1、理論基礎(chǔ)
1.1 組胺是一類廣泛分布于體內(nèi)、具有多種生理活性的神經(jīng)遞質(zhì)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，下丘腦的結(jié)節(jié)乳頭體核（tuberomammillary nucleus，TMN）有廣泛的投射和聯(lián)系系統(tǒng)（見(jiàn)下圖），該系統(tǒng)有大量組胺能神經(jīng)元胞體集中分布，可調(diào)節(jié)多種腦功能，如睡眠 - 覺(jué)醒、學(xué)習(xí)與記憶、神經(jīng)內(nèi)分泌、飲水?dāng)z食、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)。
目前已發(fā)現(xiàn)的組胺受體有 H1、H2、H3、H4 亞型，倍他司汀是組胺 H1 受體弱激動(dòng)劑、H3 受體強(qiáng)拮抗劑，具有擴(kuò)張血管作用，有促進(jìn)腦干、內(nèi)耳血液循環(huán)，緩解血管痙攣并減輕膜迷路積水的作用。另外，還可抗血小板聚集、預(yù)防血栓形成。
1.2組胺受體與前庭功能的關(guān)系
組胺受體影響前庭功能的可能機(jī)制有：（1）中樞覺(jué)醒水平；（2）中樞組胺的合成與釋放；（3）前庭神經(jīng)核興奮性；（4）前庭神經(jīng)興奮性；（5）耳蝸微循環(huán)。
2、倍他司汀的藥理機(jī)制
倍他司汀可通過(guò)多種途徑促進(jìn)前庭代償，見(jiàn)下圖
3、甲磺酸倍他司汀劑量、療程 - 效應(yīng)
甲磺酸倍他司汀臨床應(yīng)用有很好的安全性、有效性，每日常規(guī)劑量為 18~36 mg，具體的用藥劑量及療程可依據(jù)不同類型的前庭疾病、治療目的以及患者的耐受情況制訂方案，最大可達(dá) 108 mg。若患者受益情況較好，可適當(dāng)延長(zhǎng)用藥至 6 個(gè)月或 1 年，預(yù)防眩暈發(fā)作。因此增加劑量、足療程用藥可能獲得更好的臨床獲益。
4.1倍他司汀在良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）中的應(yīng)用
推薦意見(jiàn)：（1）改善復(fù)位后有慢性頭暈或者殘留前庭癥狀的 BPPV 患者；（2）BPPV 反復(fù)發(fā)作的殘留前庭癥狀的 BPPV 患者；（2）BPPV 反復(fù)發(fā)作的預(yù)防性治療。（A 級(jí)推薦）
按照我國(guó)最新 BPPV 指南，BPPV 主要治療方法是手法復(fù)位，藥物治療主要是考慮 BPPV 可能合并其他眩暈疾病導(dǎo)致的內(nèi)耳損害，這也跟 BPPV 復(fù)發(fā)有關(guān)，本專家共識(shí)明確指出倍他司汀可用于復(fù)位后有殘存癥狀的患者。
BPPV 成功復(fù)位后的殘留癥狀主要為頭暈、不穩(wěn)及頸部不適，且殘留癥狀的發(fā)生率與患者復(fù)位次數(shù)有關(guān)。多年來(lái)，國(guó)內(nèi)外均有文獻(xiàn)報(bào)道倍他司汀有縮短復(fù)位后BPPV 患者殘余頭暈的持續(xù)時(shí)間、減輕殘余頭暈嚴(yán)重程度的作用，可單獨(dú)使用或聯(lián)合其他治療方法。
4.2 倍他司汀在梅尼埃病中的應(yīng)用
推薦意見(jiàn)：用于預(yù)防梅尼埃病發(fā)作。常規(guī)劑量為18~36 mg/d 18~36 mg/d，最大可達(dá) 108 mg/d ，最大可達(dá) 108 mg/d。（A 級(jí)推薦）。
按照我國(guó)最新梅尼埃病指南，眩暈間歇期的治療目的主要是控制或預(yù)防眩暈發(fā)作，除患者教育與生活治療外，藥物治療首推倍他司汀。
還需要特別指出的是，倍他司汀對(duì)梅尼埃病的預(yù)防作用呈劑量—時(shí)長(zhǎng)依賴效應(yīng)，即強(qiáng)調(diào)大劑量、足療程的藥物治療（即至少 2 片 / 次、3 次 /d，維持 12個(gè)月），同時(shí)高劑量組發(fā)作次數(shù)最少。
足療程（每 3 個(gè)月評(píng)估、3~9 個(gè)月）使用倍他司汀的推薦等級(jí)為 A 級(jí)，但大劑量使用因還存在一些矛盾的證據(jù)，在梅尼埃病的治療中推薦等級(jí)僅為 B 級(jí)。
4.3 倍他司汀在前庭性偏頭痛中的應(yīng)用
推薦意見(jiàn)：鑒于對(duì)前庭性偏頭痛認(rèn)識(shí)的局限性，倍他司汀主要用于：（1）發(fā)作期癥狀控制；（2）促進(jìn)前庭代償。（B 級(jí)推薦）
前庭性偏頭痛是臨床上常見(jiàn)的發(fā)作性前庭綜合征之一，倍他司汀治療前庭性偏頭痛可行性仍存在爭(zhēng)議。一方面，組胺系統(tǒng)在偏頭痛發(fā)病機(jī)制中起到至關(guān)重要的作用，數(shù)個(gè)小樣本藥物臨床試驗(yàn)已證實(shí)低劑量抗組胺藥物可預(yù)防偏頭痛發(fā)展，其對(duì)偏頭痛治療潛在療效評(píng)估尚需要相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)支持；另一方面，前庭性偏頭痛發(fā)作期存在外周性前庭系統(tǒng)損害的證據(jù)，且功能影像學(xué)證實(shí)前庭性偏頭痛發(fā)作間期存在類似于外周前庭損害后的中樞代償過(guò)程，倍他司汀具有調(diào)控外周前庭傳入和促進(jìn)前庭中樞代償作用。
4.4 倍他司汀在前庭神經(jīng)炎（急性單側(cè)前庭病）中的應(yīng)用
推薦意見(jiàn)：改善眩暈癥狀及日常生活活動(dòng)能力。（A 級(jí)推薦）
前庭神經(jīng)炎或急性單側(cè)前庭病是常見(jiàn)的急性前庭綜合征。前庭神經(jīng)炎治療包括急性期使用前庭抑制劑對(duì)癥處理、糖皮質(zhì)激素抗炎以及前庭康復(fù)治療（vestibular rehabilitation therapy，VRT）。
倍他司汀聯(lián)合 VRT有助于促進(jìn)外周性前庭損害后中樞前庭代償。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示前庭神經(jīng)炎患者使用甲磺酸倍他司?。?2 mg/ 次，3 次 /d，療程 4 周）可使眩暈癥狀較基線減輕 70%，改善日常生活活動(dòng)能力評(píng)分（activities of daily living，ADL），且促進(jìn)神經(jīng) - 耳科體征的恢復(fù)。
4.5 倍他司汀在血管源性眩暈 / 頭暈中的應(yīng)用
推薦意見(jiàn)：（1）改善腦血流量；（2）前庭康復(fù)。（B 級(jí)推薦）
倍他司汀為 H1 受體弱激動(dòng)劑，可通過(guò) H1 受體的激動(dòng)作用促覺(jué)醒，同時(shí)對(duì)腦血管有舒張作用，以增加腦血流。倍他司汀也是 H3 受體強(qiáng)拮抗劑，可通過(guò)對(duì) H3 自身受體的拮抗作用增加組胺的合成與釋放。多項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，甲磺酸倍他司汀可增加腦血流量，改善血管源性眩暈 / 頭暈患者的眩暈癥狀，12 mg/ 次、3 次 /d 的方案療效更優(yōu)。
倍他司汀在各眩暈疾病的推薦應(yīng)用見(jiàn)下表
5.甲磺酸倍他司汀在特殊人群中的應(yīng)用
老年患者，尤其是慢性肝腎功能損害患者，需酌情減量服用。甲磺酸倍他司汀在孕婦、哺乳期婦女及兒童中的應(yīng)用，目前缺乏相關(guān)的可靠的參考文獻(xiàn)。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，兒童用藥為 C 級(jí)推薦，證據(jù)等級(jí)Ⅴ級(jí)。孕婦及哺乳期婦女出于安全性考慮，不建議應(yīng)用。
6 安全性與不良反應(yīng)
推薦意見(jiàn)：無(wú)論常規(guī)劑量還是高劑量（108mg/ 次）的甲磺酸倍他司汀治療眩暈癥，安全性與耐受良好，不良反應(yīng)發(fā)生率低。（A 級(jí)推薦）
倍他司汀作為梅尼埃病與其他病因所致眩暈對(duì)癥治療的主要藥物，具有良好的安全性與耐受，不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率低，部分報(bào)道顯示倍他司汀與安慰劑治療不良反應(yīng)發(fā)生率相似。在一項(xiàng)總病例為 2 254 例的研究中，26 例（1.15%）發(fā)生不良反應(yīng)，其中偶有（0.1%~5.0%）惡心、嘔吐胃腸道不良反應(yīng)，偶有（0.1%~5.0%）皮疹過(guò)敏反應(yīng)。
特殊人群中，妊娠期暴露于倍他司汀的婦女有先天性畸形的風(fēng)險(xiǎn)。
一項(xiàng)雙盲前瞻性隨機(jī)交叉研究比較發(fā)現(xiàn)，測(cè)試前服用倍他司汀 72 mg/ 次、3 次 /d 的精神運(yùn)動(dòng)效應(yīng)與安慰劑類似，提示倍他司汀對(duì)從事駕駛等特殊人群的安全性與耐受良好。
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